Departemen Keperawatan Dasar

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. “H” DENGAN DIAGNOSA MEDIS

“FRAKTUR PROXIMAL LEFT HUMERUS” DI RUANG BAJI KAMASE
RSUD LABUANG BAJI MAKASSAR

ISLAMIAH
NIM 70900120036

PEMBIMBING

CI LAHAN CI INTITUSI

(.......................................) (........................................)

PROGRAM PROFESI NERS ANGKATAN XVIII

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS ISLAM NEGERI ALAUDDIN MAKASSAR
2021

Profesi Ners UIN Alauddin Makassar Angkatan XVIII

Nama Mahasiswa : Islamiah, S.Kep NIM : 70900120036

IDENTITAS KLIEN

Nama Klien (inisial) : Tn. H

Umur : 20 tahun

Diagnosa Medis : Fr. 1/3 proximal left humerus, Fr 1/3 middle right
clavicula+Fr. Mandibula

Tanggal Pengkajian : 05 April 2021

1. PENGKAJIAN PENGKAJIAN AWAL

REKAMAN ASUHAN Ruang Rawat : Baji Kamase

KEPERAWATAN No. Rekam Medik : 39 14 72
A. IDENTITAS Tgl/Jam Masuk : 27 Maret 2021
Nama : Tn. H Tgl/Jam Pengambilan Data : 05 April 2021 / 10.30
Umur : 20 tahun Diagnosa Masuk : Fr. 1/3 proximal left humerus, Fr 1/3
Pendidikan : SMA middle right clavicula+Fr. Mandibula
Pekerjaan : Tidak bekerja Cara masuk : ( )Berjalan ( ) Kursi Roda (√ ) Brankar
Suku : Makassar Pindahan Dari : RSU Takalar
Agama : Islam
Status perkawinan : Belum
kawin
Alamat : Takalar, Sanrobone
Sumber Informasi : Keluarga

B. RIWAYAT KESEHATAN

Keluahan Utama : Nyeri pada dagu, bahu kiri dan lengan kiri
Keluhan saat ini : Klien mengatakan nyeri pada lengan kirinya, nyeri pasien
terasa di tusuk-tusuk pada bagian lengan kiri dan dagu
menetap dengan skala nyeri 5, nyeri pada saat bangun tidur
dan bergerak.
Pasien mengatakan tidak pernah opname
Pasien mengatakan sebelumnya tidak pernah mendapatkan pengobatan
BB Sebelum Sakit : 50 Kg
BB Saat Sakit : 50 kg

C. KEADAAN UMUM
Kesadaran : (√ ) CM ( ) Somnolen ( ) Apatis ( ) Soporos Koma ( ) Koma

Profesi Ners UIN Alauddin Makassar Angkatan XVIII

Pasien mengatakan mengerti tentang penyakitnya

D. KEBUTUHAN DASAR
NYERI

- Suhu : 37,5oC
-P : Terdapat fraktur pada lengan kiri
-Q : Nyeri seperti kram, ditusuk-tusuk
-R : Menetap
-Skala nyeri : 5
-T : Saat menggerakkan area lengan dan dagu, saat ada gerakan tiba-tiba
- Gambaran neyri : Nyeri seperti kram, ditusuk-tusuk
- Respon Emosional : Klien nampak meringis menahan nyeri saat menggerakkan lengan
kirinya, klien mengatakan nyeri timbul jika bagian fraktur digerakkan, klien nampak lemah
- Cara Mengatasi Nyeri : Meminum obat dan istirahat untuk meminimalisir pergerakan

