POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES BANDUNG

JURUSAN KEBIDANAN BANDUNG

INSTRUMEN DATA UMUM DESA GUDANG

WILAYAH KERJA PUSKESMAS TANJUNGSARI
RW _________

J
NO a
T m
a P i P S
n e P n e t
M a
Hubung g n e G S a n
A e t
an g U d k o t n d
L g r u
Anggot a m i e l a Riwaya K a
Nama / a o s
a l u d rj d t t e p
P m k Ket.
KK Urut Keluarg L r i a a u kesehat s a
a o
a a k a r s an e t K
k
h a n h a I
i n a n A
r t
a
n

1
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 18
7

Be
lu
Ti
Auzura Isla m
1 B Sehat da Ya - -
Qatrunnida R m Me
k
nik
ah

A Isla Be Ti
2 Alvi Afresha Sehat Ya - -
B m lu da
 POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES BANDUNG

JURUSAN KEBIDANAN BANDUNG

INSTRUMEN DATA UMUM DESA GUDANG

WILAYAH KERJA PUSKESMAS TANJUNGSARI
m
Me
k
nik
ah

Be
lu
Ti Ti
Annisa Putri Isla m
3 O Sehat da da - -
Rahmawati m Me
k k
nik
ah

Be
lu
Ti
Isla m
4 Putri Valeri O Sehat da Ya - -
m Me
k
nik
ah

Be
lu
Ti Ti
Isla m
5 Rahma Firda A Sehat da da - -
m Me
k k
nik
ah

Be
lu
Ti Ti
Rahmawati Isla m
6 O Sehat da da - -
Kartini m Me
k k
nik
ah
 POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES BANDUNG

JURUSAN KEBIDANAN BANDUNG

INSTRUMEN DATA UMUM DESA GUDANG

WILAYAH KERJA PUSKESMAS TANJUNGSARI
Be
lu
Ti Ti
Ratu Riang Jaga Isla m
7 O Sehat da da - -
PRJ m Me
k k
nik
ah

Be
lu
Ti Ti
Resti Fuji isla m
8. A Sehat da da - -
Adawiyah m me
k k
nik
ah

Be
lu
Ti
Isla m
9. Risnawati O Sehat da Ya - -
m me
k
nik
ah

Be
lu
Ti
Isla m
10. Rhoudhoh R.P.H A Sehat da Ya - -
m me
k
nik
ah

11. Salma Herda A- Isla Be Sehat Ti Ya - -

Yulianti m lu da
m k
me
nik
 POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES BANDUNG

JURUSAN KEBIDANAN BANDUNG

INSTRUMEN DATA UMUM DESA GUDANG

WILAYAH KERJA PUSKESMAS TANJUNGSARI
ah

Be
lu
Ti
Isla m
12. Silfa nursalbiyah O Sehat da Ya -
m me
k
nik
ah

Be
lu
Ti Ti
Silvi Amelia Isla m
13. O Sehat da da - -
saputri m me
k k
nik
ah

Be
lu
Ti Ti
Silvia aliifah Isla m
14. O Sehat da da - -
yumna m me
k k
nik
ah

Be
lu
Ti Ti
Sindy oktaviani Isla m
15. O Sehat da da - -
iskandar m Me
k k
nik
ah

Be Ti Ti
Siti fadia Isla
16 O lu Sehat da da - -
salsabila m
m k k
 POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES BANDUNG

JURUSAN KEBIDANAN BANDUNG

INSTRUMEN DATA UMUM DESA GUDANG

WILAYAH KERJA PUSKESMAS TANJUNGSARI
Me
nik
ah

Be
lu
Ti Ti
A Isla m
17 Siti hafsah Sehat da da - -
B m Me
k k
nik
ah

Be
lu
Ti Ti
Isla m
18 Siti Karmilah O Sehat da da - -
m Me
k k
nik
ah

Be
lu
Ti Ti
Siti Nisa Isla m
19 O Sehat da da - -
rahmawati m Me
k k
nik
ah

Be
lu
Ti Ti
Isla m
20 Siti solihah A Sehat da da - -
m Me
k k
nik
ah
 POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES BANDUNG

