ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.

S
DI RUANG PERAWATAN BAJI DAKKA
RSUD LABUANG BAJI MAKASSAR

Oleh :

NURMA, S.Kep

70900120037

PRESEPTOR LAHAN PRESEPTOR INSTITUSI

(...................................) (.....................................)

PROGRAM STUDI PROFESI NERS ANGKATAN XVIII

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN

UIN ALAUDDIN MAKASSAR

2021
 Nama Mahasiswa : Nurma, S.kep

Nim : 70900120037

IDENTITAS KLIEN

Nama klien : Ny. S Umur : 48 tahun

Diagnosa Medis : Epigastric Pain Tanggal Pengkajian : 6/4/2021

1. PENGKAJIAN

A. IDENTITAS

REKAMAN ASUHAN KEPERAWATAN

Nama : Ny. S

Umur :48 tahun

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : IRT

Suku : Makassar

Agama : Islam

Status perkawinan : Menikah

Alamat : JL. Kakatua

Sumber informasi : Pasien & Keluarga

PENGKAJIAN AWAL

Ruang rawat : Ruang Baji Dakaa

No. RM : 391667

Tanggal masuk : 4/4/2021

Tanggal pengambilan data : 6/4/2021

Diagnosa masuk : Epigastric pain

 Cara masuk : Kursi roda

Kiriman dari : UGD

B. RIWAYAT KESEHATAN

Keluhan utama : Nyeri ulu hati

Keluhan saat ini : Klien mengatakan nyeri ulu hati sejak 4 hari yang lalu disertai mual

dan muntah.

Pernah opname : Klien mengatakan pernah opname selama 5 hari karena nyeri ulu
hati.

Pernah mendapat pengobatan : Klien mengatakan sebelum masuk di RS, klien minum

obat herbal da promag untuk mengurangi nyeri ulu hati.

Pernah operasi : Klien mengatakan tidak pernah dioperasi.

C. KEADAAN UMUM

Kesadaran : Composmentis

Pasien mengerti tentang penyakitnya : Klien mengatakan mengerti tentang

penyakitnya

D. KEBUTUHAN DASAR

1. NYERI

Suhu : 36,5℃

Skala nyeri : 5 (nyeri sedang)

Gambaran nyeri : Klien mengatakan bahwa nyerinya seperti ditusuk-tusuk

kadang juga seperti diiris-iris.

Lokasi nyeri : Klien mengatakan nyeri di bagian ulu hati, perut bagian

bawah dan tembus ke belakang.

Frekuensi : Klien mengatakan nyerinya hilang timbul.

 Durasi : Klien mengatakan jika nyerinya muncul biasanya terasa lebih

dari 5 menit.

Respon emosional : Meringis

Cara mengatasi nyeri : Klien mengatakan bahwa ketika nyeri muncul biasanya dia

mengatasinya dengan mengoleskan minyak kayu putih di bagian yang nyeri dan

istirahat.

Masalah keperawatan : Nyeri

2. NUTRISI

TB : 156 cm

BB : 54,3 kg

Kebiasaan makan : klien mengatakan semenjak masuk RS klien makan 3 kali

sehari kadang makannya tidak dihabiskan.

Keluhan saat ini : Klien mengatakan kurang nafsu makan serta mual dan

muntah

Pembesaran tiroid : Tidak ada pembesaran tiroid

Penampilan lidah : Bersih

Infus : Terpasang infus dimulai pada tanggal 4/4/2021 dengan jenis

cairan RL 20 tetes/ menit

Porsi makan yang dihabiskan : Klien mengatakan makannya tidak pernah dihabiskan

(2-3 sendok).

Makanan yang disukai : Klien mengatakan makanan yang disukai yaitu semua

jenis makanan.

