Departemen Keperawatan Dasar

LAPORAN PENDAHULUAN
GANGGUAN PEMENUHAN KEBUTUHAN DASAR
NUTRISI DI RSUD LABUANG BAJI MAKASSAR

Oleh:

NURHUDAYA FAUZIAH. L, S.Kep

NIM: 70900120024

PRESEPTOR LAHAN PRESEPTOR INSTITUSI

(...........................................) (...........................................)

PROGRAM STUDI PROFESI NERS FAKULTAS

KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN

UIN ALAUDDIN MAKASSAR

2021
Departemen Keperawatan Dasar

ASUHAN KEPERAWATAN
PADA Tn. M DENGAN GANGGUAN
HAMBATAN MOBILITAS FISIK DI BAJI DAKKA
RSUD LABUANG BAJI MAKASSAAR

Oleh:

NURMA, S.Kep

NIM: 70900120037

PRESEPTOR LAHAN PRESEPTOR INSTITUSI

(...........................................) (...........................................)

PROGRAM STUDI PROFESI NERS FAKULTAS

KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN

UIN ALAUDDIN MAKASSAR

2021
 ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa : Nurma, S.Kep NIM : 70900120037

IDENTITAS KLIEN

Nama Klien (inisial) : Tn. M

Umur : 30 tahun

Diagnosa Medis : B20

Tanggal Pengkajian : 13 April 2021

1. PENGKAJIAN

REKAMAN ASUHAN KEPERAWATAN PENGKAJIAN AWAL

A. IDENTITAS Ruang Rawat : Baji Dakka
Nama : Tn. M No Rekam Medik : 391881
Umur : 30 tahun Tgl/ Jam Masuk : 12 April 2021/
Pendidikan : SMA 09.30
Pekerjaan : Tidak bekerja Tgl/ Jam Pengambilan Data : 13
Suku : Bugis makassar April 2021 / 09.45
Agama : Islam Diagnosa Masuk : B20
Status Perkawinan : Belum menikah Cara Masuk : kursi roda
Alamat : Polong Bangkeng Kiriman Dari: IGD
Selatan
Sumber Informasi : Pasien
B. RIWAYAT KESEHATAN
Keluhan Utama : Susah jalan, batuk
Keluhan Saat Ini : pasien mengatakan batuk berlendir sejak 1 minggu yang lalu
dan pada saat berjalan badan terasa kaku, sulit digerakkan dan gemetar saat
berjalan.
 Pernah di opname : pasien mengatakan pernah diopname
Pernah operasi : pasien mengatakan tidak pernah dioperasi
BB sebelum sakit : 60 kg
BB saat sakit : 54 kg
C. KEADAAN UMUM
Kesadaran : komposmentis
Pasien Mengerti Tentang Penyakitnya : pasien mengatakan tahu tentang
penyakitnya
D. KEBUTUHAN DASAR
NYERI
Suhu : 36,3 oC
Nyeri : Klien mengatakan tidak terdapat nyeri
Masalah Keperawatan : -
NUTRISI KEBERSIHAN PERORANGAN
TB : 168 Kebiasaan mandi : pasien mengatakan
BB : 54 belum mandi selama dirawat
Kebiasaan makan : pasien Cuci rambut : pasien mengatakan
mengatakan makan 3 kali sehari belum cuci rambut selama dirawat
Keluhan saat ini : tidak ada keluhan Kebiasaan gosok gigi : pasien
Pemberasa tiroid : Tidak terdapat mengatakan belum gosok gigi selama
pemebesaran tiroid dirawat
Hernia/Massa : Tidak terdapat hernia Kebersihan badan : bersih
Penampilan lidah : terdapat sedikit Keadaan rambut : bersih
jamur pada lidah Keadaan kuku : kuku pasien panjang
Infus : terpasang infus NaCL 3 %, 12
tpm
Porsi makan yang dihabiskan : pasien
mengatakan selalu menghabiskan
makanannya.
Masalah Keperawatan : - Masalah Keperawatan : -
CAIRAN AKTIVITAS & LATIHAN
-CRT klien kembali < 2 detik, kulit klien -Klien mengatakan selama sakit
tampak kering, kulit berwarna sawo aktivitasnya terbatas, klien hanya bisa
matang, tidak terdapat lesi. baring ditempat tidur dan aktivitas klien
-Terpasang infus NaCL 3%, 12 tpm
-Tidak terpasang NGT
-Tidak terdapat distensi vena jugularis
dibantu oleh keluarga nya.
-Klien mengatakan sulit beraktivitas
seperti biasa karena badannya sulit untuk
digerakkan dan terasa kaku.
-Klien tampak selalu dibantu oleh
keluarga dalam melakukan aktivitas.
-Klien mengeluh sulit menggerakkan
tubuhnya
-Klien nampak enggan melakukan
pergerakan karena badan terasa kram
Kekuatan otot : 5 5
4 4
Rentang gerak : terbatas

