Lampiran Surat

Nomor : 441.7/ 1704 /Kesmas

Tanggal : 15 April 2021
Hal : Kegiatan Promosi Kesehatan dan Pemberdayaan Masyarakat di Puskesmas

Template Format Laporan Kegiatan Promosi Kesehatan dan Pemberdayaan Masyarakat

di Puskesmas dan Target Kinerja Tahunan : 2021
Rekapitulasi Pelaporan di Kabupaten/Kota : PKM RUMPIN

Puskesmas Kegiatan
Melaksanakan
Melaksanakan Orientasi pendampingan
Melaksanakan Penyuluhan
Promosi Kesehatan bagi Pelaksanaan SMD dan
No Desa/Kelurahan Kader bagi kelompok-kelompok
MMD tentang
Kesehatan

Triwulan I Triwulan I Triwulan I

230 Orang 62 Kelompok Tidak

1 Rumpin Rabak 62 orang 14 0

2 Rumpin Rumpin 47 orang 21 0
3 Rumpin Kp. Sawah 59 orang 13 0
4 Rumpin Cipinang 62 orang 14 0

Jumlah 4 230 62 0

Keterangan :

1. Rekapan pelaksanaan kegiatan Orientasi Promosi Kesehatan bagi Kader di Tingkat Desa/Kelurahan, jumlahkan kader yang ikut kegiatan tersebut

2. Rekapan pelaksanaan kegiatan Penyuluhan Kelompok, jumlahkan kelompok yang ikut kegiatan tersebut

3. Rekapan pelaksanaan kegiatan pendampingan Pelaksanaan SMD dan MMD tentang Kesehatan di Desa/Kelurahan, jumlahkan Desa/Kelurahan yang su

4. Rekapan pelaksanaan kegiatan Advokasi kepada Kepala Desa untuk mengalokasikan anggaran dari Dana Desa, jumlahkan Desa yang ada alokasi dana

5. Rekapan pelaksanakan kegiatan kunjungan rumah sebagai intervensi PIS-PK, jumlahkan rumah tangga yang ada dan rumah tangga yang diintervensi PI

6. Rekapan pelaksanaan kegiatan penggalangan dukungan untuk Ormas/Kelompok Potensial, jumlahkan Ormas/Kelompok Potensial yang ikut berpartisip
n dan Pemberdayaan Masyarakat di Puskesmas Rumpin

Kegiatan

Ormas/Kelompok
Ada alokasi dana untuk Puskesmas melaksanakan kunjungan rumah Potensial mendukung
UKBM sebagai intervensi PIS-PK pelaksanaan Gerakan
Masyarakat Hidup Sehat

Triwulan I Triwulan I Triwulan I

4 Ormas/Kelompok
Tidak Jml sel Rmh Tangga Rmh Tangga
Potensial

0 3330 3179 1
0 1909 1087 1
0 3139 2513 1
0 3510 3301 1

0 11888 10080 4

Kelurahan, jumlahkan kader yang ikut kegiatan tersebut

hatan di Desa/Kelurahan, jumlahkan Desa/Kelurahan yang sudah didampingi

garan dari Dana Desa, jumlahkan Desa yang ada alokasi dana untuk UKBM

umah tangga yang ada dan rumah tangga yang diintervensi PIS-PK

, jumlahkan Ormas/Kelompok Potensial yang ikut berpartisipasi

Lampiran Surat
Nomor : 441.7/ 1704 /Kesmas
Tanggal : 9 Februari 2018
Hal : Kegiatan Promosi Kesehatan dan Pemberdayaan Masyarakat di Puskesmas

Template Format Laporan Kegiatan Promosi Kesehatan dan Pemberdayaan Masyarakat

di Puskesmas dan Target Kinerja Tahunan :
Rekapitulasi Pelaporan di Puskesmas : ……………………………………………………

No Desa/Kelurahan Kegiatan
Melaksanakan Orientasi Melaksanakan Penyuluhan Melaksanakan Ada alokasi dana untuk Puskesmas melaksanakan kunjungan rumah Ormas/Kelompok
Promosi Kesehatan bagi bagi kelompok-kelompok pendampingan UKBM sebagai intervensi PIS-PK Potensial mendukung
Kader Pelaksanaan SMD dan pelaksanaan Gerakan
MMD tentang Masyarakat Hidup Sehat
Kesehatan
Triwulan I dan Triwulan I dan seterusnya Triwulan I dan Triwulan I dan Triwulan I dan seterusnya Triwulan I dan
seterusnya seterusnya seterusnya seterusnya

…………Orang ………… Ya/Tidak Ya/Tidak Ada/Tidak Ada/Tidak Jml sel ……Rmh Jml sel ……Rmh …… ……
Orang ……...Kelomp ……...Kelomp Rmh Tangga Rmh Tangga Ormas/Kelom Ormas/Kelo
ok ok Tangga Tangga pok Potensial mpok
Potensial
Dst