Masalah Keperawatan :
(√) Nyeri
NUTRISI KEBERSIHAN PERORANGAN
- TB : 155 cm  Kebersihan tubuh : Klien mengatakan belum
- BB : 50 kg pernah mandi selama sakit, kulit pasien tampak
-Klien mengatakan tidak mengalami sedikit berdaki
gangguan nafsu makan, makanan  Kebersihan gigi dan mulut : Gigi klien tampak
yang dikonsumsi klien adalah bubur kuning dan kurang bersih.
-Klien mengatakan makan bubur 2  Kebersihan pakaian/berhias : Klien terlihat
kali sehari dengan porsi sedang sedikit lusuh karena jarang mengganti baju dan
-Klien mengatakan tidak memiliki tercium aroma tidak sedap.
alergi pada makanan, klien tidak  Kebersihan eliminasi : Klien dibantu oleh
pernah merasakan mual dan muntah keluarga untuk membersihkan diri selama
ketika makan. BAB dan BAK.
-Tidak mengalami nyeri ulu hati
-Tidak terdapat pembesaran di tiroid,
tidak ada pembesaran kelenjar lympe,
tidak ada pembesaran vena jugularis,
dan teraba denyutan nadi karotis.
-Keadaan gusi tidak ada lesi, langit-
langit terlihat bersih dan tidak ada
peradangan.
Masalah keperawatan : Masalah Keperawatan :
Tidak ada masalah Tidak ada masalah
(√) Defisit Keperawatan Diri
CAIRAN AKTIVITAS & LATIHAN
-CRT klien kembali < 2 detik, kulit -Klien mengatakan selama sakit aktivitasnya

Profesi Ners UIN Alauddin Makassar Angkatan XVIII

klien tampak kering, kulit berwarna
sawo matang, tidak terdapat lesi.
-Terpasang infus dengan tetesan
20x/m
-Tidak terpasang NGT
-Tidak terdapat distensi vena jugularis
Masalah Keperawatan :
Tidak ada masalah
ELIMINASI
-Dalam Buang Air Besar (BAB) klien
memiliki pola 1 hari sekali untuk
BAB, klien mengatakan karakter dari
fesesnya adalah keras, tidak pernah
mengalami perdarahan saat BAB,
klien mengatakan terakhir kali.
-Klien mengatakan BAB 2 hari
sebelum pengkajian dilakukan dan
klien mengatakan tidak mengalami
diare.
-Untuk Buang Air Kecil (BAK) pola
dalam BAK klien sering dengan
karakter urine kuning bening, klien
mengatakan tidak pernah mengalami
rasa nyeri saat BAK, klien juga tidak
memiliki riwayat penyakit ginjal dan
tidak menggunakan obat diuretic.
-Klien tidak terpasang kateter
Masalah keperawatan :
Tidak ada masalah
TIDUR DAN ISTIRAHAT
-Klien mengatakan saat sakit, tidur
malam sekitar 5-6 jam/ hari, dan saat
siang 1 jam,
-Klien mengatakan tidak ada keluhan
saat tidur
Masalah Keperawatan :
Profesi Ners UIN Alauddin Makassar Angkatan XVIII
terbatas, klien hanya bisa baring ditempat tidur
dan aktivitas klien dibantu oleh keluarga nya.
-Klien mengatakan sulit beraktivitas seperti biasa
karena mengalami fraktur.
-Klien tampak selalu dibantu oleh keluarga dalam
melakukan aktivitas.
-Klien mengeluh sulit menggerakkan lengan kiri
-Klien nampak enggan melakukan pergerakan
karena dirasakan nyeri
Masalah Keperawatan
(√) Gangguan mobilitas fisik
OKSIGENASI
- Bunyi Nafas : Normal
- Respirasi : Tidak terdapat pernafasan cuping
hidung
- Kedalaman : Normal
- Fremitus : Tidak ada masalah
- Sputum : Tidak ada sputum
- Sirkulasi oksigenasi : Baik
- Dada : Bunyi jantung normal
- WSD : Tidak terpasang
- Oksigenasi : Tidak terpasang oksigen
- Nadi : 80x/menit
-Klien tidak terlihat sesak frekuensi nafas
18x/menit, irama teratur, dada simetris, tidak ada
nyeri dada.
- TD : 100/80 mmHg
-Tidak terdapat pernafasan cuping hidung
Masalah keperawatan :
Tidak ada masalah
PENCEGAHAN TERHADAP BAHAYA
-Klien memiliki indra penglihatan, penciuman,
pendengararan dan perabaan yang bagus
Masalah Keperawatan :
Tidak ada masalah Tidak ada masalah
NEOROSENSORIS KEAMANAN
-Klien masih mampu mengidentifikasi -Klien mengatakan tidak memiliki alergi
bau dengan baik. -Klien tidak memiliki riwayat penyakit hubungan
-Klien mampu melihat dengan baik seksual
tanpa alat bantu -Tidak terdapat pembesaran nodus
-Klien mampu mengerakan bola mata
dengan baik
-Klien masih bisa mendengar dengan
baik.