Masalah Keperawatan : - Masalah Keperawatan : Hambatan

mobilitas fisik
ELIMINASI OKSIGENIASI
Kebiasaan BAB : pasien mengatakan Nadi : 76 x/I
BAB dalam 1x sehari, karakter dari Pernafasan : 20 x/i
fesesnya adalah encer TD : 120/80 mmHg
BAK : pasien mengatakan BAK Bunyi nafas : vesikuler
kurang lebih 6 kali sehari Sirkulasi oksigenasi : tidak nampak
Keluhan BAK saat ini : pasien sianosis
mengatakan tidak ada keluhan Dada : tidak ada keluhan
Terpasang kateter urine : tidak Riwayat penyakit : pasien
mengatakan tidak memiliki asma,
tuberculosis
Masalah Keperawatan : - Masalah Keperawatan : -
TIDUR DAN ISTIRAHAT PENCEGAHAAN TERHADAP
BAHAYA
-Klien mengatakan saat sakit, tidur Klien memiliki indra penglihatan,
malam sekitar 5-6 jam/ hari, dan saat penciuman, pendengararan dan
siang 1 jam, perabaan yang bagus
-Klien mengatakan tidak ada keluhan
saat tidur
Masalah Keperawatan : Masalah Keperawatan : -
NEURONSENSORIS KEAMANAN
Klien masih mampu mengidentifikasi - Klien mengatakan tidak memiliki alergi
bau dengan baik. -Transfuse darah : pasien mengatakan
-Klien mampu melihat dengan baik tanpa tidak pernah transfusi darah
alat bantu Riwayat cidera kecekalaan : pasien
-Klien mampu mengerakan bola mata mengtakan tidak pernah kecelakaan
dengan baik Fraktur/ dislokasi : tidak ada
-Klien masih bisa mendengar dengan Hasil kultur, pemeriksaan system
baik. imun : HIV
Masalah Keperawatan : - Masalah Keperawatan : -
SEKSUALITAS
Tidak dilakukan pengkajian genitalia
Masalah Keperawatan : -
KESEIMBANGAN & PENINGKATAN HUBUNGAN RESIKO
INTERAKSI SOSIAL
Hidup dengan : orang tua Sosiologis : komunikasi dengan pasien
Masalah-masalah kesehatan/stress : lancar
tidak ada masalah Perubahan bicara : tidak nampak
Peran dalam struktur keluarga : perubahan bicara
anak Komunikasi verbal/ nonverbal dengan
Psikologi : tidak ada keluhan keluarga/ orang terdekat lain : pasien
nampak aktif berbicara dengan kedua
orang tuanya
Masalah Keperawatan : -
E. PENYULUHAN DAN PEMBELAJARAN
1. Bahasa dominan (khusus) : Indonesia
Buta huruf : pasien bisa membaca
2. Informasi yang telah disampaikan : pasien mengatakan telah dijelaskan
mengenai waktu minum obat.
 Obat yang diresepkan (lingkaran dosis yang terakhir)
Obat Dosis Waktu Diminum Tujuan
secara teratur
Moxifloxacin 24 jam Antibiotik yang
digunakan untuk
mengobati berbagai
jenis bakteri atau
mengentikan
pertumbuhan
bakteri.
Proliver Menunjang dan
melindungi fungsi
hati
Prednison 40 mg Untuk mengurangi
peradangan pada
persendian dan otot.

