TABULASI POKJA PAP ( PELAYANAN ASUHAN PASIEN)

Standar / Langkah Pemenuhan Metode Indikator Penanggung

No Waktu Keterangan
Elemen Penilaian Elemen Penilaian Perbaikan Pencapaian Jawab
PAP 1
1 Rumah Sakit RSPB perlu membuat : Dibuatnya : Terlaksanaya SK, 1 bulan
menetapkan - SK - SK Pedoman dan SOP
regulasi bagi - Pedoman - Pedoman yang telah dibuat
pimpinan - SOP - SOP
unit pelayanan
untuk bekerja
sama
memeberikan
proses asuhan
yang seragam dan
mengacu pada
peraturan
perundang-
undangan yang
berlaku.
(R)
2 Asuhan seragam Hasil asuhan pelayanan di Melakukan pencatatan di Terlaksananya
diberikan sesuai catat di rekam medis rekam medis oleh setiap pencatatan yang
dengan sebagai bukti pelayanan pemberi pelayanan seragam oleh setiap
persyaratan oleh setiap pemberi pemberi pelayanan
sesuai butir a) pelayanan.
sampai dengan e)
pada maksud dan
tujuan PAP 1. (D,
W)
PAP 2
1 Ada regulasi yang RSPB perlu membuat : Dibuatnya : Terlaksanaya SK,
mengatur - SK - SK Pedoman dan SOP
pelayanan dan - Pedoman - Pedoman yang telah dibuat
asuhan - SOP - SOP
terintegrasi di dan
antar berbagai unit
pelayanan.(R)

2 Rencana asuhan Rencana asuhan di catat Melakukan pencatatan Terlaksananya

diintegrasikan dan di rekam medis sebagai Rencana asuhan di rekam pencatatan di rekam
dikoordinasikan bukti pelayanan oleh medis oleh setiap pemberi medis tentang
di dan setiap pemberi pelayanan. pelayanan rencana asuhan oleh
antarberbagai unit setiap pemberi
pelayanan. ( Lihat pelayanan
juga ARK
2, EP 3). (D,O,W)
3 Pemberian asuhan Pemberian asuhan di Melakukan pencatatan Terlaksananya
diintegrasikan dan catat di rekam medis. Pemberian asuhan di pencatatan di rekam
dikoordinasi rekam medis oleh setiap medis tentang
kan di dan pemberi pelayanan pemberian asuhan
antarberbagai unit oleh setiap pemberi
pelayanan. pelayanan
( D,O,W)
4 Hasil atau Hasil rapat tim PPA di Melakukan pencatatan Terlaksananya
simpulan rapat catat direkam medis Hasil rapat tim PPA di pencatatan di rekam
dari tim PPA atau pasien rekam medis pasien. medis tentang hasil
diskusi rapat tim PPA.
lain tentang
kerjasama
didokumentasikan
dalam CPPT.
 (D,W)
PAP 2.1
1 Ada regulasi RSPB perlu membuat : Dibuatnya : Terlaksanaya SK,
asuhan untuk - SK - SK Pedoman dan SOP
setiap pasien - Pedoman - Pedoman yang telah dibuat
direncanakan - SOP - SOP
oleh dokter
penanggung jawab
pelayanan (DPJP),
perawat, dan PPA
lainnya dalam
waktu 24 jam
sesudah
pasien masuk
rawat inap. ( R )
2 Rencana asuhan Rencana asuhan yang Melakukan pencatatan Terlaksananya
dibuat untuk dibuat oleh tim PPA Pemberian asuhan oleh pencatatan di rekam
setiap pasien dan direncanakan dan tertulis tim PPA di rekam medis medis tentang
dicatat di rekam medis pasien oleh setiap pemberi rencana asuhan oleh
oleh PPA yang pelayanan tim PPA
memberikan
asuhan di rekam
medis
pasien. (D,W)
3 Rencana asuhan Rencana asuhan pasien Melakukan pencatatan di Terlaksananya
pasien terintegrasi terintegrasi dibuat dengan rekam medis. pencatatan di rekam
dibuat dengan sasaran medis tentang
sasaran berdasar atas data rencana asuhan
berdasar atas data asesmen awal dan pasien terintegrasi
asesmen awal dan kebutuhan pasien di catat berdasar asesmen
kebutuhan pasien. di rekam medis awal
 (D,W)
4 Rencana asuhan RSPB perlu membuat Dibuatnya SOP Terlaksananya SOP
dievaluasi secara SOP mengenai asesmen
berkala sesuai ulang pasien
dengan
kondisi pasien,
dimutakhirkan,
atau direvisi oleh
tim PPA
berdasar atas
asesmen ulang.
