FORMAT LAPORAN PENDAHULUAN

KEPERAWATAN MATERNITAS
_________________________________________________

_________________________POST PARTUM NORMAL________________________

Disusun Oleh :

NAMA : Dinda Nurmilati Kasanah

NIM : P17210182036

KEMENTERIAN KESEHATAN RI
POLITEKNIK KESEHATAN MALANG
JURUSAN KEPERAWATAN
 FORMAT LAPORAN PENDAHULUAN

I. DEFINISI
Masa nifas ( puerperium ) adalah masa pulih kembali, mulai dari persalinan selesai
sampai alat
 – alat kandungan kembali seperti pra-hamil. Lama masa nifas ini yaitu 6 – 8 minggu.
(Rustam Mochtar,1998 ) Masa nifas adalah periode sekitar 6 minggu sesudah melahirkan
 anak, ketika alat

 – alat reproduksi tengah kembali kepada kondisi normal. ( Barbara F. weller 2005 )Post
partum adalah proses lahirnya bayi dengan tenaga ibu sendiri, tanpa bantuan alat – alat
serta tidak melukai ibu dan bayi yang umumnya berlangsung kurang dari 24 jam.
(AbdulBari Saifuddin,2002 )Masa post partum terbagi 3 tahap, yaitu :
1. Immediet post partum periode ( 24 jam pertama setelah melahirkan )
2. Early post partum periode ( hari kedua sampai ketujuh setelah melahirkan )
 3. Late post partum ( minggu kedua/ketiga sampai keenam setelah melahirkan )

II. PATOFISIOLOGI
 Etiologi
 Gejala/ tanda
 Masalah Keperawatan

 ETIOLOGI
Dalam masa nifas, alat genetalia maupun eksterna akan
berangsur-angsur pulih kembali seperti keadaan sebelum hamil.
Perubahan- perubahan alat genital ini dalam keseluruhannya disebut involusi
(winknjosastro,2006:237). Setelah bayi lahir, uterus yang selama persalinan
mengalami kontraksi danretraksi akan menjadi keras, sehingga dapat menutup
pembuluh darah besar yang bermuara pada bekas implantasi plasenta. Otot
rahim terdiri dari tigalapis otot membentuk anyaman sehingga pembuluh
darah dapat
tertutups e m p u r n a ,   d e n g a n   d e m i k i a n   t e r h i n d a r i   d a r i   p e r d a r a h a
n   p o s t   p a r t u m (Manuaba, 1998 : 190).
Pathway
  Gejala dan Tanda
Tanda tanda vital suhu pada hari pertama ( 24 jam pertama ) setelah melahirkan meningkat menjadi
380C sebagai akibat pemakaian tenaga saat melahirkan dehidrasi maupun karena
terjadinya perubahan hormonal, bila diatas 380C dan selama dua hari dalam sepuluh dari pertama p
ost partum perlu dipikirkan adanya infeksi saluran kemih, endometriosis dan sebagainya.
Pembengkakan buah dada pada hari ke 2 atau 3 setelah melahirkan dapatmenyebabkan kenaikan
suhu atau tidak.
 System kardiovaskuler Tekanan darahTekanan darah sedikit berubah atau tetap. Hipotensi
ortostatik, yang diindikasikanoleh rasa pusing dan seakan ingin pingsan segera berdiri, dapat timbul
dalam 48 jam pertama. b. Denyut nadi Nadi umumnya 60-80 denyut permenit dan segera setelah
partus dapat terjaditakikardi. Bila terdapat takikardi dan badan tidak panas mungkin ada
perdarahan berlebihan atau ada penyakit jantung. Pada masa nifas umumnya denyut nadi lebihlabil
dibanding suhu. Pada minggu ke 8 sampai ke 10 setelah melahirkan, denyut nadikembali ke
frekuensi sebelum hamil.
 System endokrin
Pengeluaran plasenta menyebabkan penurunan signifikan hormone hormone yangdiproduksi oleh
organ tersebut. Kadar estrogen dan progesterone menurun secaramencolok setelah plasenta keluar,
kadar terendahnya tercapai kira kira satu
minggu pascapartum. Pada wanita yang tidak menyusui kadar estrogen mulai meningkat padamingg
u kedua setelah melahirkan dan lebih tinggi dari pada wanita yang menyusui pada pascapartum hari
 ke 17 ( bowes ,1991 )Kadar prolaktin meningkat secara progresif sepanjang masa hamil. Pada
wanitamenyusui, kadar prolaktin tetap meningkat sampai minggu keenam setelah melahirkan
(Bowes, 1991 ). Kadar prolaktin serum dipengaruhi oleh kekerapan menyusui, lama setiapkali
menyusui, dan banyak makanan tambahan yang diberikan.
 System perkemihan
Perubahan hormonal pada masa hamil ( kadar steroid yang tinggi ) turut menyebabkan peningkatan
fungsi ginjal, sedangkan penurunan kadar steroid setelah wanita melahirkansebagian menjelaskan
sebab penurunan fungsi ginjal selama masa pascapartum. Fungsiginjal kembali normal dalam waktu
satu bulan setelah wanita melahirkan. Diperlukankira kira 2 sampai 8 minggu supaya hipotonia pada
kehamilan dan dilatasi ureter ( Cunningham, dkk; 1993 ) pada sebagian kecil wanita, dilatasi traktus
urinarius bisa menetap selama tiga bulan.
 System gastrointestinal
Ibu biasanya lapar setelah melahirkan, sehingga ia boleh mengkonsumsi makan makanan ringan.
penurunan tonus dan mortilitas otot traktus cerna menetap selama waktuyang singkat setelah bayi
lahir.
 Masalah Keperawatan

III. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan Diagnostik Hasil
1. Jumlah darah 1. Hemoglobin
lengkap hematocrit Hb/Ht
2. Urinalisis kadar 2. Normal
urine darah 3. ..............................
3. ..............................

IV. PENATALAKSANAAN
Penatalaksanan Medis
1. Tes diagnostic 
a. umlah darah lengkap, hemoglobin/hematokrit ( Hb/Ht )
b. Urinalisis; kadar urin, darah.
2. Therapy 
a. Memberikan tablet zat besi untuk mengatasi anemia
b. Memberikan antibiotik bila ada indikasi

V. ASUHAN KEPERAWATAN
a. Pengkajian Fokus (sesuai kasus)
 Pengkajian 
a. Aktivitas/istirahat
Insomnia mungkin teramati.
b. Sirkulasi
Episode diaforetik lebih sering terjadi pada malam hari.
c. Integritas ego 
Peka rangsang, takut/menangis ( “postpartum blues” sering terlihat kira-kira 3 hari
setelah melahirkan.
d. Eliminasi
Diuresis diantara hari kedua dan kelima 
e. Makanan/cairan 
kehilangan nafsu makan mungkin dikeluhkan kira-kira hari ketiga 
f. Nyeri/ketidaknyamanan
nyeri tekan payudara/pembesaran dapat terjadi diantara hari 3 sampai ke-5
pascapartum.
g. Seksualitas 
Uterus 1 cm diatas umbilicus pada 12 jam setelah kelahiran menurun kira-kira 1 lebar
jari setiap harinya. Lokhea rubra berlanjut sampai hari ke2 – 3 , berlanjut menjadi
lokhea serosa dengan aliran tergantung pada posisi (mis, rekumben versus ambulasi
berdiri) dan aktivitas ( mis, menyusui ). Payudara : produksi kolostrum 48 jam
pertama, berlanjut pada susu matur, biasanya pada hari ke 3; mungkin lebih didini,
tergantung kapan menyusui dimulai.

b. Diagnosa yang mungkin muncul

Diagnosa keperawatan
Diagnosa keperawatan adalah suatu pernyataan yang menjelaskan respon manusia ( status
kesehatan atau resiko perubahan pola ) dari individu atau kelompok dimana perawat
secara akuntabilitas dapat mengidentifikasi dan memberikan intervensi secara pasti untuk
menjaga status kesehatan menurunkan, membatasi, mencegah dan merubah ( carpenito,
2000 )
Diagnose keperawatan yang muncul pada klien postpartum menurut Marilyn doengoes,
2001 yaitu :
a. Nyeri (akut)/ketidaknyamanan berhubungan dengan trauma mekanis,
edema/pembesaran jaringan atau distensi, efek-efek hormonal.
b. Menyusui berhubungan dengan tingkat pengetahuan, pengalaman sebelumnya, usia
gestasi bayi, tingkat dukungan, struktur karakteristik fisik payudara ibu.
c. Resiko tinggi terhadap cidera berhubungan dengan biokimia, fungsi regulator ( misal
hipotensi ortostatik, terjadinya HKK atau eklamsia ); efek anestesia;
tromboembolisme; profil darah abnormal ( anemia, sensivitas rubella, inkompabilitas
Rh ).
 d. Resiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan trauma jaringan dan/atau
kerusakan kulit, penurunan Hb prosedur invasive dan /atau peningkatan peningkatan
lingkungan, rupture ketuban lama, mal nutrisi
e. Perencanaan Asuhan Keperawatan
Perencanaan merupakan tahap ketiga dari proses keperawatan yang meliputi
pengembangan strategi desain untuk mencegah, mengurangi atau mengoreksi
masalah-masalah yang diidentifikasi pada diagnose keperawatan.

a. Nyeri (akut)/ ketidaknyamanan berhubungan dengan trauma mekanis,

edema/pembesaran jaringan atau distensi, efek-efek hormonal.
Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan rasa  nyeri teratasi
kriteria hasil : mengidentifikasi dan mengunakan intervensi  untuk mengatasi
ketidaknyamanan dengan tepat, mengungkapkan berkurangnya
ketidaknyamanan.

c. Rencana Keperawatan
Intervensi :