Masalah Keperawatan : Masalah Keperawatan :

Tidak ada masalah Tidak ada masalah
SEKSUALITAS
Tidak dilakukan pengkajian genitalia

Masalah Keperawatan :
Tidak ada masalah

KESEIMBANGAN & PENINGKATAN HUBUNGAN RESIKO SERTA INTERAKSI

SOSIAL
-Kondisi emosi atau perasaan pasien -Klien mengatakan keluarganya selalu
stabil. Orientasi pasien berkomunikasi mendukung dan selalu ada untuk klien
dengan baik). Pasien dapat mengambil -Klien mengatakan keluarga selalu mendoakan
keputusan. Motivasi pasien ingin akan kesembuhan klien, klien mengatakan
pulang jika sudah sembuh. Pasien tidak keluarga selalu ada untuk menemani klien
memiliki gangguan persepsi selama di RS serta membantu aktifitas klien,
klien mengatakan tidak ada kesulitan dalam hal
komunikasi dalam keluarganya dan menanggapi
pembicaraan orang lain, klien mengatakan
interaksi dengan masyarakat dan lingkungannya
berkurang saat klien sakit.

Masalah keperawatan :
Tidak ada masalah

E. PENYULUHAN DAN PEMBELAJARAN

1. Bahasa dominan (khusus) : Indonesia

2. Informasi yang telah disampaikan :
(✓) Pengaturan jam besuk (✓) Hak dan kewajiban klien (✓) Tim / petugas

Profesi Ners UIN Alauddin Makassar Angkatan XVIII

 yang merawat
3. Masalah yang telah dijelaskan :
(✓) Perawatan diri dirumah sakit (✓) obat-obatan yang diberikan

Obat yang diresepkan (lingkari dosis yang terakhir) :

Obat Dosis Waktu Tujuan

Ceftriaxon 1 gr 18.00 dan 06.00 Digunakan untuk mencegah infeksi pada
luka.
Ranitidine 1 amp 18.00 dan 06.00 Untuk menurunkan produksi asam
lambung.
Ketorolac 1 amp 15.00 dan 23.00 Untuk meredakan nyeri dan peradangan
dan 07.00

Riwayat pengobatan, obat tanpa resep / obat-obatan bebas :

Obat-obatan jalanan / jamu :
Pemeriksaan fisik lengkap terakhir :
4. Faktor resiko keluarga (tandai hubungan) :
Ô diabetes mellitus Ô tuberculosis Ô penyakit jantung Ô stroke Ô TD tinggi
Ô epilepsy Ô penyakit ginjal Ô kanker Ô penyakit jiwa Ô lain-lain

Profesi Ners UIN Alauddin Makassar Angkatan XVIII

F. DATA GENOGRAM
G1

G2
? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?

52 544

20

G3
31 28 274

Keterangan : Keterangan :
Laki-laki : Garis pernikahan :
Perempuan : Garis keturunan :
Pasien : Tinggal serumah :
Umur tidak diketahui : ? Sudah meninggal : X

G1 : Kakek dan nenek dari orang tua ayah klien sudah meninggal dunia, kakek
dan nenek klien dari orang tua ibu klien juga sudah meninggal karena faktor usia.
G2 : Ayah klien anak pertama dari 6 bersaudara, 2 laki-laki dan 4 perempuan.
Ibu klien anak ketiga dari 10 bersaudara, 3 laki-laki dan tujuh perempuan.
G3 : Klien anak terakhir dari 4 bersaudara, 1 orang perempuan dan klien berusia
20 tahun. Klien tinggal serumah dengan ayah dan ibunya.

