PENGAJUAN PERMOHONAN PENILAIAN PORTOFOLIO TENAGA GIZI UNTUK

PERPANJANGAN STR

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama DESY NUR ARISTA, A.Md.Gz
2. Ijazah terakhir/ Lulus tahun/ Nomor D III Gizi/ 2013/ 018670
register ijazah

3. Tempat/tanggal lahir Bandar Lampung / 31 Desember 1992

4. Jenis Kelamin Perempuan
5. Nomor Anggota Persagi
6. Nomor STR terakhir 10 09 5 2 1 13-0714056
7. Tempat kerja Slim Gourmet (PT. Multijaya Mandiri Sejahtera)
8. Jabatan Staf Ahli Gizi
9. Alamat tempat kerja Jl. Kramat No. 19 D RT 1/RW 2, Grogol Selatan,
Kebayoran Lama, Jakarta Selatan 12220

10. Telepon tempat kerja ( 021 ) 7395752

11. Alamat surat menyurat desyn24@gmail.com
12. Nomor telepon/ handphone yang 08999 8766 31
bisa dihubungi

Bersama surat ini saya mengajukan permohonan untuk mendapat penilaian portofolio kegiatan profesi
gizi yang sudah saya lakukan dalam periode 5 tahun, mulai tahun 2013 sampai dengan tahun 2018.

Saya menyatakan bahwa dokumen yang saya ajukan untuk dinilai adalah benar, dan apabila
dikemudian hari diketahui bahwa dokumen tersebut tidak syah sesuai aturan yang berlaku maka saya
bersedia menerima resiko akibatnya.

Bandar Lampung, 17 Desember 2018

Pemohon,

DESY NUR ARISTA, A.Md.Gz

 PORTOFOLIO KEGIATAN TENAGA GIZI
PERIODE TAHUN : 2013 s/d 2018

Yang bertanda tangan dibawah ini :

NAMA DESY NUR ARISTA, A.Md.Gz

Unit Kerja Catering Gizi
Jabatan Staf Ahli Gizi
Nomor Anggota Persagi
Nomor STR 10 09 5 2 1 13-0714056
Periode Penilaian 2013 – 2018

Mengajukan penilaian portofolio kegiatan keprofesian seperti berikut :

UNSUR KEGIATAN NILAI BUKTI DOKUMEN
SKP *) Dilampirkan
A Praktisi Asuhan Gizi
a Pelayanan gizi rawat jalan 2 Terlampir
b Pelayanan gizi rawat inap umum
c Pelayanan gizi rawat inap khusus
B Pengembangan dan Penelitian
a Kegiatan Ilmiah Lisan 16 Terlampir
b Karya Ilmiah Tulisan dan Penelitian Gizi
C Pendidik
a Pendidikan/penyuluhan
b Pembimbing praktik mahasiswa 2 Terlampir
c Penyusun Modul/buku
D Pengelola/manajer
a Mengembangkan pengelolaan/manajerial 3 Terlampir
b Membuat pedoman administrasi, 4 Terlampir
prosedur kerja, pengawasan mutu dll
E Pengabdian Masyarakat
a Pengurus PERSAGI ditetapkan
berdasarkan surat keputusan Ketua DPP
PERSAGI
Pengurus ASDI ditetapkan berdasarkan
SK DPP PERSAGI
b Bhakti sosial/ Disaster
Jumlah SKP Periode tahun 2013-2017 27

Bandar Lampung, 17 Desember 2018

Pemohon,

DESY NUR ARISTA, A.Md.Gz

 REKAPITULASI PENILAIAN PORTOFOLIO KEGIATAN TENAGA GIZI
PERIODE TAHUN : 2013 s/d 2018

Yang bertanda tangan dibawah ini :

NAMA DESY NUR ARISTA, A.Md.Gz
Unit Kerja Catering Gizi
Jabatan Staf Ahli Gizi
Nomor Anggota Persagi
Nomor STR 10 09 5 2 1 13-0714056
Periode Penilaian 2013 – 2018

Mengajukan penilaian portofolio kegiatan keprofesian seperti berikut :

UNSUR KEGIATAN NILAI SKP PER TAHUN JUMLAH
SKP
A Praktisi Asuhan Gizi 2013- 2015 2016 2017 2018
2014
a Pelayanan gizi rawat jalan 1 1 2
b Pelayanan gizi rawat inap umum
c Pelayanan gizi rawat inap khusus
B Pengembangan dan Penelitian
a Kegiatan Ilmiah Lisan 10 6 16
b Karya Ilmiah Tulisan dan Penelitian Gizi
C Pendidik
a Pendidikan/ penyuluhan
b Pembimbing praktik mahasiswa 1 1 2
c Penyusun Modul/buku
D Pengelola/ manajer
a Mengembangkan pengelolaan/ manajerial 1 1 1 3
b Membuat pedoman administrasi, prosedur 1 1 2 4
kerja, pengawasan mutu dll
E Pengabdian Masyarakat
a Pengurus PERSAGI ditetapkan
berdasarkan surat keputusan Ketua DPP
PERSAGI
Pengurus ASDI ditetapkan berdasarkan SK
DPP PERSAGI
b Bhakti sosial/ Disaster
Jumlah SKP Total Periode tahun 2013 s/d tahun 2018 27

Bandar Lampung, 17 Desember 2018

Pemohon,

DESY NUR ARISTA, A.Md.Gz

Tanggal penilaian : .....................................