Mandiri :
1) Tentukan adanya lokasi, dan sifat ketidaknyamanan. Tinjau ulang persalinan dan
catatan kelahiran.
2) Inspeksi perbaikan perineum dan episiotomy. Perhatikan edema, ekimosis, nyeri
tekan local, eksudat purulen, atau kehilangan perlekatan jaringan.
3) Berikan kompres es pada perineum, khusus nya selama 24 jam pertama setelah
kelahiran.
4) Berikan kompres panas lembab ( misal rendam duduk/bak mandi ) diantara 100o
dan 105o F ( 38o sampai 43,2o C ) selam 20 menit, 3-4 kali sehari, setelah 24 jam
1.
5) Anjurkan duduk dengan otot gluteal terkontraksi diatas perbaikan episiotomy.
6) Infeksi hemoroid pada perineum. Anjurkan penggunaan kompres es selama 20
menit setiap 4 jam, penggunaan kompres witch hazel, dan menaikan pelvis pada
bantal
7) Kaji nyeri tekan uterus; tentukan adanya dan frekuensi/intensitas afterpain.
8) Anjurkan klien berbaring tengkurap dengan bantal dibawah abdomen, dan
melakukan tehnik visualisasi atau aktivitas pengalihan.
9) Inspeksi payudara dan jaringan putting; jika adanya pembesaran dan/atau pitung
pecah – pecah.
10) Ajurkan untuk mengunakan bra penyokong
11) Berikan informasi mengenai peningkatan frekuensi temuan, memberikan kompres
panas sebelum member makan, mengubah posisi bayi dengan tepat, dan
mengeluarkan susu secara berurutan , bila hanya satu putting yang sakit atau luka.
 12) Berikan kompres es pada area aksila payudara bila klien tidak merencanakan
menyusui.
13) Kaji klien terhadap kepenuhan kandung kemih.
14) Evaluasi terhadap sakit kepala, khususnya setelah anesthesia subaraknoid. Hindari
member obat klien sebelum sifat dan penyebab dari sakit kepala ditentukan.

Kolaborasi : 
15) Berikan bromokriptin mesilat ( parlodel ) dua kali sehari dengan makan selama 2
– 3 minggu. Kaji hipotensi pada klien; tetap dengan klien selama ambulasi
pertama
16) Berikan analgesic 30 – 60 menit sebelum menyusui. Untuk klien yang tidak
menyusui, berikan analgesic setiap 3 – 4 jam selama pembesaran payudara dan
afterpain.
17) Berikan sprei anestetik, salep topical, dan kompres witc hazel untuk perineum bila
dibutuhkan.
18) Bantu sesuai dengan injeksi salin atau pemberian “ blood patch “ pada sisi pungsi
dural. Pertahankan klien pada posisi horizontal setelah prosedur.

b. Menyusui berhubungan dengan tingkat pengetahuan, pengalaman sebelumnya, usia

gestasi bayi, tingkat dukungan, struktur karakteristik fisik payudara ibu.
Tujuan : setelah dilakukan demostrasi tentang perawatan  payudara
diharapkan tingkat pengetahuan ibu bertambah.
Kriteria hasil : mengungkapkan pemahaman tentang proses menyusui,
mendemonstrasikan tehnik efektif dari menyusui, menunjukan
kepuasan regimen menyusui satu sama lain, dengan bayi dipuaskan
setelah menyusui.Rencana tindakan : 
Mandiri :
1) Kaji pengetahuan dan pengalaman klien tentang menyusui sebelumnya.
2) Tentukan system pendukung yang tersedia pada klien, dan sikap
pasangan/keluarga
3) Berikan informasi, verbal dan tertulis, mengenai fisiologis dan keuntungan
menyusui, perawatan putting dan payudara, kenutuhan diet khusus, dan factor –
factor yang memudahkan atau mengganggu keberhasilan menyusui.
4) Demostrasikan dan tinjauan ulang tehnik – tehnik menyusui. Perhatikan posisi
bayi selama menyusui dan lama menyusui.
5) Kaji putting klien; anjurkan klien melihat putting setiap habis menyusui.
6) Anjurkan klien untuk mengeringkan putting dengan udara selama 20 – 30 menit
setelah menyusui.
7) Instruksikan klien untuk menghindari pengunaan putting kecuali secara khusus
diindikasi.
 8) Berikan pelindung putting payudara khusus untuk klien menyusui dengan putting
masuk atau datar.