Masalah keperawatan : -

3. KEBERSIHAN PERORANGAN

Kebiasaan mandi : klien mengatakan selama di RS belum pernah mandi

 Cuci rambut : Klien mengatakan selama di RS belum pernah cuci rambut

Kebiasaa gosok gigi : Klien mengatakan selama di RS gosok gigi 1 kali sehari

Kebersihan badan : bersih

Keadaan rambut : bersih

Keadaan kulit kepala : bersih

Keadaan kuku : pendek

Masalah keperawatan : -
4. CAIRAN

Kebiasaan minum : Klien mengatakan minumnya 7 gelas (1200 cc) per hari

Jenis air : Air mineral

Turgor kulit : Elastis

Punggung kuku : Berwarna merah muda

Pengisian kapiler : < 2 detik

Mata cekung : Tidak Nampak

Konjungtiva : Berwarna merah muda

Sklera : Tidak Nampak ikterik

Edema : Tidak ada

Terpasang infus : Ya

Tetes/per menit : 20 tetes

Masalah keperawatan : -

5. AKTIVITAS & LATIHAN

Aktivitas waktu luang : Klien mengatakan untuk mengisi waktu luang klien hanya

beristirahat.

Aktivitas/Hoby : Menonton

Kesulitan bergerak : Pasien tidak kesulitan bergerak

 Postur : Seimbang

Tremor : Tidak ada

Keluhan saat ini : Klien mengatakan tidak ada keluhan

Penggunaan alat bantu : Tidak ada

Jenis aktivitas yang perlu dibantu : Klien mengatakan dibantu pada saat akan berdiri

dan mau ke kamar mandi.

Masalah keperawatan : -
6. ELIMINASI

Kebiasaan BAB : Klien mengatakan semenjak di RS belum pernah BAB

Kebiasaan BAK : Klien mengatakan semenjak di RS 4-5 kali dalam sehari BAK

Keluhan BAK saat ini : Klien mengatakan tidak ada keluhan

Terpasang kateter urine : Tidak terpasang kateter

Penggunaan alcohol : Tidak

Masalah keperawatan : -

7. OKSIGENASI

Nadi : 60x/ menit

Pernafasan : 22x/menit

TD : 140/90 mmHg

Bunyi nafas : Vesikuler

Sputum : Tidak ada

Sirkulasi oksigenasi : Tidak Nampak sianosis

Dada : Tidak ada keluhan

Riwayat penyakit : Klien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit seperti

Bronchitis, Asma, Pneumonia.

Masalah keperawatan : -
8. TIDUR & ISTIRAHAT

Kebiasaan tidur : Klien mengatakan kebiasaan tidurnya pada malam hari

Lama tidur : Klien mengatakan tidur malamnya kurang lebih 4-5 jam dan

pada siang hari kurang lebih 1 jam lebih.

Lain-lain : Klien mengatakan sering terbangun pada malam hari karena

nyeri pada ulu hati dan kadang tidak tidur sampai pagi.

Masalah keperawatan : Gangguan pola tidur

9. PENCEGAHAN TERHADAP BAHAYA

Penglihatan : Tidak ada masalah

Pendengaran ; Tidak ada masalah

Penciuman : Tidak ada masalah

Perabaan : Tidak ada masalah

Masalah keperawatan : -

10. NEUROSENSORIS

Rasa ingin pingsan/pusing : Klien mengatakan ketika berdiri pusing

Stroke : Klien mengtakan tidak mengalami stroke

Kejang : Klien mengatakan tidak pernah mengalami kejang

Kesadaran : Kooperatif

Memori : Klien mengatakan masih mampu mengingat kejadian di masa lampau

Alat bantu dengar : Tidak memakai alat bantu dengar

Masalah keperawatan : -
11. KEAMANAN

Transfusi darah : Klien tidak tarnsfusi darah

Riwayat cidera kecelakaan : Klien mengatakan tidak pernah mengalami kecelakaan

Fraktur/dislokasi : Tidak ada

Masalah keperawatan : -

Obat yang diresepkan (lingkari dosis yang terakhir)

Obat Dosis Waktu Diminum Tujuan

secara teratur
Ranitidin 50 mg 12 jam Pagi dan Untuk
malam menangani
gejala yang
berkaitan
dengan
produksi asam
berlebih pada
lambung.
Sucraflat syrup 1 btl 8 jam Pagi, siang, Untuk
malam mengatasi
tukak
lambung.
Omeprazole 40 mg 12 jam Pagi dan Untuk
malam mengatasi
gangguan pada
lambung.
 E. DATA GENOGRAM