(D,W)
5 Perkembangan Pencatatan di rekam Melakukan pencatatan di Terlaksananya
setiap pasien di medis rekam medis pencatatan di rekam
evaluasi berkala medis
dan di
buat notasi pada
CPPT oleh DPJP
sesuai dengan
kebutu-
han dan
diverifikasi harian
oleh DPJP. (D,W)
PAP 2.2
1 Rumah Sakit RSPB perlu membuat : Dibuatnya : Terlaksananya
menetapkan - SK - SK - SK
regulasi tata cara - SOP - SOP - SOP
pemberian
Instruksi. ( R )
2 Instruksi diberikan Perlu membuat SOP Di buatnya SOP Terlaksananya SOP
hanya oleh mereka
 yang kompeten
dan berwenang.
(lihat KKS 3).
(D,W)
3 Permintaan untuk RSPB perlu membuat Di buatnya formulir Telah dibuat form
pemeriksaan formulir permintaan pemeriksaan laboratorium permintaan
laboratorium dan pemeriksaan laboratorium dan diagnostic imajing pemeriksaan
diagnostik dan diagnostic imajing laboratorium dan
imajing harus diagnostic imajing
disertai indikasi dan telah
klinik apabila dilaksanakan
hasilnya berupa
interpretasi.
(D,W)
4 Instruksi Formulir permintaan Disimpannya formulir Formulir permintaan
didokumentasikan pemeriksaan perlu permintaan pemeriksaan pemeriksaan telah
dilokasi tertentu di disimpan di berkas rekam di berkas rekam medis disimpan di berkas
dalam medis rekam medis
berkas rekam
_edic pasien.
(D,W)
PAP 2.3
1 Ada regulasi RSPB perlu membuat : Dibuatnya SPO Dilaksanakannya
tentang tindakan Kebijakan dan SPO SPO
klinik dan
diagnostik serta
pencatatannya di
rekam medis. (R)
2 Staf yang meminta
beserta apa alasan
dilakukan
 tindakan
dicatat di rekam
medis pasien. (D)
3 Hasil tindakan
dicatat di rekam
medis pasien. (D)
4 Pada pasien rawat
jalan bila
dilakukan
tindakan
diagnostik
invasif/berisiko
harus dilakukan
asesmen serta
pencatatan
nya dalam rekam
medis. (D,W)
PAP 2.4
1 Pasien dan
keluarga diberikan
informasi tentang
hasil
asuhan dan
pengobatan. (Lihat
juga HPK
2.1.1,EP 1).
(D,W)
2 Pasien dan
keluarga diberikan
informasi tentang
hasil
 asuhan dan
pengobatan yang
tidak diharapkan
(Lihat juga HPK
2.1.1,EP 2).
(D,W)
PAP 3
1 Ada regulasi Kebijakan & SPO pasien Dibuatnya Kebijakan & Terlaksananya
proses identifikasi risiko tinggi SPO pasien risiko tinggi kebijakan & SPO
pasien risiko pasien risiko tinggi
tinggi dan
pelayanan risiko
tinggi sesuai
dengan populasi
pasiennya
serta penetapan
resiko tambahan
yang mungkin
berpengaruh pada
pasien risiko
tinggi dan
pelayanan risiko
tinggi. ( R )
2 Staf dilatih untuk RSPB mengirimkan tim Dilaksanakannya Terlaksananya
pemberian terkait untuk pelatihan pelatihan di buktikan
pelayanan pada melaksanakan pelatihan oleh sertifikat
pasien risi- yang buktikan oleh
ko tinggi dan sertifikat
pelayanan risiko
tinggi. ( lihat MKI
8.1, EP 3).