Profesi Ners UIN Alauddin Makassar Angkatan XVIII

G. DATA PEMERIKSAAN PENUNJANG (diagnostic dan laboratorium)

Jenis Hasil Rujukan

pemeriksaan
Darah Rutin
WBC 10.7 4.7-10.0
LYM 1.5 0.6-3.5
MOM 1.2 0.1-0.9
GRA 8.0 20.0-40.0
LYM 13.8 22.-40.0
MON 11.3 20-00
GRA 74.9 50-70
RBC 3.46 3.50-5.50
HCT 29.9 40-50
HCU 86.4 00.0-96.0
CH 30.6 2.3.2-38-7
CHC 35.5 32-37
W-SD 11.7 37.0-54.0
W-SU 12.5 10.0-18.0

Profesi Ners UIN Alauddin Makassar Angkatan XVIII

H. PATOFISIOLOGI & PENYIMPANGAN KDM

Trauma Langsung / Trauma Tidak

Langsung

Jaringan tidak kuat / tidak dapat menahan kekuatan dari luar

Konservatif Operatif (ORIF/OREF)

Fraktur

Fiksasi Eksternal Perubahan Letak Kerusakan Bagian-

Fragmen / Depormitas Bagian Yang Lunak

Traksi/Gips Tidak mampu perawatan diri

Kelemahan / Kehilangan Jaringan Syaraf Rusak /
secara mandiri
Fungsi Gerak Fungsi Menurun

Gerak Terbatas Implus Nyeri Dibawa

Defisit
Perawatan Diri Ke Otak
Adanya keterbatasan
pergerakan fisik tubuh Otak Menerjemahkan
secara mandiri dan terarah Implus Nyeri
pada satu ekstremitas atau
lebih
Nyeri Akut
Gangguan
Mobilitas Fisik

Profesi Ners UIN Alauddin Makassar Angkatan XVIII

 KLASIFIKASI DATA
DATA SUBJEKTIF DATA OBJEKTIF
-Klien mengatakan nyeri pada lengan kirinya, - Terpasang bidai pada lengan sebelah kiri
nyeri pasien terasa di tusuk-tusuk pada bagian - Klien nampak meringis menahan nyeri saat
lengan kiri dan dagu
menggerakkan lengan kirinya
-P : Terdapat fraktur pada lengan kiri
-Q : Nyeri seperti kram, ditusuk-tusuk -Kulit pasien tampak sedikit berdaki
-R : Menetap -Gigi klien tampak kuning dan kurang bersih
-S : 5
-Klien terlihat sedikit lusuh karena jarang
-T : Saat menggerakkan area lengan dan dagu, saat
ada gerakan tiba-tiba mengganti baju dan tercium aroma tidak sedap.
-Klien mengatakan nyeri pada saat bangun tidur - Klien hanya bisa berbaring ditempat tidur
dan bergerak.
- Klien tampak selalu dibantu oleh keluarga
-Klien mengatakan belum pernah mandi selama
sakit dalam melakukan aktivitas.
-Klien mengatakan dibantu oleh keluarga untuk -Klien nampak enggan melakukan pergerakan
membersihkan diri selama BAB dan BAK. karena dirasakan nyeri
-Klien mengatakan selama sakit aktivitasnya
terbatas.
-Klien mengatakan sulit beraktivitas seperti biasa
karena mengalami fraktur.
-Klien mengeluh sulit menggerakkan lengan kiri

KATEGORISAI DATA
Kategori & Sub Kategori Data Subjektif & Data Objektif
Fisiologis Respirasi
-Tidak terdapat pernafasan cuping hidung
Sirkulasi -Nadi : 80x/menit
-Klien tidak terlihat sesak frekuensi nafas
18x/menit, irama teratur, dada simetris, tidak ada
nyeri dada.
- TD : 100/80 mmHg
Nutrisi & Cairan -TB : 155 cm
- BB : 50 kg
-Klien mengatakan tidak mengalami gangguan
nafsu makan, makanan yang dikonsumsi klien
adalah bubur
-Klien mengatakan makan bubur 2 kali sehari
dengan porsi sedang
-Klien mengatakan tidak memiliki alergi pada
makanan, klien tidak pernah merasakan mual dan
muntah ketika makan.
-Tidak mengalami nyeri ulu hati
-Tidak terdapat pembesaran di tiroid, tidak ada
pembesaran kelenjar lympe, tidak ada
pembesaran vena jugularis, dan teraba denyutan