G1

G2 ? ? ? ? ? ? ? ?
80 78

G3
52

48 50

29 22 15

Keterangan :

: Laki-laki

: Perempuan

: Pasien

: Meninggal

: Garis pernikahan

: Garis keturunan

: Tinggal bersama

G1 : Kakek dan nenek pasien telah meninggal dan tidak diketahui penyebabnya.
 G2 : Ayah da ibu pasien masih hidup

G3 : Pasien anak terakhir dari 3 bersaudara. Anak pertama berumur 52 tahun dan

anak kedua meninggal akibat Covid. Pasien tinggal bersama suami dan 3 orang anak.

F. DATA PEMERIKSAAN PENUNJANG (Diagnostic & Laboratorium)

HB : 12,6 g/dl

GDS : 94 mg/dl

Swab Antigen : Negatif

G. PATOFISIOLOGI & PENYIMPANGAN KDM

Obat-obatan, stress, alcohol, pola makan, autoimun

Menganggu lapisan mukosa

Mengurangi prostaglandin

Merusak pertahanan mukosa lambung

Iritasi lambung

Gastritis

Sekresi mukosa meningkat berupa HCO2

Asam lambung meningkat Mukus yang dihasilkan Hamostatis

Melindungi mukosa lambung

Mual dan mutah Pelimdungan mukus gagal Penyembuhan

Erosi mukosa lambung

Kekuranga Ketidaksei Erosi lapisan pembuluh darah Perdarahan

n volume mbangan
cairan nutrisi Atrofi kelenjar epitel
Nyeri
Hilangnya sel pariental dan sel chief

Intoleransi aktivitas
Fungsi intinsik Aktivasi norepineprine

Gastritis kronik saraf simpatis

terangsang untuk
aktivitas RAS
Kekuranga
n
pengetahua REM menurun
n
Pasien terjaga

Gangguan
pola tidur
1.1 KLASIFIKASI DATA

DATA OBJEKTIF DATA SUBJEKTIF

1. Pasien tampak meringis 1. Klien mengatakan nyeri ulu hati sejak

Skala nyeri : 4 (sedang) 4 hari yang lalu disertai mual dan

2. Terpasang infus di lengan kiri pasien muntah.

3. Tanda-tanda vital: 2. Klien mengatakan nyerinya seperti

TD : 140/90 mmHg ditusuk-tusuk kadang juga seperti

Nadi : 60x/menit diiris-iris.

Suhu : 36,5℃ 3. Klien mengatakan nyeri pada ulu hati,

Pernapasan : 22x/menit perut bagian bawah dan tembus ke

4. Pasien tampak lemas belakang.

4. Klien mengatakan nyerinya hilang

timbul.

5. Klien mengatakan jika nyerinya

muncul biasanya terasa lebih dari 5

menit.

6. Klien mengatakan tidur malamnya kurang

lebih 4-5 jam dan pada siang hari kurang

lebih 1 jam lebih.

7. Klien mengatakan sering terbangun pada

malam hari karena nyeri pada ulu hati dan

kadang tidak tidur sampai pagi.

1.2 KATEGORISASI DATA

KATEGORISASI DAN SUB KATEGORI DATA SUBJEKTIF DAN

OBJEKTIF
RESPIRASI DS
1. Dada : Tidak ada keluhan
2. Riwayat penyakit : Klien
mengatakan tidak memiliki

FISIOLOGI riwayat penyakit seperti

Bronchitis, Asma, Pneumonia.
DO
1. Pernafasan : 22x/menit
2. Bunyi nafas vesikuler
3. Sputum : tidak ada

SIRKULASI DO
1. Nadi : 60x/menit
2. TD : 140/90 mmHg
3. Sirkulasi oksigenasi : tidak
Nampak sianosis
4. Konjungtiva : berwarna
merah muda
5. Punggung kuku : berwarna
merah muda
6. Pengisian kapiler : <2 detik
7. Sklera : tidak Nampak
ikterik.
NUTRISI DAN CAIRAN DS
1. Klien mengatakan makan 3
kali sehari, tapi kadang
makannya tidak dihabiskan.
 2. Klien mengatakan kurang
nafsu makan.
DO
1. TB : 156 cm
2. BB : 54,3 kg
3. Terpasang infus pada lengan
kiri
4. Turgor kulit klien terlihat
baik
ELIMINASI DS
1. Klien mengatakan semenjak
di RS belum pernah BAB
2. Klien mengatakan semenjak di
RS 4-5 kali dalam sehari BAK
3. Klien mengatakan tidak ada
keluhan
DO
1. Klien tidak terpasang kateter

