KOP SURAT PENERBIT JAMINAN PELAKSANAAN

...................................................................................................
.....................................................................................................

SURAT PERNYATAAN KEABSAHAN DAN KEBENARAN JAMINAN PELAKSANAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : ......................... (1) .........................
Jabatan : ......................... (2) .........................
Bertindak untuk dan atas nama :
Penerbit Jaminan Pelaksanaan : ......................... (3) .........................
Berkedudukan di : ......................... (4) .........................
Alamat : ......................... (5) .........................
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:
1. Surat Jaminan Pelaksanaan yang diterbitkan oleh :
Nama Penerbit Jaminan Pelaksanaan : ......................... (6) .........................
Nomor / Tanggal : ......................... (7) .........................
Untuk Jaminan Pelaksanaan penyelesaian pekerjaan Pembangunan D.I Kerandin (lanjutan) di
Kabupaten Lingga oleh Penyedia Jasa PT. Putra Hari Mandiri yang beralamat di Jl. Sempurna No.
26, Kel. Tampan, Kec. Payung Sekaki, Kota Pekanbaru, Provinsi Riau berdasarkan Surat
Penunjukan Penyedia Barang/Jasa (SPPBJ) No. HK.02.01/SPPBJ/PPK.I&R/SNVT.PJPAS-IV/10
tanggal 25 Maret 2021 sebesar Rp. 1.310.960.865,00 (Satu Milyar Tiga Ratus Sepuluh Juta
Sembilan Ratus Enam Puluh Ribu Delapan ratus Enam Puluh Lima Rupiah) adalah Jaminan
Pelaksanaan yang sah/benar diterbitkan oleh Penerbit Jaminan Pelaksanaan bersangkutan.
2. Klausul dan uraian yang tertera dalam Surat Jaminan Pelaksanaan tersebut telah diteliti
kebenarannya.
3. Jaminan Pelaksanaan dapat segera dicairkan dan tidak bersyarat (unconditional).

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian hari ternyata
pernyataan kami ini tidak benar dan mengakibatkan kerugian negara, maka kami bersedia mengganti
kerugian negara atau dituntut sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya.

.............(8), ……...............
.............(9)...........

Meterai ............(10)...............

(Nama Lengkap)
.......................
 Petunjuk Pengisian
Surat Pernyataan Keabsahan dan Kebenaran Jaminan Pelaksanaan

No. Uraian Isian

(1) Diisi dengan nama pejabat penanda tangan surat
(2) Diisi dengan jabatan pejabat penanda tangan surat
(3) Diisi dengan nama Penerbit Jaminan Pelaksanaan
(4) Diisi dengan kota kedudukan Penerbit Jaminan Pelaksanaan
(5) Diisi dengan alamat Penerbit Jaminan Pelaksanaan
(6) Diisi dengan nama Penerbit Jaminan Pelaksanaan
(7) Diisi dengan nomor Jaminan Pelaksanaan yang diterbitkan dan diisi dengan tanggal, bulan,
dan tahun diterbitkannya Jaminan Pelaksanaan
(8) Diisi dengan tempat, tanggal, bulan, dan tahun penandatanganan surat pernyataan
(9) Diisi dengan nama pejabat penanda tangan surat
(10) Diisi dengan tanda tangan pejabat berwenang, dibubuhi meterai, stempel/cap dinas