 ( D,O,W )
3 Ada bukti Ada pencatatan di rekam Evaluasi pencatatan di Dilaksanakannya
pelaksanaan medis ekam medis pencatatan yang
pemberian seragam oleh
pelayanan pada seluruh karyawan
pasien
risiko tinggi dan
pelayanan risiko
tinggi.
( lihat MKI 8.1,
EP 3). ( D,O,W )
4 Ada bukti Adanya dokumentasi RSPB mengirimkan tim Telah
pengembangan pelatihan . untuk melaksanakan dilaksanakannya
pelayanan risiko pelatihan pelatihan dibuktikan
tinggi dimasuk- oleh sertifikat
kan ke dalam
program
peningkatan mutu
rumah sakit.
( D, W )
PAP 3.1
1 Ada regulasi
pelaksanaan early
warning
systems(EWS).
(R)
2 Ada bukti staf
klinis dilatih early
warning
systems(EWS)
( D, W )
3 Ada bukti staf
klinis mampu
melaksanakan
early
warning systems
(EWS). ( D, W, S )
4 Tersedia
pencatatan early
warning
systems(EWS).
( D, W )
PAP 3.2
1 Ada regulasi
pelayanan
resusitasi yang
tersedia diberikan
selama 24 jam
setiap hari
diseluruh area
rumah sakit,
serta peralatan
medis untuk
resusitasi dan obat
untuk
bantuan hidup
dasar terstandar
sesuai dengan
kebutuhan
populasi pasien.
(lihat PAB 3, EP
3). ( R )
2 Diseluruh area
rumah sakit
bantuan hidup
dasar diberikan
segera saat
dikenali henti
jantung-paru dan
tindak lanjut
diberikan kurang
dari 5 menit. ( W,
S)
3 Staf diberi
pelatihan
resusitasi. ( D, W )
PAP 3.3
1 Ada regulasi Kebijakan & SPO
pelayanan darah Transfusi Darah
dan produk darah
meliputi
pemberian
persetujuan
(informed
consent),
pengadaan
darah, identifikasi
pasien, pemberian
darah, monitoring
pasien, identifikasi
dan respons
terhadap reaksi
tranfuse.
 (lihat AP 5.11 EP
2).
(R)
2 Ada bukti Membuat formulir
pelaksanaan pelayanan darah dan
proses meliputi informed consent
pemberian perse-
tujuan (informed
consent),
pengadaan darah,
identifikasi
pasien, pemberian
darah, monitoring
pasien, identifikasi
dan respons
terhadap reaksi
tranfuse. ( D, W )
3 Ada bukti staf Perlu di buat formulir
yang kompeten monitoring dan evaluasi
dan berwenang pelayanan darah dan bukti
melaksana staf di buktikan dengan
kan pelayanan ijazah
darah dan produk
darah serta
melakukan
monitoring dan
evaluasi. (lihat AP
5.11 EP 1) ( D,
W)
PAP 3.4
1 Ada regulasi Kebijakan & SPO
 asuhan pasien alat Ventilator pada Kasus
bantu hidup dasar Koma
atau
pasien koma. ( R )
2 Ada bukti
pelaksanaan
asuhan pasien
dengan alat bantu
hidup sesuai
dengan regulasi.
( D, W )
3 Ada bukti
pelaksanaan
asuhan pasien
koma sesuai
dengan
regulasi. ( D, W )
PAP 3.5
1 Ada regulalsi Kebijakan & SPO
asuhan pasien penyakit menular
penyakit menular
dan immuno-
suppressed.
(R)
2 Ada bukti
pelaksanaan
asuhan pasien
penyakit menular
sesuai dengan
regulasi. ( D,W )
3 Ada bukti
 pelaksanaan
asuhan pasien
immuno-
suppressed sesuai
dengan regulasi.
( D,W )
PAP 3.6
1 Ada regulasi Kebijakan & SPO
asuhan pasien hemodialisa
dialysis. ( R )
2 Ada bukti
pelaksanaan
asuhan pasien
dialysis sesuai
dengan regulasi.
( D,W)
3 Ada bukti
dilakukan kondisi
pasien secara
berkala. ( D,W )
PAP 3.7
1 Ada regulasi Kebijakan & SPO restrain
pelayanan
pengunaan alat
penghalang
(restraint).
(R)
2 Ada bukti
pelaksanaan
pelayanan
pengunaan alat
 penghalang
(restraint) sesuai
dengan regulasi.