Profesi UIN Alauddin Makassar Angkatan XVIII

 nadi karotis.
-Keadaan gusi tidak ada lesi, langit-langit terlihat
bersih dan tidak ada peradangan.
Eliminasi -Dalam Buang Air Besar (BAB) klien memiliki
pola 1 hari sekali untuk BAB, klien mengatakan
karakter dari fesesnya adalah keras, tidak pernah
mengalami perdarahan saat BAB, klien
mengatakan terakhir kali.
-Klien mengatakan BAB 2 hari sebelum
pengkajian dilakukan dan klien mengatakan tidak
mengalami diare.
-Untuk Buang Air Kecil (BAK) pola dalam BAK
klien sering dengan karakter urine kuning bening,
klien mengatakan tidak pernah mengalami rasa
nyeri saat BAK, klien juga tidak memiliki riwayat
penyakit ginjal dan tidak menggunakan obat
diuretic.
-Klien tidak terpasang kateter
Aktivitas & -Klien mengatakan selama sakit aktivitasnya
terbatas, klien hanya bisa baring ditempat tidur
Istirahat dan aktivitas klien dibantu oleh keluarga nya.
-Klien mengatakan sulit beraktivitas seperti biasa
karena mengalami fraktur.
-Klien tampak selalu dibantu oleh keluarga dalam
melakukan aktivitas.
-Klien mengeluh sulit menggerakkan lengan kiri
-Klien nampak enggan melakukan pergerakan
karena dirasakan nyeri
Neurosensori -Klien masih mampu mengidentifikasi bau
dengan baik.
-Klien mampu melihat dengan baik tanpa alat
bantu
-Klien mampu mengerakan bola mata dengan
baik
-Klien masih bisa mendengar dengan baik.
Reproduksi Dan -Tidak dilakukan pengkajian genitalia
Seksualitas
Psikologis Nyeri & -Nyeri pada dagu, bahu kiri dan lengan kiri
-Klien mengatakan nyeri pada lengan kirinya,
Kenyamanan nyeri pasien terasa di tusuk-tusuk pada bagian
lengan kiri dan dagu menetap dengan skala nyeri
5, nyeri pada saat bangun tidur dan bergerak
Integritas Ego -Kondisi emosi atau perasaan pasien stabil.
Orientasi pasien berkomunikasi dengan baik).
Pasien dapat mengambil keputusan. Motivasi
pasien ingin pulang jika sudah sembuh. Pasien
tidak memiliki gangguan persepsi
Kebersihan Diri -Kebersihan tubuh : Klien mengatakan belum
pernah mandi selama sakit, kulit pasien tampak
sedikit berdaki
-Kebersihan gigi dan mulut : Gigi klien tampak
kuning dan kurang bersih.

Profesi UIN Alauddin Makassar Angkatan XVIII

 -Kebersihan pakaian/berhias : Klien terlihat
sedikit lusuh karena jarang mengganti baju dan
tercium aroma tidak sedap.
-Kebersihan eliminasi : Klien dibantu oleh
keluarga untuk membersihkan diri selama BAB
dan BAK.
Perilaku Interaksi Sosial -Klien mengatakan keluarganya selalu
mendukung dan selalu ada untuk klien
-Klien mengatakan keluarga selalu mendoakan
akan kesembuhan klien, klien mengatakan
keluarga selalu ada untuk menemani klien selama
di RS serta membantu aktifitas klien.
Keamanan & -Klien mengatakan tidak memiliki alergi
-Klien tidak memiliki riwayat penyakit hubungan
proteksi seksual
-Tidak terdapat pembesaran nodus
Relasional -Klien mengatakan hubungan klien dengan
keluarga dan lingkungannnya tidak ada masalah
lingkungan -klien mengatakan tidak ada kesulitan dalam hal
komunikasi dalam keluarganya dan menanggapi
pembicaraan orang lain, klien mengatakan
interaksi dengan masyarakat dan lingkungannya
berkurang saat klien sakit

ANALISA DATA

No Sign/Simpton/Data Etiologi/ Problem/

Profesi UIN Alauddin Makassar Angkatan XVIII

 Penyebab Masalah Keperawatan
1. DS : Fraktur Nyeri Akut
-Klien mengatakan nyeri pada lengan
kirinya, nyeri pasien terasa di tusuk-tusuk Kerusakan Bagian- Bagian Yang
pada bagian lengan kiri dan dagu Lunak
-P : Terdapat fraktur pada lengan kiri
-Q : Nyeri seperti kram, ditusuk-tusuk Jaringan Syaraf Rusak / Fungsi
-R : Menetap Menurun
-S : 5
-T : Saat menggerakkan area lengan dan
dagu, saat ada gerakan tiba-tiba Implus Nyeri Dibawa Ke Otak
-Klien mengatakan nyeri pada saat bangun
tidur dan bergerak.
Otak Menerjemahkan Implus
DO : Nyeri
-Terpasang bidai pada lengan sebelah kiri
- Klien nampak meringis menahan nyeri Nyeri Akut
saat menggerakkan lengan kirinya.

