Departemen Keperawatan Dasar

ASUHAN KEPERAWATAN GANGGUAN PEMENUHAN KEBUTUHAN

DASAR MANUSIA PADA “Tn B” DENGAN MASALAH GANGGUAN
RASA NYAMAN (NYERI) DIRUANGAN PERAWATAN
BAJI KAMASE DI RSUD LABUANG BAJI

Oleh:

NURFADILAH
70900120041

PRESEPTOR LAHAN PRESEPTOR INSTITUSI

(...........................................) (...........................................)

PROGRAM STUDI PROFESI NERS FAKULTAS

KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UIN ALAUDDIN MAKASSAR
2021
Nama Mahasiswa : Nurfadilah
NIM : 70900120041

IDENTITAS KLIEN
Nama Klien(inisial) : Tn “B”
Umur : 57 tahun
Diagnosa Medis : Infected Wound
Tanggal Pengkajian : 6-4-2021

1. PENGKAJIAN
A. IDENTITAS
Nama : Tn “B”
Umur : 57 tahun
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Petani
Suku : Bugis
Agama : ISLAM
Status perkawinan : Menikah
Alamat : Takalar
Sumber Informasi : Keluarga
Ruang Rawat : Baji Kamase
No. Rekam Medik : 391008
Tgl/Jama Masuk : 5-4-21
Tgl/Jam Pengambilan Data : 6-4-21/10.00
Diagnosa Masuk : infected wound
Cara masuk : pasien masuk dengan menggunakan (√ ) Kursi Roda
B. RIWAYAT KESEHATAN
Keluhan Utama : nyeri pada betis
Keluhan saat ini : pasien mengatakan nyeri pada bagian betis yang terluka
akibat infeksi
 Klien mengatakan (√ ) Pernah Opname dengan sakit : patah tulang bagian
betis sebelah kiri/open fraktur 1/3 pedis tibia fibula sinistra
Pernah Mendapat Pengobatan : (√) Ya
BB Sebelum Sakit : 56 Kg
Pernah Operasi : ( √) ya pasien mengatakan pernah dioperasi sebelumnya
C. KEADAAN UMUM
Kesadaran : pasien sadar penuh(√ ) CM
Pasien Mengerti Tentang Penyakitnya : (√) Ya pasien mengetahui
penyakitnya
Pasca Operasi: pasien dioprasi 1 hari yang lalu
D. KEBUTUHAN DASAR NYERI
0
- Suhu : 36,5 C
- Skala Nyari : skal 5 sedang
- Gambaran nyeri : pasien mengatakan bagian betis sebelah kiri seperti
tertususk-tusuk
- Lokasi Nyeri : bagian betis sebelah kiri
- Frekuwensi : hilang timbul
- Durasi : waktu 3-5 menit
- Respon Emosional : pasien tampak meringis
- Cara Pengatasi Nyari : terdengar pasien mengucapkan istifar
Masalah Keperawatan : nyeri
 NUTRISI
- TB : 160 Cm
- BB : 56 kg
- Kebiasaan makan : pasien mengatakan makan 2 X/hari
- Keluahan saat ini : tidak ada keluhan pada nutrisi
- Pembesaran tiroid : tidak ada pembesaran tiroid
- Hernia/Massa : tidak ada hernia
- Kondisi gigi/gusi : kondisi gigi pasien tidak utuh
- Penampilan lidah : bersih
 - Makan per NGT/parienteral/Infus (dimulai tgl : tidak ada NGT yang
terpasang
- Jenis cairan \Dipasang di : pasien tampak menggunakan cairan RL
- Porsi makan yang di habiskan : pasien mengatakan makannya habis
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah
 KEBERSIHAN PERORANGAN
- Kebiasaan mandi : pasien mandi 1 X/hari
- Kebiasaan gosok gigi : 1 X/hari
- Kebersihan badan : keadaan badan pasien tampak bersih
- Keadaan rambut : keadaan rambut pasien tampak bersih
- Keadaan kuku : keadaan kuku pasien pendek dan bersih
- Keluhan saat ini: pasien mengatakan tidak ada keluhan tentang kebersihan
- Luka Bakar : tidak ada luka bakar
Masalah Keperawatan: Tidak ada masalah
 CAIRAN
- Kebisaan minum : < lebih 2500CC/hari
- Jenis : pasien mengatakan minum air mineral
- Turgor kulit : kulit pasien tampak elastis
- Punggung kuku : tampak putih
- Pengisian kapiler : kurang dari 2 detik
- Mata cekung : tidak nampak mata cekung pada pasien
- Konjungtiva : tidak anemis
- Sklera : tidak ikterus
- Edema : tidak ada edema
- Terpasang infuse : tampak terpasang infus pada pasien dengan tts 20