Jumlah

Keterangan :
1. Rekapan pelaksanaan kegiatan Orientasi Promosi Kesehatan bagi Kader di Tingkat Desa/Kelurahan, jumlahkan kader yang ikut kegiatan tersebut

2. Rekapan pelaksanaan kegiatan Penyuluhan Kelompok, jumlahkan kelompok yang ikut kegiatan tersebut

3. Rekapan pelaksanaan kegiatan pendampingan Pelaksanaan SMD dan MMD tentang Kesehatan di Desa/Kelurahan, jumlahkan Desa/Kelurahan yang sudah didampingi

4. Rekapan pelaksanaan kegiatan Advokasi kepada Kepala Desa untuk mengalokasikan anggaran dari Dana Desa, jumlahkan Desa yang ada alokasi dana untuk UKBM

5. Rekapan pelaksanakan kegiatan kunjungan rumah sebagai intervensi PIS-PK, jumlahkan rumah tangga yang ada dan rumah tangga yang diintervensi PIS-PK

6. Rekapan pelaksanaan kegiatan penggalangan dukungan untuk Ormas/Kelompok Potensial, jumlahkan Ormas/Kelompok Potensial yang ikut berpartisipasi
Lampiran Surat
Nomor : 441.7/ 1704 /Kesmas
Tanggal : 15 April 2021
Hal : Kegiatan Promosi Kesehatan dan Pemberdayaan Masyarakat di Puskesmas

Template Format Laporan Kegiatan Promosi Kesehatan dan Pemberdayaan Masyarakat

di Puskesmas dan Target Kinerja Tahunan : 2021
Tingkat Desa/Kelurahan : PKM RUMPIN

Triwulan
No Kegiatan Indikator
I II III IV
1 Melaksanakan
Orientasi Promosi Jumlah
Kesehatan bagi Kader yang
Kader 230 Orang Orang Orang Orang
menjadi
peserta

2 Melaksanakan
Jumlah
Penyuluhan bagi kelompok Ada : Ada :
kelompok- yang Ada : 62 Kelompok Ada : ... Kelompok ….Kelompok/Tidak ….Kelompok/Tidak
kelompok menjadi ada ada
peserta
3 Melaksanakan
pendampingan
Pelaksanaan
SMD dan MMD Ya/Tidak Tidak Ya/Tidak Ya/Tidak Ya/Tidak
tentang
Kesehatan

4 Ada alokasi dana

untuk UKBM Ada/Tidak Tidak Ada/Tidak Ada/Tidak Ada/Tidak

5 Puskesmas
melaksanakan Jumlah
kunjungan Rumah
rumah sebagai Tangga(RT 10080 Rmh Tangga .......Rmh Tangga ……Rmh Tangga ……Rmh Tangga
intervensi PIS- ) yang
PK dikunjungi
 6 Ormas/Kelompo
k Potensial
mendukung Jumlah
pelaksanaan ……
Ormas/Kel 4 Ormas/Kelompok ……Ormas/Kelompok ……Ormas/Kelompok
Gerakan Ormas/Kelompok
ompok Potensial Potensial Potensial
Potensial
Masyarakat Potensial
Hidup Sehat

Keterangan :
1. Puskesmas melaksanakan Orientasi Promosi Kesehatan bagi Kader di Tingkat Desa/Kelurahan,
bukti kegiatan berupa : Undangan, Jadwal pelaksanaan kegiatan, absensi peserta, dokumentasi kegiatan

2. Puskesmas melaksanakankegiatan Penyuluhan bagi kelompok-kelompok,

bukti kegiatan berupa : Undangan, Jadwal pelaksanaan kegiatan, absensi peserta, dokumentasi kegiatan

3. Puskesmas melaksanakan pendampingan Pelaksanaan SMD dan MMD tentang Kesehatan di Desa/Kelurahan
bukti kegiatan berupa : Undangan, Jadwal pelaksanaan kegiatan, absensi peserta, dokumentasi kegiatan

4. Puskesmas melakukan Advokasi kepada Kepala Desa untuk mengalokasikan anggaran dari Dana Desa
untuk mendukung kegiatan UKBM, sehingga ada alokasi pendanaan bagi kegiatan UKBM
bukti kegiatan berupa : ada alokasi dana untuk kegiatan UKBM, dokumentasi kegiatan

5. Puskesmas melaksanakan kunjungan rumah sebagai intervensi PIS-PK

bukti kegiatan berupa : adanya mapping Rumah Tangga yang bermasalah

6. Puskesmas melaksanakan penggalangan dukungan untuk Ormas/Kelompok Potensial

dalam pelaksanaan Gerakan Masyarakat Hidup Sehat
bukti kegiatan berupa : Nama Ormas dan Kelompok Potensial, kegiatan yang didukung, dokumentasi kegiatan
dr. Jo 2 30 Rumpin
bd. Ayu 1 10 Rumpin
Bd. Rida 13 130 Rabak
Bd. Sari 6 60 Rumpin
Bd. Ari 6 60 Kp. Sawah
Bd. Ade 6 60 Cipinang
bu wiwin 1 30 Rumpin