2. DS :
-Klien mengatakan belum pernah mandi Gangguan mobilitas fisik Defisit Perawatan Diri
selama sakit
-Klien mengatakan dibantu oleh keluarga
untuk membersihkan diri selama BAB dan
BAK. Penurunan dan kelemahan otot

DO :
-Kulit pasien tampak sedikit berdaki
-Gigi klien tampak kuning dan kurang Tidak mampu perawatan diri
bersih secara mandiri
-Klien terlihat sedikit lusuh karena jarang
mengganti baju dan tercium aroma tidak
sedap.
Defisit Perawatan Diri

3. DS :
-Klien mengatakan selama sakit Fraktur Gangguan Mobilitas Fisik
aktivitasnya terbatas.
-Klien mengatakan sulit beraktivitas seperti Diskontinuitas tulang
biasa karena mengalami fraktur.
-Klien mengeluh sulit menggerakkan Perubahan jaringan sekitar
lengan kiri

DO : Pergeseran frigmen tulang

- Klien hanya bisa berbaring ditempat tidur
- Klien tampak selalu dibantu oleh keluarga
dalam melakukan aktivitas. Deformitas
-Klien nampak enggan melakukan
pergerakan karena dirasakan nyeri
Gangguan fungsi ekstermitas

Gangguan Mobilitas Fisik

DIAGNOSIS KEPERAWATAN

Profesi UIN Alauddin Makassar Angkatan XVIII

 No. Diagnosis Keperawatan

1. Nyeri akut b.d agen pencedera fisik (D.0077)

2. Gangguan mobilitas fisik b.d kerusakan integritas struktur tulang (fraktur) (D.0054)
Defisit perawatan diri b.d gangguan muskuloskeletal (D.0109)
3.

Profesi UIN Alauddin Makassar Angkatan XVIII

 INTERVENSI KEPERAWATAN

Inisial Klien : Tn. “H” No. Rm : 39 14 72

Umur Klien : 20 tahun Dx. Medis : Fr. 1/3 proximal left humerus, Fr 1/3 middle right clavicula+Fr.
Mandibula

N DIAGNOSIS LUARAN
INTERVENSI RASIONAL
O KEPERAWATAN KEPERAWATAN
1. Nyeri Akut Setelah dilakukan Manajemen Nyeri Manajemen Nyeri
intervensi selama Observasi Observasi
2x24 jam, maka nyeri a. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, a. Untuk mengetahui tingkat nyeri
akut menurun dengan frekuensi, kualitas, intensitas nyeri b. Untuk mengetahui skala/tingkat nyeri
kriteria hasil : b. Identifikasi skala nyeri c. Untuk meminimalkan gerakan yang
1. Keluhan nyeri c. Identifikasi faktor yang memperberat dan memperberat nyeri
menurun memperingan nyeri Terapiutik
2. Ekspresi wajah Terapeutik a. Mengurangi nyeri
meringis Edukasi
a. Berikan teknik non farmakologis untuk
menurun,kegelisa a. Memberikan informasi terkait nyeri
mengurangi rasa nyeri
han menurun b. Untuk memandirikan pasien
b. Kontrol lingkungan yang memperberat Kolaborasi
rasa nyeri a. Untuk mengurangi nyeri
Edukasi
a. Ajarkan teknik non farmakologis untuk
mengurangi nyeri
Kolaborasi
a. Kolaborasi pemberian analgetik, jika
perlu
2. Gangguan Mobilitas Setelah dilakukan a. Kaji kekuatan otot/kemampua n fungsional a. Menunjukkan perubahan tingkatan
Fisik tindakan keperawatan mobilitas sendi dengan menggunakan skala