( D,W)
3 Ada bukti
dilakukan evaluasi
pasien secara
berkala. ( D,W)
PAP 3.8
1 Ada regulasi
pelayanan khusus
terhadap pasien
yang lemah, lanjut
usia , anak, dan
yang dengan
ketergantungan
bntuan, serta
populasi yang
berisiko disiksa
dan risiko tinggi
lainnya termasuk
pasien dengan
risiko bunuh diri. (
R)
2 Ada bukti
pelaksanaan
asuhanpasien yang
lemah dan lanjut
usia yang tidak
mandiri menerima
asuhan sesuai
 dengan regulasi.
( D,W )
3 Ada bukti
pelaksanaan
asuhan pasien
anak dan anak
dengan
ketergantungan
sesuai dengan
regulasi. ( D,W )
4 Ada bukti
pelaksanaan
asuhan terhadap
populasi pasien
dengan risiko
kekerasan dan
risiko tinggi
lainnya termasuk
pasien dengan
risiko bunuh diri
sesuai dengan
regulasi. ( D, W )
PAP 3.9
1 Ada regulasi SK :
pelayanan khusus TDD
terhadap pasien
yang mendapat
kemoterapi atau
pelayanan lain
yang berisiko
tinggi ( R )
2 Ada bukti
pelaksanaan
pelayanan pasien
yang mendapat
kemoterapi sesuai
dengan regulasi.
( D, W)
3 Ada bukti
pelaksanaan
pelayanan risiko
tinggi lain
( Misalnya terapi
hiperbarik dan
pelayanan
radiologi
intervensi) sesuai
dengan regulasi.
( D, W)
PAP 4
1 Rumah sakit RSPB Pelu mebuat : Dibuatnya : Telah terlaksanaya
menetapkan - SK/Kebijakan - SK/Kebijakan SK/ Kebijakan
regulasi ynag - SPO - SPO
berkaitan dengan
pelayanan gizi.
(R)
2 Rumah sakit Ada dokumen mengenai Dibuatnya master menu Telah
menyediakan master menu, Standar master menu, Standar dilaksanakannya
makanan sesuai porsi, Angka kecukupan porsi, Angka kecukupan master menu master
dengan kebutuhan Gizi dan menu pasien Gizi dan menu pasien menu, Standar porsi,
pasien. ( D, O, Angka kecukupan
W) Gizi dan menu
 pasien
3 Ada bukti proses Ada buku pencatatan Dibuatnya buku Telah
pemesanan permitaan makanan pencatatan permitaan dilaksanakannya
makanan pasien pasien dari perawat dan makanan pasien dari pencatatan
sesuai dengan pencatatan diet pasien di perawat dan pencatatan permitaan makanan
status gizi dan rekam medis diet pasien di rekam pasien dari perawat
kebutuhan pasien medis dan pencatatan diet
serta di catat di pasien di rekam
rekam medis. medis
( D, W )
4 Makanan Penggunaan APD dan
disiapkan dan adanya kebijakan
dismpan dengan larangan penggunaan
menguragi risiko perhiasan bagi penjamah
kontaminasi dan makanan dll
pembusukan. ( O,
W)
5 Distribusi RSPB perlu membuat dibuatnya kebijakan dan Telah
makanan kebijakan dan SPO SPO mengenai jam dilaksanakannya
dilaksanakan tepat mengenai jam makan makan pasien kebijakan dan SPO
waktu sesuai pasien mengenai jam
dengan kebutuhan. makan pasien
( D, O, W )
6 Jika keluarga RSPB perlu membuat Dibuatnya Kebijakan Telah
membawa Kebijakan mengenai mengenai larangan dilaksanakannyaRSP
makanan bagi larangan membawa membawa makanan Kebijakan mengenai
pasien, mereka makanan pasien dari luar. pasien dari luar. larangan membawa
diberi edukasi makanan pasien dari
tentang Dilaksanakannya Dilaksanakannya luar.
pembatasan diet konsultasi gizi konsultasi gizi
pasien dan risiko Dilaksanakannya
 kontaminasi serta konsultasi gizi
pembusukan
sesuai dengan
regulasi.