AKTIVITAS DAN ISTIRAHAT DS

1. Klien mengatakan untuk
mengisi waktu luang klien
hanya beristirahat.
2. Klien mengatakan hoby
menonton
3. Klien mengatakan tidak ada
keluhan
4. Klien mengatakan dibantu pada
saat akan berdiri dan mau ke
kamar mandi.
 5. Kebiasaan tidur : klien tidur
pada malam hari
6. Klien mengatakan tidur
malamnya kurang lebih 4-5
jam dan pada siang hari
kurang lebih 1 jam lebih
7. Klien mengatakan sering
terbangun pada malam hari
karena nyeri pada ulu hati dan
kadang tidak tidur sampai pagi.
DO
1. Kesulitan bergerak : klien
tidak kesulitan bergerak
2. Postur : postur Nampak
seimbang
3. Tremor : tidak ada

NEUROSENSORY DS
1. Klien mengatakan ketika
berdiri merasa pusing
2. Klien mengalmi tidak stroke
3. Klien mengatakan tidak
pernah mengalami kejang
4. Klien mengatakan msih
mampu mengingat kejadian
di masa lampau
DO

1. Kesadaran : Kooperatif
 2. Klien tidak memakai alat

bantu dengar
NYERI DAN KENYAMANAN DS
PSIKOLOGI 1. Klien mengatakan nyeri ulu
hati sejak 4 hari yang lalu
disertai mual dan muntah.
2. Klien mengatakan nyerinya
seperti ditusuk-tusuk kadang
juga seperti diiris-iris.
3. Klien mengatakan nyeri pada
ulu hati, perut bagian bawah dan
tembus ke belakang.
4. Klien mengatakan nyerinya
hilang timbul.
5. Klien mengatakan jika nyerinya
muncul biasanya terasa lebih
dari 5 menit.
6. Klien mengatakan bahwa
ketika nyeri muncul biasanya
dia mengatasinya dengan
mengoleskan minyak kayu
putih di bagian yang nyeri
dan istirahat.
DO
1. Skala nyeri 5 (sedang)
2. Pasien tampak meringis
INEGRITAS EGO -
PERTUMBUHAN DAN DO
PERKEMBANGAN 1. TB : 156 cm
2. BB : 54,3 kg
 KEBERSIHAN DIRI DS
PERILAKU 1. Klien mengatakan semenjak
di RS belum pernah mandi.
2. Klien mengatakan semenjak
di RS belum pernah cuci
rambut.
3. Klien mengatakan semenjak
di RS belum gosok gigi
DO
1. Kebersihan badan : bersih
2. Keadaan rambut bersih
3. Keadaan kulit kepala : bersih
4. Keadaan kuku : kuku pasien
bersih
PENYULUHAN DAN DS
PEMBELAJARAN 1. Bahasa dominan (khusus) :
Indonesia
2. Buta huruf pasien : pasien
bias membaca
RELASIONAL INTERAKSI SOSIAL Tidak ada masalah khusus
LINGKUNGAN KEAMANAN DAN PROTEKSI Tidak ada masalah khusus