Kolaborasi :
9) Rujuk klien pada kelompok pendukung; misal posyandu
10) Identifikasi sumber – sumber yang tersedia dimasyarakat sesuai indikasi 

c. Resiko tinggi terhadap cidera berhubungan dengan biokimia, fungsi regulator ( misal
hipotensi ortostatik, terjadinya HKK atau eklamsia ); efek anestesia;
tromboembolisme; profil darah abnormal ( anemia, sensivitas rubella, inkompabilitas
Rh ).
Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan resiko cidera
teratasi.
Kriteria hasil : mendemonstrasikan perilaku untuk menurunkan factor – factor
risiko/melindungi diri dan bebas dari komplikasi.
Rencana tindakan : 
Mandiri : 
1) Tinjau ulang kadar hemoglobin ( Hb ) darah dan kehilangan darah pada waktu
melahirkan. Catat tanda – tanda anemia.
2) Anjurkan ambulasi dan latihan dini kecuali pada klien yang mendapatkan
anesthesia subaraknoid, yang mungkin yetap berbaring selama 6 – 8 jam, tanpa
penggunaan bantal atau meninggikan kepala. Bantu klien dengan ambulasi awal.
Berikan supervise yang adekuat pada mandi shower atau rendam duduk. Berikan
bel pemanggil dalam jangkauan klien.
3) Berikan klien terhadap hiperrefleksia, nyeri kuadran kanan atas ( KKaA ), sakit
kepala, atau gangguan penglihatan.
4) Catat efek – efek magnesium sulfat ( MgSO4 ), bila diberikan, kaji respon patella
dan pantau status pernapasan.
5) Inspeksi ekstremitas bawah terhadap tanda – tanda tromboflebitis, perhatikan ada
atau tidaknya tanda human.
6) Berikan kompres panas local; tingkatkan tirah baring dengan meninggikan
tungkai yang sakit.
7) Evaluasi status rubella pada grafik prenatal, kaji klien tehadap alergi pada telur
atau bulu.

Kolaborasi :
8) Berikan MgSO4 melalui pompa infuse, sesuai indikasi.
9) Berikan kaus kaki penyokong atau balutan elastic untuk kaki bila risiko – risiko
atau gejala – gejala flebitis terjadi.
10) Berikan antikoagulasi; evaluasi factor – factor koagulasi, dan perhatikan tanda –
tanda kegagalan pembekuan.
 11) Berikan Rh0 ( D ) imun globulin ( RhlgG ) LM.dalam 72 jam pascapartum, sesuai
indikasi.

d. Resiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan trauma jaringan dan/atau

kerusakan kulit, penurunan Hb prosedur invasive dan /atau peningkatan peningkatan
lingkungan, rupture ketuban lama, mal nutrisi.
Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan 
diharapkan infeksi tidak terjadi.
Kriteria hasil : mendemonstrasikan tehnik – tehnik untuk menurunkan
risiko/meningkatkan penyembuhan, menunjukan luka yang bebas
dari drainase purulen dan bebas dari infeksi, tidak febris, dan
mempunyai aliran lokhial dan karakter normal.

Rencana tindakan :
Mandiri : 
1) Kaji catatan prenatal dan intrapartal, perhatikan frekuensi pemeriksaan vagina
dan komplikasi seperti ketuban pecah dini (KPD), persalinan lama, laserasi,
hemoragi, dan tertahannya plasenta.
2) Pantau suhu dan nadi dengan rutin dan sesuai indikasi ; catat tanda-tanda
menggigil, anoreksia atau malaise.
3) Kaji lokasi dan kontraktilitis uterus ; perhatikan perubahan involusional atau
adanya nyeri tekan uterus ekstrem.
Catat jumlah dan bau rabas lokhial atau perubahan pada kemajuan normal dari
rubra menjadi serosa.
4) Evaluasi kondisi putting, perhatikan adanya pecah-pecah, kemerahan atau
nyeri tekan. Anjurkan pemeriksaan rutin payudara. Tinjau perawatan yang
tepat dan tehnik pemberian makan bayi. (rujuk pada DK : Nyeri
(akut)/ketidaknyamanan).
5) Inspeksi sisi perbaikan episiotomy setiap 8 jam. Perhatikan nyeri tekan
berlebihan, kemerahan, eksudat purulen, edema, sekatan pada garis sutura
(kehilangan perlekatan), atau adanya laserasi.
6) Perhatikan frekuensi/jumlah berkemih.
7) Kaji terhadap tanda-tanda infeksi saluran kemih (ISK) atau sisitis (mis :
peningkatan frekiensi, doronganatau disuria). Catat warna dan tampilan urin,
hematuria yang terlihat, dan adanya nyeri suprapubis.
8) Anjurkan perawatan perineal, dengan menggunakan botol atau rendam duduk
3 sampai 4 kali sehari atau setelah berkemih/defekasi. Anjurkan klien mandi
setiap hari ganti pembalut perineal sedikitnya setiap 4 jam dari depan ke
belakang.
9) Anjurkan dan gunakan tehnik mencuci tangan cermat dan pembuangan
pembalut yang kotor, pembalut perineal dan linen terkontaminasi dengan
tepat.
10) Kaji status nutrisi klien. Perhatikan tampilan rambut, kuku, kulit, dan
sebagainya. Catat berat badan kehamilan dan penambahan berat badan
prenatal.
11) Berikan informasi tentang makanan pilihan tinggi protein, vitamin C, dan zat
besi. Anjurkan klien untuk meningkatkan masukan cairan sampai 2000
ml/hari.
12) Tingkatkan tidur dan istitahat.