F. DATA GENOGRAM

G. DATA PEMERIKSAAN PENUNJANG (diagnostic & laboratorium)

Jenis Hasil Rujukan Satuan
Pemeriksaan
Natrium (Na) 118 133-145 mEq/L
Kalium (K) 3,8 3,5-5,0 mEq/L
Klorida (CL) 89 96-106 mEq/L
 Anti HIV Reaktif Non reaktif
HbsAG Reaktif Non reaktif

H. PATOFISIOLOGI & PENYIMPANGAN KDM

Transisi HIV kedalam tubuh melalui darah, cairan sperva/vagina, ASI, ibu hamil
menderita HIV, tertusuk jarum bekas penderita HIV

Virus masuk

1-2 hari di kelenjar limfe

Hari ke 3 masuk ke pembuuh darah

Menyerang CD4

Virus masuk ke sel T dan menempel pada sitoplasma

Virus masuk ke sel untuk meniru DNA asli kecuali selubung virus

RNA virus membentuk untai DNA (enzim reserve transkiptase)

DNA asli dimusnahkan oleh virus

CD4 tidak mampu mendeteksi DNA virus dan DNA asli

Virus menyerang CD4 sehingga jumlah CD4 dalam sel T menurun

Mempengaruhi seluruh system imun dalam tubuh

Sistem pencernaan Dermatologi

Infeksi jamur pada mulut Kerusakan pada kulit

Peradangan mulut Terjadi lesi pada kulit

sulit menelan, mual Mengenai ujung saraf nyeri

Penurunan nafsu makan Saraf aferen

intake kurang kelemahan Kornu dorsalis

BB menurun Otak
Hambatn
mobilitas Saraf eferen
Defesit fisik
nutrisi Persepsi nyeri

Nyeri

1.1 KLASIFIKASI DATA

DATA OBJEKTIF DATA SUBJEKTIF

1. B20 klien mengatakan lemas,
2. Pasien tampak lesuh Klien mengatakan selama sakit
3. TB : 168 aktivitasnya terbatas, klien hanya bisa
4. BB : 54 baring ditempat tidur dan aktivitas klien
5. Penampilan lidah : terdapt sedikit dibantu oleh keluarga nya.
jamur pada lidah -Klien mengatakan sulit beraktivitas
6. Klien tampak selalu dibantu oleh seperti biasa karena badannya sulit
keluarga dalam melakukan untuk digerakkan dan terasa kaku.
aktivitas. - -Klien mengeluh sulit menggerakkan
7. Klien nampak enggan melakukan tubuhnya
pergerakan karena badan terasa Rentang gerak : terbatas
kram
8. Kekuatan otot : 5 5
4 4
1.2 KATEGORISASI DATA

KATEGORISASI DAN SUB KATEGORI DATA SUBJEKTIF DAN

OBJEKTIF
RESPIRASI DS:
1. Pernafasan : 20 x/i
2. Dada : tidak ada keluhan
3. Riwayat penyakit : pasien
FISIOLOGI mengatakan tidak memiliki
asma, tuberculosis
DO:
1. Bunyi nafas : vesikuler
2. Sirkulasi oksigenasi : tidak
nampak sianosis

SIRKULASI DO
1. Nadi : 76 x/I
 2. TD : 120/80 mmHg
3. Distensi vena jugularis :
Tidak ada