Profesi UIN Alauddin Makassar Angkatan XVIII

 selama 2x24 jam kekuatan otot 0-5 secara teratur mobilitas pasien setiap hari
maka Mobilitas fisik b. Dukung dan ajarkan latihan ROM aktif dan b. Menentukan perkembangan
meningkat dengan pasif peningkatan kekuatan otot/mobilitas
kriteria hasil: c. Monitor tanda-tanda vital sendi pasien sebelum dan sesudah
1. Pasien dapat d. Instruksikan klien pada aktifitas sesuai dilakukan latihan rentang gerak
bergerak sendiri di dengan kemampuannya setiap hari (ROM)
tempat tidur atau e. Dukung klien/keluarga untuk memandang c. Meminimalkan atrofi otot dan
memerlukan keterbatasan dengan realistis peningkatan pemulihan fungsi
bantuan minimal f. Atur posisi klien dengan postur tubuh yang kekuatan otot dan sendi
pada tingkat yang benar d. Kelumpuhan otot mempengaruhi
realistis g. Ajarkan klien/keluarga untuk mengubah sirkulasi pada ekstremitas
2. Menunjukkan posisi setiap 2 jam ( misalnya miring kanan e. Meningkatkan kemampuan aktifitas
peningkatan miring kiri) jika terlalu lama dalam posisi mandiri pasien, harga diri, dan peran
mobilitas fisik tidur ataupun duduk diri klien sehari-hari
f. Menghindari depresi pada klien dan
meningkatkan motivasi dan peran diri
g. Postur tubuh yang benar mampu
memberikan rasa aman nyaman dan
menghindari cedera
h. Mengubah posisi mampu
mempertahankan/meningk atkan
mobilisasi sendi dan otot

3. Defisit Perawatan Diri Setelah dilakukan a. Tanyakan Kemampuan Klien dalam

tindakan keperawatan melakukan perawatan diri a. Agar mengetahui kemampuan klien
Diharapkan pasien b. Lakukan personal hygiene pada klien jika dalam melakukan perawatan diri
ataupun keluarga mulut kotor dan kaji membrane mukosa b. Agar kebutuhan personal hygiene
pasien mampu oral dalam kebersihan tubuh pasien klien terpenuhi dan mempertahankan
melakukan tindakan c. Ganti pakaian klien kebersihan dan penampilan yang rapi
personal hygine. d. Kaji kemampuan klien untuk melakukan c. Agar tampak bersih dan rapi
Kriteria hasil: d. Membantu dalam merencanakan

Profesi UIN Alauddin Makassar Angkatan XVIII

 1. Mendemonstrasikan aktifitas perawatan mandi secara mandiri pemenuhan secara individual
perubahan gaya e. Ajarkan pasien untuk perawatan mandi, e. Meningkatkan kemampuan dalam
hidup untuk dalam merawat mulut dan gigi secara pemenuhan mandi
memenuhi mandiri f. Untuk mengetahui kemampuan dalam
kebutuhan f. Anjurkan pasien untuk tetap melakukan melakukan kebersihan diri secara
perawatan diri. kebersihan diri secara teratur, ingatkan teratur
2. Melakukan aktifitas untuk tetap mencuci rambut dan
perawatan diri menggosok gigi
dalam tingkat
kemampuan sendiri.

Profesi UIN Alauddin Makassar Angkatan XVIII

 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Inisial Klien : Tn. “H” No. Rm : 39 14 72

Umur Klien : 20 tahun Dx. Medis : Fr. 1/3 proximal left humerus, Fr 1/3 middle right clavicula+Fr. Mandibula