JURUSAN KEBIDANAN BANDUNG

INSTRUMEN DATA UMUM DESA GUDANG

WILAYAH KERJA PUSKESMAS TANJUNGSARI
Be
lu
Ti Ti
Sri Salzabila Isla m
21 B Sehat da da - -
annisya m Me
k k
nik
ah

Be
lu
Ti Ti
Syahla Aulia Isla m
22 O Sehat da da
Rizkika m Me
k k
nik
ah

Be
lu
Sylvani Mutiara Ti Ti
A Isla m
23 Lutfi Sehat da da
B m Me
k k
nik
ah

Be
lu
Salma Ti Ti
Isla m
24 Mahfudzoh A Sehat da da
m Me
Tiaswara P k k
nik
ah

Be
lu Ti Ti
Shifa Wilandha S Isla
25 B m Sehat da da
m
Me k k
nik
 POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES BANDUNG

JURUSAN KEBIDANAN BANDUNG

INSTRUMEN DATA UMUM DESA GUDANG

WILAYAH KERJA PUSKESMAS TANJUNGSARI
ah

Be
lu
Syifa Nurul Ti Ti
Isla m
26 Fadhila O Sehat da da
m Me
k k
nik
ah

Be
lu
Thasya Vinny Ti Ti
Isla m
27 Siti Yuniarsyah A Sehat da da
m Me
k k
nik
ah

Be
lu
Ti Ti
Tsalsa Putri A Isla m
28 Sehat da da
Thahira B m Me
k k
nik
ah

JUMLAH
 POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES BANDUNG

JURUSAN KEBIDANAN BANDUNG

INSTRUMEN DATA UMUM DESA GUDANG

WILAYAH KERJA PUSKESMAS TANJUNGSARI
Petunjuk Pengisian

1. Diisi dengan No
KK yang di kunjungi
2. Diisi dengan No 1. Isi dengan nama
Anggota Keluarga jelas
2. Isi dengan jenis
1 : Kepala 6 : Orang Tua kelamin
Keluarga 3. Isi tanggal dan
tahun lahir
2 : Istri/ 7 : Famili lain 4. Isi umur saat ini
Suami 5. Pendidikan
meliputi :

3 : Anak 8 : Pembantu 1 : Belum/Tidak 5 : Tamat

sekolah SLTA/MA
4 : Menantu 9 : Lainnya
2 : Tidak Tamat SD/MI 6 : Tamat D1/D2/D3

5 : Cucu 3 : Tamat SD/MI 7 : Tamat PT

3. Hubungan dengan 4 : Tamat SLTP/MTS

Kepala keluarga 1.
9. Pekerjaan
Meliputi :

1 : Belum/Tidak Kerja 6 : TNI/POLRI

2 : IRT 7 : Pedagang
 POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES BANDUNG

JURUSAN KEBIDANAN BANDUNG

INSTRUMEN DATA UMUM DESA GUDANG

WILAYAH KERJA PUSKESMAS TANJUNGSARI
3 : Pelajar/Mahasiswa 7 : Karyawan 12. Status Meliputi
Swasta
1 : Menikah 3 : Cerai Mati
4 : Pensiunan 9. : Karyawan
BUMN/BUM
2 : Belum 4 : Cerai Hidup
D
Menikah
5. : PNS 10 : Karyawan
Honorer 2.
11 : Buruh Harian Lepas 12 : Buruh 13. Isi Riwayat
Tani/Perkebu Kesehatan Sekrang
nan
12. Merokok meliputi :
13 : Pembantu Rumah 14 : Paraji
Tangga 1. Ya 2. Tidak

15 : Sopir 16 : Pedagang 15. Kepesertaan

Jaminan Kesehatan meliputi :
17 : Wiraswasta 18 : Lainnya
1. Ya 2. Tidak
1.
16. Pendapatan
10. Isi Golongan Darah
meliputi :
11. Agama Meliputi
1. > UMR 2. <UMR
1 : Islam 4 Hindu
Ket : UMR Jawabarat Rp. 2.800.000
2 : Kristen 5 Budha 17. Status KIA

3 : Khatolik 6 Konghucu

1.