kali/menit
- Jenis Cairan : RL
- Dipasang di : Intravena
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah
 AKTIVITAS DAN LATIHAN
 - Aktivitas waktu luang : Istirahat. Tampak Pasien selalu berada ditempat
tidur
- Kesulitan bergerak : pasien mengatakan sulit untuk bergerak karna saat
bergerak maka betis yang terinfeksi akan terasa sakit
- Kekuatan otot : tampak pasien kesulitan mengangkat betis yang sebelah
kiri
- Keluhan saat ini : pasien mengatakan aktivitasnya selalu terbatas
- Pelaksanaan aktivitas : pasien mengatakan dibantu dalam melakukan
aktivitasnya oleh keluarga
Masalah Keperawatan : Hambatan Mobilitas Fisik
 ELIINASI
- Kebisaan BAB : pasien mengatakan 1X/hari
- BAK : 3X/hari
- Terpasang kateter urine : tidak terpasang keteter urin
- Keluhan BAK Saai ini : pasien mengatakan tidak ada keluhan tentang
BAK dan BAB
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah
 OKSIGENASI
- Nadi : 80 X/menit
- Pernafasan : 22X/menit
- TD : 100/80HmHg
- Bunyi Nafas : tampak bunyi nafas pasien normal
- Respirasi : tidak ada pernafasan Cuping hidung
- Riwayat penyakit : pasien mengatakan tidak ada riwayat penyakit asma
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah
 TIDUR DAN ISTIRAHAT
- Kebiasaan tidur : pasien mengatakan tidur 7 jam pada malam hari
Dan 2-3 jam pada waktu Siang
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah
 PENCEGAHAN TERHADAP BAHAYA
- Refleksi : tidak ada kelumpuhan
 - Penglihatan : penglihatan pasien masih berfungsi
- Pendengaran: pendengaran pasien berfugsi dengan baik
- Penciuman : pasien mengatakan masih dapat mencium bau
- Perabaan : perabaan pasien masih berfungsi dengan baik
Masalah Keperawatan : Tiak ada masalah
 NEOROSENSORIS
- Rasa Ingin Pingsan/Pusing : tidak ada
- Stroke (gejala sisa) : tidak ada
- Kejang : tidak ada
- Memori : saat ini pasien masih mengingat kejadian tadi pagi
- yang lalu :pasien mampu mengingat kenangan yang telah lampau
- Kaca mata : pasien tidak menggunakan kaca mata
- Alat bantu dengar : tidak ada alat dengar
- Ukuran/reaksi pupil : ka/ki : Normal
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah
 KEAMANAN
- Alergi/sensitivitas : pasien mengatakan tidak ada riwayat alergi
- Perubahan system imun sebelumnya: tidak ada perubahan sistem imun
- Riwayat penyakit hubungan seksual (tanggal/tipe) : tidak ada
- Perilaku Riwayat cidera kecelakaan : pasien mengatakan ada riwayat
cidera karena kecelakaan
- Fraktur/dislokasi : tampak patah tulang bagian betis sebelah kiri/open
fraktur 1/3 pedis tibia fibula sinistra
- Kekuatan umum :lemah
- Cara berjalan : pasien mengatakan tidak dapat berjalan karena luka yang
terinfeksi
Masalah Keperawatan : Gangguan Integritas Kulit
 SEKSUALITAS
- Pria - Rabes Penis : tidak ada
- gannguan Prostat : tidak ada gangguan
 - Vasektomi : tidak ada
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah
 KESEIMBANGAN & PENINGKATAN HUBUNGAN RESIKO SERTA
INTERAKSI SOSIAL
- Sosiologis : pasien mengatakan lancar dalam berkomunikasi
- Perubahan bicara : pasien tidak menggunakan alat bantu untuk
berkomunikasi
- Spiritual : pasien mengatakan dibantu saat menjalankan ibadah
- gaya hidup : pasien mengatakan hidupnya sederhana
- orang pendukung pasien : pasien mengatakan bahwa dukungan dari istri
dan anak membuatnya semangat untuk cepat sembuh
- peran dalam struktur keluarga : pasien mengatakan dia adalah kepala
dalam rumah tangga
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah
E. DATA GENOGRAFI GI