1.3 ANALISA DATA

N DATA ETIOLOGI/PENYEBAB MASALAH

O KEPERAWATAN
1. DS Proses regenerasi sel yang Nyeri akut
a. Klien mengatakan terganggu
nyeri ulu hati sejak 4
hari yang lalu disertai Hipertensi porta
mual dan muntah.
 b. Klien mengatakan
nyerinya seperti ditusuk- Varieses esophagus

tusuk kadang juga

seperti diiris-iris. Tekanan intra abdomen
meningkat
c. Klien mengatakan nyeri
pada ulu hati, perut
bagian bawah dan Pembuluh dara pecah
tembus ke belakang.
d. Klien mengatakan Sakit perut
nyerinya hilang timbul.
e. Klien mengatakan jika Nyeri
nyerinya muncul
biasanya terasa lebih
dari 5 menit.
f. Klien mengatakan
bahwa ketika nyeri
muncul biasanya dia
mengatasinya dengan
mengoleskan minyak
kayu putih di bagian
yang nyeri dan istirahat.
DO
a. Skala nyeri 5 (sedang)
b. Pasien tampak
meringis
2. DS Nyeri Gangguan pola tidur
a. Klien mengatakan tidur
malamnya kurang lebih Saraf simpatis terangsang
4-5 jam dan pada siang untuk aktivitas RAS
hari kurang lebih 1 jam
lebih.
REM menrun
 b. Klien mengatakan sering
terbangun pada malam Pasien terjaga
hari karena nyeri pada
ulu hati dan kadang
tidak tidur sampai pagi.
DO
a. Pasien tampak lemas

2. DIAGNOSA KEPERAWATAN

N0 DIAGNOSA
1. Nyeri akut b.d agen pencedera fisik (D.0077)
2. Gangguan pola tidur b.d hambatan lingkungan (D.0055)
 RENCANA KEPERAWATAN

NO DIAGNOSA LUARAN INTERVENSI RASIONAL

KEPERAWATAN KEPERAWATAN
1. Nyeri akut Setelah dilakukan Manajemen nyeri Manajemen nyeri
tindakan keperawatan Observasi Observasi
nyeri pasien berkurang a. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, a. R : untuk mengetahui tingkat nyeri
dengan kriteria hasil : frekuensi, dan kualitas nyeri. b. R : mengetahui skala/tingkat nyeri
1. Keluhan nyeri cukup b. Identifikasi skala nyeri c. R : meminimalkan gerakan yang
menurun c. Identifikasi faktor yang memperberat dan memperberat nyeri
2. Meringis cukup memperingan nyeri Terapeutik
menurun Terapeutik a. Mengurangi nyeri
a. Berikan tehnik nonfarmakologis untuk Edukasi
mengurangi rasa nyeri a. R : memberikan informasi terkait nyeri
Edukasi b. R : untuk memandirikan pasien
a. Menjelaskan penyebab, periode dan Kolaborasi
pemicu nyeri a. R : untuk mengurangi nyeri
b. Menjelaskan strategi mengatasi nyeri
Kolaborasi
Setelah dilakukan a. Kolaborasi pemberian analgetik a. Mengkaji dan mengidentifikasi
 2. Gangguan pola tindakan keperawatan, a. Kaji rutinitas tidur yang biasa dilakukan kebiasaan tidur klien
tidur maka pola tidur pasien klien b. Meningkatkan kenyamanan tidur serta
membaik dengan : b. Ciptakan lingkungan yang aman dan dukungan fisiologis/psikologis
1) Perasaan segar nyaman c. Istirahat adekuat dan tidur dapat
sesudah tidur atau c. Jelaskan pentingnya tidur yang adekuat meningkatkan status emosional
istirahat
2) Pola tidur,
kualitas dalam
batas normal
3) Jumlah jam tidur
dalam normal 6-8
jam/hari

3. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
NO NO DIAGNOSA HARI/TGL/JAM IMPLEMENTASI NAMA JELAS
1. (D.0077) Rabu, 07-04-2021 Observasi Nurma
09.00 a. Melakukan pengkajian nyeri
Hasil :
P : klien mengatakan nyeri karena
terlambat makan
Q : klien mengatakan nyeri seperti
tertusuk-tusuk kadang seperti diiris-iris
R : klien mengatakan nyeri pada ulu hati
S : klien mengatakan nyeri pada skala 5
T : klien mengatakan nyeri biasanya
berlangsung lebih dari 5 menitmdan
hilang timbul.
b. Memantau TTV
Hasil :
TD : 130/90 mmHg
N : 76x/menit
S : 36,5℃
P : 20x/menit
Terapeutik
 a. Memberikan tehnik nonfarmakologis
(relaksasi nafas dalam)
Hasil : klien melakukan teknik relaksasi
nafas dalam
Kolaborasi
a. Kolaborasi pemberian analgetik
Hasil : Ranitidin 1 amp melalui IV
dengan dosis 2x1

