RS.

MATA JEC@KEDOYA
Jl. Terusan Arjuna Utara No. 1, Kedoya Jakarta Barat 11520
Telp. ( 62-21 ) 2922 1000, Fax. ( 62-21 ) 2569 6060
http:/www.jec.co.id
e-mail : jec@jec.co.id

Form Cuti Karyawan

Jakarta, 09 Oktober 2020

Kepada Yth,
Direktur Utama
RS. Mata JEC@Kedoya
Jl. Terusan Arjuna Utara No.1
Kedoya Jakarta Barat 11520

1. Yang bertanda tangan dibawah ini :

a. Nama : Dara Kharisma Nelda

b. Golongan : VI D
c. Tugas Pokok : Staff Admission
d. Alamat : Jl. Komplek Unilever No. 18A, Karang Tengah, Tangerang.

Dengan ini mengajukan cuti bersalin selama 90 hari dari tanggal 06 Oktober 2020
sampai 04 Januari 2021.
Selama menjalankan cuti beralamat di: Jl. Komplek Unilever No. 18A, Karang Tengah,
Tangerang.
dengan ketentuan sebagai berikut :

a. Sebelum menjalankan cuti wajib menyerahkan tugas dan tanggung jawab sehari hari
kepada: Ass. Manager Admission Jec@Kedoya.
.
b. Setelah menjalankan cuti melaporkan diri kepada atasan langsung.

Alasan permintaan cuti: Cuti Bersalin.

2 Demikian permintaan ini saya buat untuk dipertimbangkan sebagaimana mestinya.

Menyetujui, Mengetahui, Hormat Saya,

Arifma Aprina, Amd, S.Ikom Tilarsih Anggreyni, Amd Nafis kurtubi, SKM Dara Kharisma N
Manager Ass. Manager Manager Staff
Medical Support Admisson HRD Admission
Catatan :
1. Cuti Tahunan :
2. Cuti bersalin : Cuti Bersalin
3. Cuti karena alasan lain :

FRM.2-HRS.006 Revisi : 00