NUTRISI DAN CAIRAN DS

1. Kebiasaan makan : pasien
mengatakan makan 3 kali
sehari
2. Porsi makan yang
dihabiskan : pasien
mengatakan
menghabiskan
makanannya
DO
1. Tidak terdapat pemebesaran
tiroid
2. Tidak terdapat hernia
3. Penampilan lidah : kotor
(terdapat jamur )
4. Infus : terpasang infus NaCL
0,3%, 12 tpm
5. Turgor kulit : kurang elastis
6. Mata cekung : Tidak Nampak
7. Skela : tidak nampak ikterik
8. Edema : Tidak ada

ELIMINASI DS
1. Kebiasaan BAB : pasien
mengatakan belum BAB
sudah 2 hari belum BAB
2. BAK : pasien mengatakan
 BAK kurang lebih 6 kali
sehari
3. Keluhan BAK saat ini :
pasien mengatakan tidak ada
keluhan
DO
1. Menggunakan diuretik : tidak
2. Terpasang kateter urine :
tidak

AKTIVITAS DAN DS
ISTIRAHAT 1. Aktivitas waktu luang :
pasien mengatakan mengisi
dengan beristirahat
2. Aktivitas/Hoby : pasien
mengatakan hobby jalan-jalan
3. Kesulitan bergerak : pasien
mengatakan sulit untuk
bergerak Karen badan terasa
kram
4. Jenis aktivitas yang perlu
dibantu : pasien mengatakan
semua aktivitasnya dibantu
5. Kebiasaan tidur : pasien tidur
pada malam hari
6. Lama tidur : pasien
mengatakan selama dirawat
tidur kurang lebih 6 jam pada
malam hari, dan sering tidur
pada siang hari
 DO
1. Kekuatan otot : 5 5
4 4

NEUROSENSORY DS
1. Rasa ingin pingsan/pusing :
pasien megatakan tidak
pusing
2. Stroke : pasien mengatakan
tidak pernah mengalami
stroke
3. Kejang : pasien mengatakan
tidak pernah mengalami
kejang
DO
1. Status mental : Terorientasi
waktu, tempat, dan orang
2. Kesadaran : composmentis
3. Alat bantu dengar : Tidak

REPRODUKSI DAN -
KENYAMANA
NYERI DAN -
PSIKOLOGI KENYAMANAN
INEGRITAS EGO -
PERTUMBUHAN DAN DO
PERKEMBANGAN 1. TB : 168
2. BB : 54
KEBERSIHAN DIRI DS
PERILAKU 1. Kebiasaan mandi : pasien
mengatakan belum mandi
selama dirawat
2. Cuci rambut : pasien
 mengatakan belum cuci
rambut selama dirawat
3. Kebiasaan gosok gigi : pasien
mengatakan belum gosok gigi
selama dirawat
DO
1. Kebersihan badan : bersih
2. Keadaan rambut : bersih
3. Keadaan kuku : kuku pasien
panjang
4. Luka bakar : tidak ada
PENYULUHAN DAN DS
PEMBELAJARAN 1. Bahasa dominan (khusus) :
Indonesia
Buta huruf : pasien bisa
membaca
3. Informasi yang telah
disampaikan : pasien
mengatakan telah
dijelaskan mengenai
waktu minum obat, jam
besuk
RELASIONAL INTERAKSI SOSIAL DO:
1. Sosiologis : komunikasi
dengan pasien lancer
2. Perubahan bicara : tidak
nampak perubahan bicara
3. Komunikasi verbal/
nonverbal dengan keluarga/
orang terdekat lain : pasien
nampak aktif berbicara
 dengan kedua orang tuanya
LINGKUNGA KEAMANAN DAN DS
N PROTEKSI -Klien mengatakan tidak
memiliki alergi
-Transfuse darah : pasien
mengatakan tidak pernah
transfusi darah
Riwayat cidera kecekalaan :
pasien mengtakan tidak
pernah kecelakaan
Fraktur/ dislokasi : tidak ada
Hasil kultur, pemeriksaan system
imun : HIV
DO
1. Pendegaran : saat mengkaji
tidak memerlukan suara yang
tinggi
2. Hasil kultur, pemeriksaan
system imun : HIV
3. Fraktur/ dislokasi : tidak ada

