FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa : Teza Ainun Raisy S.Kep NIM : 70900120043

IDENTITAS KLIEN

Nama Klien (inisial) : Tn. B Umur : 25 tahun

Diagnosa Medis : Thypoid Fever Tanggal Pengkajian : 06 April 2021

1. PENGKAJIAN

REKAMAN ASUHAN PENGKAJIAN AWAL

KEPERAWATAN
A. IDENTITAS
Nama : Tn. Bahtiar Ruang Rawat : Baji Dakka

Umur : 25 tahun
No. Rekam Medik : 391665
Pendidikan : SMA
Tgl/Jam Masuk : 05 April 2021
Pekerjaan :

Tgl/Jam Pengambilan Data : 06 April 2021 / 16.46

Suku : Bugis sinjai
Diagnosa Masuk : Thypoid Fever
Agama : Islam
Cara masuk : Kursi Roda
Status perkawinan : belum
Pindahan Dari : IGD
menikah
Alamat :
Sumber Informasi : Klien Perawat/Tim Yang Bertanggung Jawab : Syamsiah,S.Kep
B. RIWAYAT KESEHATAN

Keluhan utama : Demam, Nyeri tenggorokan, Nyeri pinggang, Nyeri dada, Keram-keram pada lengan, Nyeri kepala

Keluhan saat ini :

Pernah Opname dengan sakit : ……………… Di RS …………

 Pernah Mendapat Pengobatan :

Tidak :

Ya :

Yaitu :

BB Sebelum Sakit : …………… Kg

Pernah Operasi : Tidak

……...................................
C. KEADAAN UMUM

Kesadaran : Composmentis

Pasien Mengerti Tentang Penyakitnya : Ya

D. KEBUTUHAN DASAR

NYERI

- Suhu : 39,70 C Skala Nyari : 4

- Gambaran nyeri : Nyeri sedang, perlu analgetik injeksi

- Lokasi Nyeri : Pinggang

- Frekuwensi :…………. Durasi :

- Respon Emosional :

- Penyempintan Fokus :

- Cara Pengatasi Nyari :

Masalah Keperawatan :

a. Nyeri
b. Hipertermia

NUTRISI KEBERSIHAN PERORANGAN

- TB : Cm BB - Kebiasaan madi : ………..X/hari

- Kebiasaan makan :…..X/hari - Cuci rambut : ……….X/hari

(Teratur/tidak teratur
- Keluahan saat ini :
( ) Tidak Nafsu makan
( ) Muntah
- Kebiasaan gosok gigi : ………X/hari
- Kebersihan badan : ( ) Bersih ( ) Kotor
( ) Mual
- Keadaan rambut : ( ) Bersih ( ) Kotor

( ) Sukar/Sakit Menelan ( ) Sakit gigi - Keadaan kulit kepala : ( ) Bersih ( ) Kotor

( ) Stomatitis
- Keadaan kuku : ( ) Pendek ( ) panjang ( )Bersih ( )Kotor
( ) Nyeri ulu hati/salah cernah, yang
berhubungan
dengan
- Di sembuhkan dengan :
……………………………………..
- Pembesaran tiroid : …………..

- Hernia/Massa : ………………..
………………… ………..

- Holitosisi :……………. Kondisi

gigi/gusi :

- Penampilan lidah : …….. Bising

Usus … ..X/menit

- Porsi makan yang di habiskan :

- Mkanan yang di sukai

Masalah keperawatan : Masalah Keperawatan

• Ketidak seimbangan nutrisi : kurang • Penurunan Rawat diri : kebersihan
dari kebutuhan
• Gangguan integritas kulit
• Ketidak seimbangan nutrisi lebih dari
kebutuhan
CAIRAN AKTIVITAS & LATIHAN

- Kebisaan minum : - Kesulitan bergerak : Ya

……..CC/hari . Jenis :
- Kekuatan otot : …………. Tonus otot : ………………………
- Turgor kulit : ( ) Kering ( )
Tidak elastic - Postur : ………………….Tremor ……………………………

- Punggung kuku : - Rentang gerak : ……………………………………………….

Warna :

- Pengisian kapiler : - Keluahan saat ini : gerakan terbatas : Ya

- Mata cekung : ( ) Tidak Nyeri sendi dibagian pinggang

- : Ka/Ki - Konjungtiva : Ya

- Sklera :

Masalah Keperawatan Masalah Keperawatan

• Penurunan volume cairan  Hambatan mobilitas fisik

• Kelebihan volume cairan

ELIMINASI OKSIGENIASI
 - Kebisaan BAB : ……X/hari - Nadi : 85 X/menit

- Pernafasan : 22 X/menit
- BAK : ……..X/hari -
- TD : 120/80 HmHg

- Bunyi Nafas : Vesikuler

- Respirasi : Normal

- Sirkulasi oksigenasi :Pusing

- Dada : Normal

- Bunyi jantung : Normal (Lup-Dup)

- Perokok Pak/hari : …….