Profesi UIN Alauddin Makassar Angkatan XVIII

 N HARI, NAMA
DIAGNOSIS IMPLEMENTASI
O TGL/ JAM JELAS
1. Nyeri Akut Selasa, Manajemen Nyeri
06 April 2021 Observasi Islamiah
14.55 a. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas nyeri. Hasil : Nyeri pada bagian ekstremitas atas
sebelah kiri sampai mandibula sperti kram tertusuk-
tusuk, nyeri yang dirasakan menetap dengan durasi tidak
menentu
14.55 b. Identifikasi skala nyeri. Hasil : skala nyeri 5
14.55 c. Identifikasi faktor yang memperberat dan memperingan
nyeri. Hasil : Saat melakukan gerakan
Terapiutik
14.56 a. Berikan teknik nonfarmakologi untuk mengurangi rasa
nyeri. Hasil : Pasien mampu melakukan teknik relaksasi
nafas dalam
Edukasi
14.57 a. Menjelaskan penyebab nyeri. Hasil : Pasien mengerti
penyebab nyeri
14.58 b. Menjelaskan strategi mengatasi nyeri. Hasil : Pasien
mengerti strategi dalan mengurangi nyeri
Kolaborasi
15.00 a. Memberikan analgetik. Hasil : Ketorolac 1 amp melalui
IV dengan dosis 3x1
Rabu,
Manajemen Nyeri
08 April 2021
Observasi
13.30
a. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas nyeri. Hasil : Nyeri pada bagian ekstremitas atas Islamiah
sebelah kiri sampai mandibula sperti kram tertusuk-
tusuk, nyeri yang dirasakan menetap dengan durasi tidak
menentu
13.30
b. Identifikasi skala nyeri. Hasil : skala nyeri 4
13.30
c. Identifikasi faktor yang memperberat dan memperingan
nyeri. Hasil : Saat melakukan gerakan
13.33 Terapiutik
a. Berikan teknik nonfarmakologi untuk mengurangi rasa
nyeri. Hasil : Pasien mampu melakukan teknik relaksasi
nafas dalam
13.35 Edukasi
a. Menjelaskan penyebab nyeri. Hasil : Pasien mengerti
Profesi UIN Alauddin Makassar Angkatan
13.40 penyebab nyeri
XVIII
b. Menjelaskan strategi mengatasi nyeri. Hasil : Pasien
mengerti strategi dalan mengurangi nyeri
15.00 Kolaborasi
a. Memberikan analgetik. Hasil : Ketorolac 1 amp melalui
 EVALUASI KEPERAWATAN

Inisial Klien : Tn. “H” No. Rm : 39 14 72

Umur Klien : 20 tahun Dx. Medis : Fr. 1/3 proximal left humerus, Fr 1/3 middle right clavicula+Fr. Mandibula

Profesi UIN Alauddin Makassar Angkatan XVIII

 HARI, NAMA
NO NO DIAGNOSIS EVALUASI (SOAP)
TGL./ JAM JELAS
1. 1 Selasa, S : Klien mengatakan nyeri pada ekstremitas atas sebelah kiri Islamiah
06 April 2021 sampai dagu
15.00 O : Klien tampak meringis saat bergerak
A : Nyeri akut belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
a. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas, intensitas nyeri
b. Identifikasi skala nyeri
c. Identifikasi faktor yang memperberat dan memperingan
nyeri
d. Berikan teknik non farmakologis
e. Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri
f. Ajarkan teknik non farmakologis untuk mengurangi nyeri
15.00 g. Pemberian analgetik

1 Rabu, Islamiah
S : Klien mengatakan nyeri pada ekstremitas atas sebelah kiri
08 April 2021
sampai dagu
15.00
O : Klien tampak meringis saat bergerak
A : Nyeri belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
a. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas, intensitas nyeri
b. Identifikasi skala nyeri
c. Identifikasi faktor yang memperberat dan memperingan
nyeri
d. Berikan teknik non farmakologis
e. Menjelaskan penyebab, periode dan pemicu nyeri
15.00 f. Menjelaskan strategi mengatasi nyeri
g. Pemberian analgetik
2. 2 Selasa,
S : Klien mengatakan bahwa ektremitas atas sebelah kiri sulit
06 April 2021 Islamiah
15.50 digerakkan dan terasa nyeri
O : Ektremitas atas sebelah kiri terlihat sulit digerakkan, tingkat
kemampuan aktivitas pasien berada pada tingkat 3 yaitu
memerlukan bantuan, pengawasan, dan peralatan, kekuatan otot
ekstremitas atas sebelah kiri 1, TTV klien : TD: 100/80 mmHg.
HR: 80 x/mnt. RR: 22 x/mnt, T : 36,7oC.
A : Masalah gangguan mobilitas fisik belum teratasi
Profesi UIN Alauddin Makassar Angkatan XVIII dilanjutkan dengan menilai kemampuan klien untuk
P : Intervensi
15.50 bergerak dengan skala 0 – 4, mengajarkan klien/keluarga latihan
ROM pasif untuk mempertahankan dan meningkatkan kekuatan
dan ketahanan otot.