1.3 ANALISA DATA

N SING/SIMPTON/DATA ETIOLOGI/PENYEBAB PROBLEM/

O MASALAH
KEPERAWA
TAN
1 DS kelemahan dan tidak berdayaan
tonus otot
klien mengatakan lemas,
Klien mengatakan selama keterbatasan gerak
sakit aktivitasnya terbatas,
gangguan mobilitas fisik
klien hanya bisa baring
ditempat tidur dan aktivitas
klien dibantu oleh keluarga Gangguan
nya. mobilitas fisik
-Klien mengatakan sulit
beraktivitas seperti biasa
karena badannya sulit untuk
digerakkan dan terasa kaku.
- -Klien mengeluh sulit
menggerakkan tubuhnya
DO
1. B20
2. Pasien tampak lesuh
3. TB : 168
4. BB : 54
5. Penampilan lidah :
terdapt sedikit jamur
pada lidah
6. Klien tampak selalu
dibantu oleh keluarga
dalam melakukan
aktivitas.
7. Klien nampak enggan
melakukan pergerakan
karena badan terasa
kram
8. Kekuatan otot : 5 5
4 4

DIAGNOSA KEPERAWATAN
N0 DIAGNOSA
1 Gangguan mobilitas fisik b.d kekakuan sendi (D.0054)
 RENCANA KEPERAWATAN

NO DIAGNOSA LUARAN KEPERAWATAN INTERVENSI RASIONAL

KEPERAWATA
N
1 Setelah dilakukan tindakan a. Kaji kekuatan otot/kemampua n a. Menunjukkan perubahan tingkatan
1. Gangguan mobilitas pasien setiap hari
keperawatan 3x24 jam, fungsional mobilitas sendi dengan
b. Menentukan perkembangan peningkatan
mobilitas fisik menggunakan skala kekuatan otot 0-5 kekuatan otot/mobilitas sendi pasien
diharapkan mobilitas fisik
sebelum dan sesudah dilakukan latihan
berhubungan secara teratur
meningkat dengan kriteria hasil: rentang gerak (ROM)
dengan b. Dukung dan ajarkan latihan ROM aktif c. Meminimalkan atrofi otot dan
1. Pasien dapat bergerak sendiri di
peningkatan pemulihan fungsi kekuatan
dan pasif
tempat tidur atau memerlukan otot dan sendi
c. Monitor tanda-tanda vital d. Kelumpuhan otot mempengaruhi
bantuan minimal pada tingkat
sirkulasi pada ekstremitas
d. Instruksikan klien pada aktifitas sesuai
yang realistis e. Meningkatkan kemampuan aktifitas
dengan kemampuannya setiap hari mandiri pasien, harga diri, dan peran
2. Menunjukkan peningkatan
diri klien sehari-hari
e. Dukung klien/keluarga untuk
mobilitas fisik f. Menghindari depresi pada klien dan
memandang keterbatasan dengan meningkatkan motivasi dan peran diri
g. Postur tubuh yang benar mampu
realistis
memberikan rasa aman nyaman dan
f. Atur posisi klien dengan postur tubuh menghindari cedera
h. Mengubah posisi mampu
yang benar
mempertahankan/meningk atkan
g. Ajarkan klien/keluarga untuk mengubah mobilisasi sendi dan otot
 posisi setiap 2 jam ( misalnya miring
kanan miring kiri) jika terlalu lama
dalam posisi tidur ataupun duduk

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

NO NO HARI/TGL/JAM IMPLEMENTASI NAMA JELAS

DIAGNOSA
1 D.054 Selasa, 13 April a. Memberikan salam terapeutik dan memperkenalkan diri Nurma
2021 b. Melakukan hubungan saling percaya antara klien dan perawat