Kolaborasi : 
13) Kaji jumlah sel darah putih ( SPD ).

FORMAT PENGKAJIAN
ASUHAN KEPERAWATAN MATERNITAS
_________________________________________________

_________________________________________________
 Disusun Oleh :

NAMA : Dinda Nurmilati Kasanah

NIM : P17210182036

KEMENTERIAN KESEHATAN RI
POLITEKNIK KESEHATAN MALANG
JURUSAN KEPERAWATAN
 Kementrian Kesehatan RI
Politeknik Kesehatan Malang
Jurusan Keperawatan

FORMAT PENGKAJIAN POSTPARTUM

Nama Mahasiswa : Dinda Nurmilati Kasanah
N I M : P17210182036
Tanggal Pengkajian : 16-April-2020
Ruang / RS : Bougenfil/RS Mardi Waluyo

A. DATA UMUM KLIEN

1. Nama klien : Ny.L
2. Usia : 22 Tahun
3. Agama : Islam
4. Status perkawinan : Kawin
5. Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
6. Pendidikan terakhir : SMA
7. Nama Suami : Tn.A
8. Umur : 27 Tahun
9. Agama : Islam
10. Pekerjaan : Wiraswasta
11. Pendidikan : SMA
12. Alamat : Ds.J Kec.S Kota.B

B. ANAMNESA

1. Keluhan Utama : Bumil mengatakan perutnya kenceng kenceng pada 16-3-2020 pada jam 19.30
2. Keluhan saat Pengkajian : Pasien mengatakan nyeri pd bagian pinggang bawah-kamaluan, nyeri
dirasakan setelah px melahirkan, nyeri hilang timbul dengan skala 4
P ; nyeri dirasakan karena banyak gerakan
Q ; kualitas nyeri seperti cenut cenut
R ; tempat nyeri di pinggang bawah menjalar sampai kemluan
S ; skala nyeri 4
T ; nyeri hilang timbul
3. Riwayat penyakit sekarang :Px mengatakan tidak memiliki penyakit menular menahun, selama sebelum
kehamilan, saat dan setelah persalinan
4. Riwayat menstruasi :
a.Menarchea : Umur 12 th
b.Siklus ;kurang lebih 30 hari
c.Jumlah :-
d.Lamanya : 7 hari
e.Keteraturan ; teratur
f.Dismenorhea : disminore hari pertama dan kedua

5.Riwayat perkawinan
 1.Status perkawinan : kawin
2.Perkawinan : 1 Kali
2.Dengan suami Sekarang :3 Tahun :
3.Umur pertama kali kawin :19 Tahun
6. Riwayat kehamilan dan persalinan masa lalu

No Tahun Tipe Penolong Jenis BB Keadaan Masalah

Persalinan Kelamin Lahir Bayi wkt Kehamilan
Lahir
1 2018 Normal bidan Laki laki 3 kg Sehat/ Tidak ada
normal
2
3

7. Pengalaman menyusui (Ya) , berapa lama 20 bulan

8. Riwayat kehamilan sekarang :
- Riwayat ANC berapa kali selama kehamilan ini…………3 Kali………
- Tempat ANC………………………………Rumah Sakit…………………………………………….
- Apakah ada masalah selama kehamilan…………Tidak ada……………………

9.Riwayat persalinan sekarang

1.Jenis persalinan : Normal
 Spontan (letak kepala/letak sungsang)
 Operasi SC indikasi……………-………………………………..
2.Tanggal /jam persalinan 16-3-2020/21.45 WIB
3. Jenis kelamin bayi ( P )
4. BB dan PB bayi…3,6 gr/……………………….Cm
5. APGAR SCORE…………10……………………………………………………………………
6. Penolong persalinan Bidan
7. Tempat persalinan Rumah Sakit…………………………………………………………………………
8. Jumlah perdarahan…………………150………………………….Cc
9. Penyulit dalam persalinan……………tidak ada……………………………
10. Lamanya ketuban pecah…8 menit.jam, kondisi ketuban………baik……………..

7.Riwayat genekoloy/ Riwayat kesehatan yang lalu………-………………………………………

Penyakit /operasi yang pernah dialami :
- Jenis
- Dilakukan di
- Kapan
- Penolong
8.Riwayat KB………belum pernah KB…………………………
- Cara Kontrasepsi yang pernah digunakan…………….
- Cara kontrasepsi sebelum kehamilan ini……………..
- Lama pemakaian kontrasepsi sebelum kehamilan………..
9..Riwayat kesehatan keluarga ; Px mengatakan bahwa keluarga tidak mempunya masalah riwayat
penyakit seperti DM, HT, Hipertensi

10.Pola Aktivitas Sehari-hari

1. Eliminasi :
- BAB ; baik
- BAK ; baik
2. Nutrisi
- Makan ; baik
- Minum; baik
3. Istirahat
- Tidur siang hari ; kurang lebih 1 jam
- Tidur malam hari; kurang lebih 4-5 jam
4. Kebersihan
- Pemerilaharaan badan ; baik dan bersih
- Pemeliharaan gigi dan mulut ; baik dan bersih
- Pemeliharaan kuku ; baik dan bersih
11.Riwayat Psikososial
- Taking In ; baik
- Taking Hold ; baik……………………….
- Letting Go ; baik……………………
- Yang lainnya……-………………………………….