( D, O, W, S )

7 Makanan yang
dibawa keluarga
atau orang lain
disimpan secara
benar untuk
mencegah
kontaminasi. ( D,
O, W )
PAP 5
1 Rumah sakit RSPB perlu membuat SK Dibuatnya SK dan SOP Telah
menetapkan dan SOP tentang terapi dilaksanakannya SK
regulasi untuk gizi terintegrasi dan SOP
terapi gizi
terintegrasi. ( R )
2 Ada bukti Pemberian terapi gizi Dibuatnya pencatatan Telah
pemberian terapi terintegrasi di catat di direkam medis mengenai dilaksanakannya
gizi terintegrasi rekam medis terapi gizi terintegrasi pencatatan di rekam
pada pasien risiko medis
nutrisi. ( D,W )
3 Asuhan gizi Rencana asuhan gizi Dibuatnya pencatatan Telah
terintegrasi terintegrasi di mulai dari dilaksanakannya
mencakup rencana hingga pencatatan
rencana, monitoring di catat di
 pemberian, dokumen gizi.
monitor terapi
gizi. ( D, W )
4 Evaluasi dan Ada pencatatan direkam Di buatnya pencatatan Telah
monitoring terapi medis pasien mengenai direkam medis pasien dilaksanakannya
gizi di catat di evaluasi dan monitoring mengenai evaluasi dan pencatatan direkam
rekam medis terapi gizi monitoring terapi gizi medis pasien
pasien. mengenai evaluasi
( lihat AP 2 EP ). ( dan monitoring
D) terapi gizi
PAP 6
1 Rumah sakit
menetapkan
regulasi pelayanan
pasien untuk
mengatasi nyeri.
(R)
2 Pasien nyeri
menerima
pelayanan untuk
mengatasi nyeri
sesuai dengan
kebutuhan.
( D,W )
3 Pasien dan
keluarga diberikan
edukasi tentang
pelayanan untuk
mengatasi nyeri
sesuai dengan
latar belakang
 agama, budaya,
nilai – nilai
pasien, dan
keluarga. ( D, W )
4 Pasien dan
keluarga diberikan
edukasi tentang
kemungkinan
timbulnya nyeri
akibat tindakan
yang terencana,
prosedur
pemeriksaan dan
pilihan yang
tersedia untuk
mengatasi nyeri.
( D, W, S )
5 Rumah sakit
melaksanakan
pelatihan
pelayanan
mengatasi nyeri
untuk staf. ( D,
W)
PAP 7
1 Ada regulasi
asesmen awal dan
ulang pasien
dalam tahap
terminal meliputi
butir 1 sampai
 dengan 9 pada
maksud dan
tujuan. ( R )
2 Ada bukti skrining
dilakukan pada
pasien yang
diputuskan dengan
kondisi harapan
hidup yang kecil
sesuai dengan
regulasi . ( D, W )
3 Pasien dalam
tahap terminal
dilakukan
asesmen awal dan
asesmen ulang.
( D, W )
4 Hasil asesmen
menentukan
asuhan dan
layanan yang
diberikan.
( D, W)
5 Asuhan dalam
tahap terminal
memperhatikan
rasa nyeri pasien. (
lihat juga HPK 2.2
). ( D,W)
PAP 7.1
1 Rumah sakit
 menetapkan
regulasi pelayanan
pasien dalam
tahap terminal
meliputi butir 1
sampai dengan 6
maksud dan
tujuan. ( R )
2 Staf diedukasi
tentang kebutuhan
unik pasien dalam
tahap terminal.
( D, W)
3 Pelayanan pasien
dalam tahap
terminal
memperhatikan
gejala, kondisi,
dan kebutuhan
kesehatan atas
hasil asesmen.
( lihat PAP 1.7 EP
1). ( D, W)
4 Pelayanan pasien
dalam tahap
terminal
memperhatikan
upaya mengatasi
rasa nyeri pasien. (
lihat juga HPK
2.2). ( D, W )
5 Pelayanan pasien
dalam tahap
terminal
memperhatikan
kebutuhan
biopsikososial,
emosional, budaya
dan spiritual. ( D,
W)
6 Pasien dan
keluarga
dilibatkan dalam
keputusan asuhan
termasuk
keputusan do not
resuscitate/DNR.
( lihat juga HPK 2
).
( D, W )