48 45 53
?

57 51

25
22 18
KETERANGAN:

: Laki-laki : Keturunan : Meninggal

: Perempuan : Pasien
-------------- : Serumah

? : Umur tidak diketahui : Garis pernikahan

GI : Kedua orang tua pasien sudah meninggal dan tidak di ketahui penyebab
kematiannya

GII : Pasien anak pertama dari 6 bersaudara, dua anak laki-laki dan tiga anak
perempuan. Anak ke-2 dan anak ke-5 telah meninggal dunia dan tidak diketahui
penyebabnya.

GIII : Pasien mempunyai anak 3. 2 laki-laki dan 1 anak perempuan dan tidak ada
yang menderita penyakit seperti pasien.

F. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Diagnostik : CT SCAN
2. Laboratorium
 G. PENYIMPANAN KDM

FRAKTUR

Cedera sel
Luka terbuka

Digranulasi sel
mart
Gangguan
Kerusakan rangka Integritas
neuromuskuler Kulit
Pelepasan
mediator kimiawi

Gangguan
Naciceptor Mobilitas
menerima Fisik
rangsangan

Diteruskan ke
korteks selebri

Spaasme otot

NYERI

H. KLASIFIKASI DATA

Data Objektif Data Subjektif

 tampak open fraktur 1/3 pedis
tibia fibula sinistra pada pasien
 pasien tampak meringis
 Pasien terdengar mengucapkan
ikstifar
 tampak pasien kesulitan
 Pasien mengatakan nyeri pada
bagian betis yang terluka
 Klien mengatakan Pernah
Opname dengan sakit : patah
tulang bagian betis sebelah kiri
 Pasien mengatakan nyeri skala 6
(sedang)
 pasien mengatakan bagian betis
 mengangkat betis yang sebelah sebelah kiri seperti tertusuk-
tusuk
kiri
 Tampak Pasien selalu berada
ditempat tidur

 tampak kekuatan otot pasien  pasien mengatakan nyerinya

lemah hilang timbul
 pasien mengatakan waktunya
sekitar 2-3 menit
 pasien mengatakan waktu
luangnya digunakan untuk
istirahat
 pasien mengatakan sulit untuk
bergerak karna saat bergerak
maka betis yang luka akan terasa
sakit
 pasien mengatakan aktivitasnya
selalu terbatas
 pasien mengatakan dibantu
dalam melakukan aktivitasnya

 pasien mengatakan ada riwayat

cidera karena kecelakaan
 pasien mengatakan tidak dapat
berjalan

I. KATEGORISASI DATA

Kategori dan Subkategori Data Subjektif dan

Objektif
FISIOLOGI respirasi
sirkulasi
Nutrisi dan cairan
eliminasi
Aktivitas dan istirahat DS.
- pasien mengatakan
waktu luangnya
digunakan untuk
istirahat
- pasien mengatakan
sulit untuk bergerak
 karna saat bergerak
maka betis yang
luka akan terasa
sakit
- pasien mengatakan
aktivitasnya selalu
terbatas
- pasien mengatakan
dibantu dalam
melakukan
aktivitasnya
DO:
- tampak pasien
kesulitan
mengangkat betis
yang sebelah kiri
- Tampak kekuatan
otot pasien lemah.
- Tampak Pasien
selalu berada
ditempat tidur.
neurosensorik
Reproduksi dan
seksualitas
PSIKOLOGIS Nyeri dan kenyamanan DS:
P: nyeri yang dirasakan
karena luka fraktur
yang terinfeksi
Q: pasien mengatakan
bagian betis sebelah
kiri seperti tertusuk-
tusuk
R: Pasien mengatakan
nyeri pada bagian betis
yang terluka
S: Pasien mengatakan
nyeri skala 5 (sedang)
T: pasien mengatakan
nyerinya hilang timbul,
pasien mengatakan
waktunya sekitar 3-5
menit.

- Klien mengatakan
Pernah Opname
dengan sakit patah
 tulang bagian betis
sebelah kiri
DO:
- tampak open fraktur
1/3 pedis tibia fibula
sinistra pada pasien,
- Pasien terdengar
mengucapkan
ikstifar

Integritas ego
Pertumbuhan dan
perkembangan
PERILAKU Kebersihan diri
Penyuluhan dan
pembelajaran
RELASIONAL Interaksi sosial
LINGKUNGAN Keamanan dan proteksi DS:
- pasien mengatakan
ada riwayat cidera
karena kecelakaan,
- pasien mengatakan
tidak dapat berjalan
DO:
- tampak patah tulang
bagian betis sebelah
kiri/open fraktur 1/3
pedis tibia fibula
sinistra disebabkan
kecelakaan

J. ANALISIS DATA

NO Data Penyebab Masalah

Keperawatan
1 DS: Pasien mengatakan Agen pencedera NYERI AKUT
nyeri pada bagian betis fisik
yang terluka, Klien
 mengatakan Pernah
Opname dengan sakit
patah tulang bagian betis
sebelah kiri, Pasien
mengatakan nyeri skala 5
(sedang), pasien
mengatakan nyerinya
hilang timbul, pasien
mengatakan waktunya
sekitar 3-5 menit.
DO: tampak open fraktur
1/3 pedis tibia fibula
sinistra pada pasien,
Pasien terdengar
mengucapkan ikstifar
2 DS: pasien mengatakan Kerusakan GANGGUAN
waktu luangnya digunakan Integritas Struktur MOBILITAS
untuk istirahat, pasien Tulang FISIK
mengatakan sulit untuk
bergerak karna saat
bergerak maka betis yang
luka akan terasa sakit,
pasien mengatakan
aktivitasnya selalu
terbatas, pasien
mengatakan dibantu dalam
melakukan aktivitasnya
DO: tampak pasien
kesulitan mengangkat betis
yang sebelah kiri, Tampak
Pasien selalu berada
 ditempat tidur, tampak
kekuatan otot pasien
lemah.

3 DS: pasien mengatakan Penurunan GANGGUAN

ada riwayat cidera karena Mobilitas INTEGRITAS
kecelakaan, KULIT
pasien mengatakan tidak
dapat berjalan.
DO: : tampak patah tulang
bagian betis sebelah
kiri/open fraktur 1/3 pedis
tibia fibula sinistra
disebabkan kecelakaan.

2. DIAGNOSA
a. Nyeri Akut
b. Gangguan Mobilitas Fisik