2. (D.0077) Kamis, 07-04-2021 Observasi Nurma

14.30 a. Melakukan pengkajian nyeri
Hasil :
 P : klien mengatakan nyeri karena
terlambat makan
Q : klien mengatakan nyeri seperti
tertusuk-tusuk kadang seperti diiris-iris
R : klien mengatakan nyeri pada ulu hati
S : klien mengatakan nyeri pada skala 5
T : klien mengatakan nyeri biasanya
berlangsung lebih dari 5 menitmdan
hilang timbul.
b. Memantau TTV
Hasil :
TD : 120/80 mmHg
N : 76x/menit
S : 36℃
P : 20x/menit

Terapeutik
b. Memberikan tehnik nonfarmakologis
(relaksasi nafas dalam)
c. Hasil : klien melakukan teknik relaksasi
 nafas dalam
Kolaborasi
a. Kolaborasi pemberian analgetik
Hasil : injeksi ranitidin

3. (D.0077) Kamis, 07-04-2021 Observasi Nurma

16.00 c. Melakukan pengkajian nyeri
Hasil :
P : klien mengatakan nyeri karena
terlambat makan
 Q : klien mengatakan nyeri seperti
tertusuk-tusuk kadang seperti diiris-iris
R : klien mengatakan nyeri pada ulu hati
S : klien mengatakan nyeri pada skala 5
T : klien mengatakan nyeri biasanya
berlangsung lebih dari 5 menitmdan
hilang timbul.
d. Memantau TTV
Hasil :
TD : 120/80 mmHg
N : 76x/menit
S : 36℃
P : 24x/menit

Terapeutik
d. Memberikan tehnik nonfarmakologis
(relaksasi nafas dalam)
e. Hasil : klien melakukan teknik relaksasi
nafas dalam
Kolaborasi
 b. Kolaborasi pemberian analgetik
Hasil : injeksi ranitidin

4. EVALUASI KEPERAWATAN

NO. NO DIAGNOSA HARI/TGL/JAM EVALUASI (SOAP) NAMA JELAS

1. (D.0077) Rabu, 07-04-2021 Subjektif Nurma
09.30 a. Klien mengeluh nyeri pada ulu hati skala
nyeri 5
b. PQRST
P : klien mengatakan nyeri karena terlambat
 makan
Q : klien mengatakan nyeri seperti ditusuk-
tusuk kadang seperti diiris-iris
R : klien mengatakan nyeri pada bagian ulu
hati temus ke belakang
S : klien mengatakan nyeri pada skala 5
T : klien mengatakan nyeri biasanya
berlansung lebih dari 5 menit
Objektif
a. Klien Nampak meringis
TD : 120/80 mmHg
N : 60x/menit
S : 36,9℃
P : 22x/menit
Analisis
a. Klien mengatakan nyeri masih terasa
b. Masalah belum teratasi
Planning
a. Lanjutkan intervensi
b. Ajarkan teknik relaksasi nafas dalam
 c. Kolaborasi pemberian analgetik
d. Pantau TTV
2. (D.0077) Kamis, 08-04-2021 Subjektif Nurma
15.00 a. Klien mengatakan nyeri masih terasa dan
skala nyeri 5
Objektif
a. Klien tampak masih lemah
TD : 160 mmHg
N : 60x/menit
S : 36℃
P : 20x/menit
Analisis
a. Nyeri teratasi sebagian
Planning
a. Lanjutkan intervensi
b. Kolaborasi analgetik
c. Pantau TTV
3. (D.0077) Kamis, 08-04-2021 Subjektif Nurma
16.30 a. Klien mengatakan nyeri sudah mulai
menurun
 b. Klien mengatakan sudah merasa nyaman
c. Skala nyeri 2
Objektif
a. Klien terlihat lebih rileks
TTV
TD : 120/80 mmHg
N : 60x/menit
S : 36℃
P : 22x/menit
Analisis
a. Nyeri teratasi
Planning
a. Pertahankan intervensi