Masalah keperawatan Masalah keperawatan Ö Bersihan jalan nafas tidak efektif Ö Intoleran

Ö Diare Ö Konstipasi Ö Inkontinen aktifitas Ö Pola nafas tidak efektif Ö Ggn pertukarn gas Ö Penurunan Curah
Ö Retensi urin
Jantung Ö gannguan perfusi jaringan
Ö Inkontinen Urin Ö Disuria Ö
Keseringan Ö Urgensi
TIDUR DAN ISTIRAHAT PENCEGAHAN TERHADAP BAHAYA

- Kebiasaan tidur : ( ) Malam ( )

Siang

- Lama Tidur : Malam:……. Jam

Siang :…… jam :

- Kebiasaan tidur : ( ) tidak ( ) Ya,

- dipengaruhi oleh faktor :

……………..

- Cara mengatasi :
……………………………….

Masalah Keperawatan

Ö gangguan pola tidur

NEOROSENSORIS KEAMANAN

- Kesadaran : Mengantuk
- Memori saat ini : Masih teringat
- Kacamata : tidak memakai
kacamata
- Alat bantu mendengar : tidak
- Ukuran atau rekrasi pupil :
Ka/Ki
 Masalah Keperawatan :

Ö Gangguan perfusi jaringan cerebral

Masala Keperawatan : Ö Perdarahan Ö Gangguan citra tubuh Ö Disfungsi

seksualitas

Ö gangguan pemenuhan kebutuhan seksualitas

KESEIMBANGAN & PENINGKATAN HUBUNGAN RESIKO SERTA INTERAKSI SOSIAL

- Masalah-masalah kesehatan/stress : - Komunikasi verbal/nonverbal dengan keluarga/orang terdekat lain :

- Cara mengatasi stress :

- Spiritual : Klien mengatakan rajin beribadah
- Orang Pendukung Lain :

……………………………………..

- Peran Dalam Struktur Keluarga

:…………………………….

- Prikologis : Acu tak acuh

- Keputusan asaan : Klien cemas

terhadap penyakitnya

- Ketidak berdayaan :

Masalah keperawatan :

a. Kecemasan
b. Koping individu tidak efektif

E. PENYULUHAN DAN PEMBELAJARAN

1. Bahasa dominan (khusus) :

Ô Buta huruf : Tidak

Ô Ketidakmampuan belajar khusus : Tidak

Ô Keterbatasan kognitif : Tidak

2. Informasi yang telah disampaikan :

Ô pengaturan jam besuk Ô hak dan kewajiban klien Ô tim / petugas yang
merawat Ô lain-lain :

3. Masalah yang telah dijelaskan :

Ô perawatan diri dirumah sakit Ô obat-obatan yang diberikan Ô lain-lain :

Obat yang diresepkan (lingkari dosis yang terakhir) :

 Obat Dosis Waktu Diminum secara Tujuan
Teratur

F. DATA GENOGRAM

x x x x

x ?
x ? ?

? 2
5
Keterangan :

Perempuan :

Laki – laki :

X : meninggal

? : umur tidak diketahui

Klien :
2
Garis keturunan :

G. DATA PEMERIKSAAN PENUNJANG (diagnostic & laboratorium)

H. PATOFISIOLOGI & PENYIMPANGAN KDM

1.1 KLASIFIKASI
DATA

DATA OBJEKTIF DATA SUBJEKTIF

1.2 KATEGORISASI DATA

 1.3 ANALISA DATA

NO SIGN/SIMPTON/ ETIOLOGI/ PROBLEM/

DATA PENYEBAB MASALAH
KEPERAWATAN
 2. DIAGNOSA KEPERAWATAN
NO DIAGNOSA

3. RENCANA KEPERAWATAN
 NO DIAGNOSA LUARAN
INTERVENSI RASIONAL
DX KEPERAWATAN KEPERAWATAN

4. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

NO HARI/ TGL/
NO IMPLEMENTASI NAMA JELAS
DIAGNOSA JAM
 5. EVALUASI KEPERAWATAN

NO HARI/ TGL/
NO EVALUASI (SOAP) NAMA JELAS
DIAGNOSA JAM