C. PEMERIKSAAN FISIK
1. Status obstetric : P……………..Ab…………….
2. Apakah bayi ditempatkan dirawat gabung ( Ya )
Jika tidak kenapa………………………………………………………………
3. Keadaan Umum ibu………………baik………………………………………
4. Kesadaran……………………samnolen……………………………………….
5. BB / TB……………………68/153……………………………………
6. Tanda-tanda vital : (TD/ND/RR/Suhu ) 130/70. 80x/mnt. 20x/mnt. 36,8C
7. Pemeriksaan kepala leher
- Kepala ; simetris
- Wajah ; simetris
- Mata; simetris
- Hidung ; seimetris
- Mulut ; simetris
- Telinga ; simetris
- Leher ; simetris
- Masalah khusus……………normal semua tidak ada kelainan……………….
8. Dada
- Bentuk payudara ; menonjol keras
- Puting susu ; menonjol
- Pengeluaran colostrums / ASI ; keluar
- Paru ; baik
 - Jantung ; baik
- Masalah khusus yang ada………normal semua tidak ada kelainan………….
9. Abdomen
- Bentuk abdomen ; normal
- Strie albican ; tidak ada strie gravidarum
- Apakah ada bekas operasi (tidak ), bila Ya jenis……….
- Proses involusio ( Kontraksi )
- Peristaltik usus ; 6x/mnt
- Kandung kemih ; baik
- Masalah khusus ; normal semua tidak ada kelainan
10. Perineum dan genetalia
1. Vagina :
- Integritas kulit…………normal…………………
- Edema…………………tidak ada………………………….
- Memar…………………………………tidak ada………..
- Hematom………………tidak ada………………………
2. Perineum
- Utuh (ya)
- Kemerahan ( tidak)
- Bengkak ( tidak )
- Echimosis ( tidak )
- Discharge ( darah )
- Aproximate ( baik )
3. Lochea ( Jumlah, warna, jenis,konsistensi, bau ) libra, k/l 50cc, merah
4. Kebersihan
5. Haemorrhoid
- Derajat-…….
- Lokasi……-………………….
- Berapa lama…-……………..
- Rasa nyeri ( Ya )
6. Masalah khusus…………tidak ada……………………………………

11. Ekstremitas
1. Ekstremitas atas
- Oedema ( tidak )
- Kekuataan otot ; 3-3-3-3
- Reflek ; baik
- Apakah ada kelainan ……tidak ada……………………………………
2. Ekstremitas bawah
- Oedema ( tidak )
- Varises ( tidak ), bila ya lokasinya…………………..
- Tanda Homan ( + / - )
- Kekuatan otot
- Reflek
- Masalah khusus…………tidak ada…………………………
12. Eliminasi
 1. Urine :
- BAK saat ini apakah terasa nyeri/ tidak ; tidak
- Apakah ada retensi urine ; tidak ada
- Jumlah BAK; 50 cc
2. BAB :
- Kebiasaan sekali sehari
- Apakah ada konstipasi /tidaktorium
- Apakah ada diare ; tidak
13. Istirahat dan kenyamanan
1. Pola tidur :
- Kebiasaan tidur baik
- Lama kurang lebih 8 jam perhari
- Gangguan tidur terkadang nyeri
2. Keluhan ketidaknyamanan
- Apakah ada rasa tidak nyaman (iya)
- Lokasi ; genetalia
- Sifat; nyeri akut
- Intensitas; nyeri saat bergerak berlebih
14. Mobilisasi dan latihan…………berjalan jalan pagi………………………….
15. Nutrisi dan cairan
- Asupan nutrisi ……susu dan vitamin…………….
- Asupan cairan…………infus dan air…………….
- Nafsu makan…baik………….
- Masalah khusus…………tidaka da…………………………
16. Keadaan mental ibu
- Adaptasi psikologis………………baik…….
- Penerimaan terhadap bayi…………baik…………
- Masalah khusus………………tidak ada…………….
17. Kemampuan menyusui bayinya…………dapat menyusui dengan baik……………
18. Penggunaan obat-obatan
19. Pemeriksaan penunjang dan loboratorium
USG janin ; 41-42 mg/T/H/V/ 36,2 gr ,, ketuban cukup dan jernih ,, plasentas di fundus uteri.