14.30 c. Mengkaji kekuatan otot/kemampuan fungsional mobilitas sendi dengan

menggunakan skala kekuatan otot 0-5
d. Mengukur tekanan darah, nadi, dan pernafasan
e. Memberitahukan informasi tentang pentingnya latihan pergerakan kepada
klien/keluarga.
f. Mengajarkan klien/keluargalatihan ROM pasif selama 30 menit, gerak
sendi bahu adduksi siku fleksi, pergelangan tangan fleksi, ekstensi,
hiperekstensi, abduksi, tangan dan jari fleksi, ekstensi, hiperekstensi,
 abduksi, adduksi, kaki dan jari dorsofleksi, plantar fleksi, fleksi, ekstensi.
ROM dilakukan sebanyak 4 kali sehari dengan frekuensi gerakan 8 kali
g. Mengatur posisi dengan postur tubuh yang benar
h. Melakukan latihan ROM pasif
i. Mendukung klien/keluarga untuk rajin melakukan latihan ROM dan
melibatkan keluarga dalam melakukan latihan yang dibantu dengan buku
panduan latihan ROM

D0054 Rabu, 14 april 2021 a. Memberikan salam terapeutik dan memperkenalkan diri
09.00 b. Melakukan hubungan saling percaya antara klien dan perawat
c. Mengkaji kekuatan otot/kemampuan fungsional mobilitas sendi dengan
menggunakan skala kekuatan otot 0-5
d. Mengukur tekanan darah, nadi, dan pernafasan
e. Memberitahukan informasi tentang pentingnya latihan pergerakan kepada
klien/keluarga.
f. Mengajarkan klien/keluargalatihan ROM pasif selama 30 menit, gerak
sendi bahu adduksi siku fleksi, pergelangan tangan fleksi, ekstensi,
hiperekstensi, abduksi, tangan dan jari fleksi, ekstensi, hiperekstensi,
abduksi, adduksi, kaki dan jari dorsofleksi, plantar fleksi, fleksi, ekstensi.
ROM dilakukan sebanyak 4 kali sehari dengan frekuensi gerakan 8 kali
g. Mengatur posisi dengan postur tubuh yang benar
 h. Melakukan latihan ROM pasif
i. Mendukung klien/keluarga untuk rajin melakukan latihan ROM dan
melibatkan keluarga dalam melakukan latihan yang dibantu dengan buku
panduan latihan ROM

EVALUASI KEPERAWATAN

No No DIAGNOSA HARI/TGL/JAM EVALUASI/SOAP NAMA JELAS

1 D.0054 Selasa , 14 April S : Klien mengatakan bahwa ektremitas bawah sulit untuk digerakkan Nurma
2021 O : Ektremitas bawah terlihat sulit digerakkan, tingkat kemampuan

15.00 aktivitas pasien berada pada tingkat 3 yaitu memerlukan bantuan,

pengawasan, dan peralatan, kekuatan otot ekstremitas atas sebelah kiri 1,
TTV klien : TD: 120/80 mmHg. P: 20 x/mnt. N: 80 x/mnt, S : 36,3oC.
A : Masalah gangguan mobilitas fisik belum teratasi
P : lanjutkan intervensi

D005 Rabu, 15 April S : Klien mengatakan bahwa ektremitas bawah sulit untuk digerakkan Nurma
2021 O : Ektremitas bawah terlihat sulit digerakkan, tingkat kemampuan

10.00 aktivitas pasien berada pada tingkat 3 yaitu memerlukan bantuan,

pengawasan, dan peralatan, kekuatan otot ekstremitas atas sebelah kiri 1,
TTV klien : TD: 120/80 mmHg. P: 20 x/mnt. N: 80 x/mnt, S : 36,3oC.
A : Masalah gangguan mobilitas fisik sebagian teratasi
P : lanjutkan intervensi