Anda di halaman 1dari 2

Utama

Madya
Muda

FORMULIR PENDAFTARAN CALON PESERTA


UJI KOMPETENSI WARTAWAN
PERSATUAN WARTAWAN INDONESIA

Nama (Calon) Peserta : Hanggara Pratama Syahputra

Jenis Kelamin : Laki-Laki

Pendidikan Terakhir : S-1 Pendidikan

Jabatan Sekarang : Wartawan

Nama Tempat Bekerja Sekarang : TribunMadura.com

Alamat Kantor :………………………………………………………………....


Telepon dan Faksimili : T :………………..……………. R :………………………....

Handphone : 0852-3644-0665

Nama Perusahaan (BadanHukum): PT. Antar Surya Jaya

Email Kantor :………………………………………………………..............

Email Pribadi : hanggarapratama05@gmail.com

Alamat Rumah : Jl. Rajawali Gang I No.86 Rt/Rw 002/001 Kelurahan

Karang Dalem Kec. sampang Kab.Sampang.

Telepon Rumah :………………………………………………..........................

Dengan ini saya menyatakan akan mengikuti “Uji Kompetensi Wartawan (UKW)”
sesuai dengan persyaratan dan jadwal yang telah ditetapkan.
………………………..........
TandaTangan & Cap Perusahaan TandaTanganPeserta *)
Pimpinan *)

(……………………………………….) (……………………………………....)

Anda mungkin juga menyukai