ANALISA DATA

KEMUNGKINAN
DATA PENUNJANG MASALAH
PENYEBAB
1.Ds : Gangguan rasa nyaman (nyeri Proses involusi
 -Px mengatakan nyeri hilang
timbul,
-Px mengatakan nyeri
muncuk setelah persalinan
-Px mengatan nyeri pada
pinggang bawah menjalar
pada kemaluan
DO :
-k/u baik
-ekspresi meringis
-nyeri skala 4
-sering terbangun di malam
hari karena nyeri
-TD ; 120/90 mmHg
S ; 36,9 c RR: 20/mnt
akut)
P ; nyeri dirasakan karena
banyak gerakan
Q ; kualitas nyeri seperti cenut
cenut
R ; tempat nyeri di pinggang
bawah menjalar sampai kemluan
S ; skala nyeri 4
T ; nyeri hilang timbul

2.DS
-Px mengatakan selalu
mengganti pembalutnya
setelah BAK/BAB Resiko infeksi
DO
-Px memiliki luka episiotomy
a.masih basah b.uk 3 cm

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1.Gangguan rasa nyaman (nyeri akut) b.d proses involusi d.d ekspresi meringis pada px,
skalanyeri 4, pengkajian PQRST
P ; nyeri dirasakan karena banyak gerakan
Q ; kualitas nyeri seperti cenut cenut
R ; tempat nyeri di pinggang bawah menjalar sampai kemluan
S ; skala nyeri 4
T ; nyeri hilang timbul

2. Resiko infeksi d.d luka epiostomi px

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

DIAGNOSA
1.Gangguan rasa nyaman (nyeri akut)
b.d proses involusi d.d ekspresi
meringis pada px, skalanyeri 4,
pengkajian PQRST
TUJUAN KRITERIA HASIL
Setelah dilakukan 1.nyeri px berkurang
tindakan keperawatan 2.ekpresi wajah tidak
1x24 jam diharapkan meringis menahan nyeri
nyeri dapat berkurang 3.mengenali apa yg
INTERVENSI
1.Melakukan pengkajian nyeri
komprehensif yg meliputi PQRST
2.Gunakan strategi terapeutik untuk
mengetahui tingkat nyeri
P ; nyeri dirasakan karena banyak
gerakan
Q ; kualitas nyeri seperti cenut cenut
R ; tempat nyeri di pinggang bawah
menjalar sampai kemluan
S ; skala nyeri 4
T ; nyeri hilang timbul
2.Resiko infeksi d.d luka epiostomi
yang semula skala 4 terkait dengan gejala 3. berikan informasi mengenai nyeri
menjadi skala 2 nyeri mengapa nyeri tersebut muncul
secara tiba tiba
3.Ajarkan prinsip prinsip manajement
nyeri yg benar
5.Posisikan pasien dengan nyaman
saat akan tidur untuk membantu
menurunan nyeri
6. Berikan informasi yg akurat kpd
pasien dan juga keluarga untuk
menjaga kebersihan diri
7. lakukan pemeriksaan luka
episiotomy pada px secara bertahap
Setelah dilakukan 1.Tidak terdapat tanda 1.Pertahankan lingkungan aseptic pada
tindakan keperawatan tanda infeksi px
1x24 jam diharapkan 2.pasien mampu 2.intruksikan px dan keluarga untuk
Infeksi tidak terjadi melakukan control selalu mencuci tangan dengan sabun
pada px infeksi secara mandiri 3.monitor tanda gejala infeksi pada px
3.integritas kulit baik 4.observasi area luka episiotomy
5.ajarkan ibu untuk perawatan luka
dengan baik
6.kolaborasi dengan tenaga
kesehatan yang lain

CATATAN KEPERAWATAN

NO Nama. TINDAKAN/IMPLEMENTASI TTD

TANGGAL
DIAGNOSA
1. 16-4-2020 1.Gangguan rasa 1.Melakukan mengkajian nyeri (mulai dari Dinda
nyaman (nyeri pinggang bawah s/d kemaluan) karakteristik
akut) b.d proses nyeri.
involusi d.d 2.memberikan informasi pada px mengenai
ekspresi nyeri yang timbul
meringis pada px, 3.menggunakan strategi komunikasi
skalanyeri 4, terapeutik untuk mengkaji pengalaman nyeri
pengkajian PQRST4.memberikan edukasi kepada keluarga px
P ; nyeri mengapa nyeri sering hilang timbul
dirasakan karena 5.melakukan mobilisasi bertahap pada px
banyak gerakan seperti melatih px berjalan dengan pelan
Q ; kualitas pelan
nyeri seperti 6. memberikan terapi agar px dapat rileks
cenut cenut dan dapat tidur dengan baik dengan
R ; tempat nyeri menggunakan music yang santai. Dinda
di pinggang bawah 7.observasi ttv px untuk menjaga kestabilan
2. 16-4-2020 menjalar sampai kondisi px
kemaluan 8.kolaborasi obat dan diet makanan dengan
S ; skala nyeri 4 dokter dan ahli gizi.
T ; nyeri hilang
timbul 1.mempertahankan lingkungan px yg aseptic
dengan membatasi pengunjung
2.mengintruksikan px dan keluarga untuk
2. Resiko infeksi selalu mencuci tangan setalh melakukan suatu
d.d luka epiostomi tindakan
px 3.mengajarkan px perawatan perineum dan
genetalia agar selalu bersih dan selalu
mengganti pembalut setelah bab/bak
4.observasi lochea (jumlah, warna, bau,
konsistensi)
5.observasi area luka epiostomi px dengan
mengganti perban
6. kolaborasi obat dan diet makanan dengan
dokter dan ahli gizi.