Penilai 1 : Penilai 2 : Ketua Tim Penilai :

.................................... .................................... ...................................

Lampiran :
RINCIAN KEGIATAN KEPROFESIAN TENAGA GIZI DAN ANGKA SATUAN
KREDIT PROFESINYA

DOKUMEN
UNSUR KEGIATAN SKP BUKTI/
KETERANGAN
(1) (2) (3) (4)
TAHUN 2015
B Pengembangan dan Penelitian
a Seminar Nasional Kesehatan 2 SKP Fotokopi Sertifikat
“Chorionic Villus Sampling” Seminar
Nomor SKP : 293/
Tanggal : 11 Oktober 2015 DPD-Jatim/A/IX/
Penyelenggara : DPD PERSAGI Jawa 2015
Timur

b Seminar Nasional Kesehatan 2 SKP Fotokopi Sertifikat

“Diagnosis of Breast Cancer And Seminar
Current Methods Midwifery Care in Nomor SKP : 435/
Puerperal Women With Breast DPD-Jatim/A/XI/
Problems AndSupport The Right Diet 2014
For Pregnant Women And Nursing
Mothers”
Tanggal : 15 Maret 2015

Penyelenggara : DPD PERSAGI Jawa

Timur

c Seminar Nasional Kesehatan 2 SKP Fotokopi Sertifikat

“One Day With Diabetes Melitus” Seminar
Nomor SKP : 179/
Tanggal : 3 Mei 2015 DPD-Jatim/A/IV/
Penyelenggara : DPD PERSAGI Jawa 2015
Timur
d Seminar Nasional Kesehatan 2 SKP Fotokopi Sertifikat
“Determination Methods of Therapy Seminar
and Nursing Care And Diet for Nomor SKP : 436/
Patients With Renal Insufficiency” DPD-Jatim/A/XI/
2014
Tanggal : 22 Februari 2015
Penyelenggara : DPD PERSAGI Jawa
Timur
e Seminar Nasional Kesehatan 2 SKP Fotokopi Sertifikat
“Only Nasogastrik Tube (NGT)” Seminar
Nomor SKP : 447/
Tanggal : 6 Desember 2015 DPD-Jatim/A/XI/
Penyelenggara : DPD PERSAGI Jawa 2015
Timur
Jumlah SKP tahun 2015 10 SKP
TAHUN 2016
A Praktisi Asuhan Gizi
a Pelayanan gizi rawat jalan 1 SKP = 200 pasien Bukti kegiatan
pelayanan gizi
diketahui oleh atasan
langsung/ dokumen
B Pengembangan dan Penelitian
 a Seminar dan Workshop Kesehatan 3 SKP Fotokopi Sertifikat
“Bertambah Sehat dengan Pijat Nifas Seminar
dan Formulasi Makanan Pendukung” Nomor SKP : 850/
DPD-Jatim/A/VI/
Tanggal: 18 September 2016 2016
Penyelenggara : DPD PERSAGI Jawa
Timur
b Seminar dan Workshop Kesehatan 3 SKP Fotokopi Sertifikat
“Management Woundeare of Uleus Seminar
Decubitus” Nomor SKP : 774/
DPD-Jatim/A/III/
Tanggal: 22 Mei 2016 2016
Penyelenggara : DPD PERSAGI Jawa
Timur
D Pengelola/Manajer
a Mengembangkan pengelolaan/ 1 SKP Fotokopi surat
manajerial referensi kerja PT.
- Staf Ahli Gizi Multijaya Mandiri
Sejahtera No.
020/RL/HRD/VI/20
18
b Membuat pedoman administrasi, 1 SKP Fotocopy dokumen
prosedur kerja, pengawasan mutu dll
1. Siklus menu
Jumlah SKP tahun 2016 9 SKP
TAHUN 2017
A Praktisi Asuhan Gizi
a Pelayanan gizi rawat jalan 1 SKP = 200 pasien Bukti kegiatan
pelayanan gizi
diketahui oleh atasan
langsung/ dokumen
C Pendidik
a Pembimbing praktik mahasiswa 1 SKP Fotokopi Surat
Tugas No.
048/SL/HRD/IV/201
7
D Pengelola/ Manajer
a Mengembangkan pengelolaan/ 1 SKP Fotokopi surat
manajerial referensi kerja PT.
- Staf Ahli Gizi Multijaya Mandiri
Sejahtera No.
020/RL/HRD/VI/20
18
b Membuat pedoman administrasi, 1SKP Fotocopy Dokumen
prosedur kerja, pengawasan mutu dll
1. Siklus menu
Jumlah SKP tahun 2017 4 SKP
TAHUN 2018
C Pendidik
a Pembimbing praktik mahasiswa 1 SKP Fotokopi Surat
Tugas No.
012/SL/HRD/IV/201
8
D Pengelola/ Manajer
a Mengembangkan pengelolaan/ 1 SKP Fotokopi surat
manajerial referensi kerja PT.
- Staf Ahli Gizi Multijaya Mandiri
 Sejahtera No.
020/RL/HRD/VI/20
18
b Membuat pedoman administrasi,
prosedur kerja, pengawasan mutu dll
1. Siklus menu 1SKP Fotocopy Dokumen
2. Form Asuhan Gizi 1SKP
Jumlah SKP tahun 2017 4 SKP
Jumlah SKP Total Periode tahun 2013 s/d 2018 27 SKP