NO TGL NAMA IMPLEMENTASI TTD

DIAGNOSA
1. 17-04-2020 1.Gangguan rasa 1.Melakukan mengkajian nyeri (mulai dari Dinda
nyaman (nyeri pinggang bawah s/d kemaluan) karakteristik
akut) b.d proses nyeri.
involusi d.d 5.melakukan mobilisasi bertahap pada px
ekspresi seperti melatih px berjalan dengan pelan
meringis pada px, pelan
skalanyeri 4, 6. memberikan terapi agar px dapat rileks
pengkajian PQRSTdan dapat tidur dengan baik dengan
P ; nyeri menggunakan music yang santai.
dirasakan karena 7.observasi ttv px untuk menjaga kestabilan
banyak gerakan kondisi px
Q ; kualitas 8.kolaborasi obat dan diet makanan dengan
nyeri seperti dokter dan ahli gizi.
cenut cenut
R ; tempat nyeri
di pinggang bawah
menjalar sampai
kemaluan
S ; skala nyeri 4
T ; nyeri hilang
timbul

2. Resiko infeksi
 d.d luka epiostomi 1.mempertahankan lingkungan px yg aseptic
px
2. 17-04-2020
DIAGNOSA
1. Gangguan rasa nyaman
(nyeri akut) b.d proses
involusi d.d ekspresi
meringis pada px, skalanyeri
4, pengkajian PQRST
P ; nyeri dirasakan karena
banyak gerakan
Q ; kualitas nyeri seperti
cenut cenut
R ; tempat nyeri di pinggang
dengan membatasi pengunjung
Dinda
2.mengintruksikan px dan keluarga untuk
selalu mencuci tangan setalh melakukan suatu
tindakan
3.mengajarkan px perawatan perineum dan
genetalia agar selalu bersih dan selalu
mengganti pembalut setelah bab/bak
4.observasi lochea (jumlah, warna, bau,
konsistensi)
5.observasi area luka epiostomi px dengan
mengganti perban
6.kolaborasi obat dan diet makanan dengan
dokter dan ahli gizi.
EVALUASI
TANGGAL EVALUASI
16-4-2020 S ; - px mengatakan nyeri cenut
cenut pada pinggang
-px mengatakan nyeri hilang timbul
- px mengatakan nyeri bertambah
jika digunakan untuk bergerak
O : -k/u baik
-skala nyeri 4
-ekspresi wajah meringis menahan
nyeri
A : Masalah belum teratasi,
 bawah menjalar sampai
kemaluan
S ; skala nyeri 4
T ; nyeri hilang timbul
2. Resiko infeksi d.d luka
epiostomi px
1, Gangguan rasa nyaman 17-04-2020
(nyeri akut) b.d proses
involusi d.d ekspresi
meringis pada px, skalanyeri
4, pengkajian PQRST
P ; nyeri dirasakan karena
banyak gerakan
Q ; kualitas nyeri seperti
cenut cenut
R ; tempat nyeri di pinggang
bawah menjalar sampai
kemaluan 17-04-2020
S ; skala nyeri 4
T ; nyeri hilang timbul
2. Resiko infeksi d.d luka
epiostomi px
Kementrian Kesehatan RI
Politeknik Kesehatan Malang
Jurusan Keperawatan
16-04-2020 P : Lanjutkan intervensi no 1, 5, 6,7,8
S : Px mengatakan selalu menjaga
kebersihan periniumnya
O : -Luka epiostomi dalam keadaan
baik (vaskudilatasi + , jahitan +)
-Lochea libra (80cc)
-TTV = TD:110/80, mmHg
RR:20x/mnt
N:89x/mnt, S:36,7c
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi no.1,2,3,4,5,6
S : px mengatakan nyeri sudah tidak
muncul
O : -k/u baik
-Ekspresi wajah sudah tidak meringis
menahan nyeri
-Dapat beristirahat dengan baik
A : Masalah teratasi
P : Pertahankan intervensi
S : Pasien mengatakan selalu cuci
tangan dan mandi 2x/hari
Mengganti pembalut saat setalah BAB
n BAK untuk mencegah kelembapan
dan infeksi
O : Tidak ada tanda tanda infeksi
Lochea libra 50cc, seperti darah hais
TTV = TD : 130/80 mmHg
RR:20x/mnt S : 36,8c
A : Masalah teratasi
P : Pertahankan intervensi