PROPOSAL BANTUAN PROGRAM

PKB KK (MI/MTs/MA)
KABUPATEN ........

KANTOR KEMENAG KAB................

TAHUN 2021

Kop Lembaga
=====================================================
Nomor : …………………………… April 2021
Sifat : Penting
Lampiran : 1 (satu) Berkas Proposal
Prihal : Surat Permohonan Bantuan Dana Proyek REP-MEQR
untuk KKM (MI/MTs/MA)
KepadaYth.

Bapak Direktur Kepala madrasah Tenaga dan Kependidikan

Kementerian Agama RI
Di - Jakarta

Assalamualaikum Warahmatullahi Wabarakatuh

Sehubungan dengan program Kementerian Agama dalam

upaya meningkatkan kompetensi Kepala madrasah madrasah
melalui Proyek Realizing Education’s Prose: Support to
Indonesia’s nistry of Religious Affairs for Improved Quality of
Education (Madrasah Education Quality Reform) yaitu sebuah
program investasi SDM yang dikembangkan Kementerian
Agama yang sumber pendanaannya melalui Pinjaman Luar
Negeri Bank Dunia (IBRD Loan No.8992-ID) dari tahun 2020
sampai dengan 2024, terkait dengan ketetapan kebijakan berupa
pemberian dana langsung ( Block Grant ) kepada KKM yang
ada di Kabupaten/Kota melalui Direktur Jenderal Kepala
madrasah dan Tenaga Kependidikan Kementerian Kementerian
Agama RI dan surat Keputusan Direktur Jenderal Pendidikan
Islam Nomor 606 tahun 2021 tentang Petujuk Teknis Bantuan
Kelompok Kerja Kepala madrasah dan Tenaga Kependidikan
Madrasah (KKM/KKM /MGBK/KKM/POKJAWAS
MADRASAH) Nomor 606 Tahun Anggaran 2021, untuk itu ka
mengajukan proposal ini untuk mendapatkan bantuan dana
tersebut melalui Bapak Direktur Kepala madrasah Tenaga dan
Kependidikan Madrasah.

Dekian atas bantuan Bapak Direktur Kepala madrasah Tenaga

dan Kependidikan, ka ucapkan terima kasih

Wassalamualaikum Warahmatullahi Wabarakatuh

Ketua Sekretaris

------------------------- -------------------------
Tembusan:
BAB I
PENDAHULUAN
A. Dasar Pekiran
Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 20 Tahun 2003 tentang
Sistem Pendidikan Nasional mengamanatkan bahwa pendidik merupakan
tenaga profesional. Hal ini dikuatkan kembali dalam Undang-Undang
Republik Indonesia Nomor 14 Tahun 2005 tentang Kepala madrasah dan
Dosen serta Peraturan Pemerintah Nomor 19 Tahun 2017 tentang
Perubahan atas Peraturan Pemerintah 74 Tahun 2008 tentang Kepala
madrasah dimana sebutkan bahwa profesi Kepala madrasah merupakan
profesi yang meliki standar kompetensi tertentu.
Untuk mensyaratkan standar kompetensi Kepala madrasah , kepala
madrasah dan pengawas madrasah agar pelaksanaan tugas dan tanggung
jawabnya dapat berjalan dengan baik, pemerintah juga menyiapkan
perangkat regulasi yang menjan pemenuhan kewajiban dan hak jabatan
Kepala madrasah , kepala sekolah/madrasah, dan pengawas, diantaranya
pada PMA 38/2018 yang menegaskan tentang pentingnya Program
Keprofesian Berkelanjutan dalam upaya meningkatkan kompetensi
Kepala madrasah , kepala madrasah dan pengawas madrasah dalam
menjan layanan pendidikan yang berkualitas.
Dari hasil asesmen kompetensi kepala madrasah tahun 2020 yang
diselenggarakan oleh Kementerian Agama menunjukkan hasil rerata
capaian kompetensi Kepala Madrasah Kabupaten/ Kota……………..
adalah …., maka prioritas Rencana Strategis pelaksanaan PKB yang akan
dilakukan adalah kegiatan meningkatkan mutu pembelajaran melalui
peningkatan mutu kepala madrasah Kabupaten/ Kota……………..dalam
bentuk kegiatan pelatihan/ workshop dengan tema ……………..(tema
menyesuaikan kebutuhan kepala madrasah pada KKM)
B. Tujuan
1. Tujuan Umum pelaksanaan kegiatan adalah: Memperluas akses dan
meningkatkan mutu kegiatan pada KKM Kabupaten/ Kota ……………..
sebagai sarana peningkatan keprofesian berkelanjutan untuk Kepala
madrasah ,
2. Tujuan khusus pelaksanaan kegiatan adalah: untuk meningkatkan kompetensi
kepala madrasah Kabupaten/ Kota…………… tentang………………
(menyesuaikan tema)
C. Sasaran
Kepala madrasah yang tergabung dalam Kelompok Kerja Kepala Madrasah (KKM)
MI/MTs/MA)......... Kabupaten/ Kota ……………… sebanyak……….. orang
D. Dampak/ Hasil yang di Harapkan
Melalui pemberian bantuan diharapkan akan diperoleh d a m p a k /
hasil sebagai berikut:
Umum:
1) Terwujudnya kegiatan/pelatihan secara efektif melalui KKM
sebagai tempat belajar, sumber belajar, wadah komunikasi, pembinaan,
peningkatan profesi dan karir Kepala madrasah yang, terarah, terukur,
serta berkelanjutan.
2) Membangun kerja sama antar madrasah dalam mengembangkan
kreatifitas dan inovasi layanan pendidikannya serta kesadaran untuk
saling bertukar informasi, pengetahuan, keterampilan, dan budaya
kerja yang berkualitas melalui wadah kelompok kerja.
Khusus:
1) Terlaksananya pelatihan Kepala madrasah dengan menggunakan
modul yang sudah dikembangkan oleh Direktorat Kepala madrasah dan
Tenaga Kependidikan Madrasah (GTKM)
2) Telaksananya proses pelatihan Kepala madrasah melalui siklus in-
on-in yang berbasis topik dalam modul pembelajaran.
3) Kepala madrasah yang berpartisipasi dalam KKM dapat
meningkatkan: (menyesuaikan dg tema pada setiap kegiatan)
a. … … … … … … … … … … … … … … . .
b. ………………………………………………….
c. ……………………………………………….
 BAB II
PROFIL DAN STRUKTUR ORGANISASI KKM
………………………………………
A. Profil Umum
Nama
Tanggal Berdiri
Alamat Sekretariat
Kelurahan
Kecamatan
Kabupaten
Provinsi

B. Visi dan si
1. Visi:
……………………………………………………………………………………
…………………………
2. si:
……………………………………………………………………………………
……………………….
C. Struktur Organisasi
Nama dan alamat
No Status/Jabatan Nama
tempat tugas
1 Pembina Pengawas Madarash
Bina
2 Penanggung Jawab Ketua KKM
3 Ketua
4 Sekretaris
5 Bendahara
6 Anggota
7 Anggota
8 Anggota
9 Anggota
10 Anggota
.. dst…………
 BAB III
DESKRIPSI PERENCANAAN PROGRAM/ KEGIATAN DAN ANGGARAN
A. Rencana Kegiatan
Kegiatan pelatihan/ workshop/…………tentang …………………. direncanakan
dilaksanakan selama…… JTM pada bulan Juni sampai September 2021
1. Jenis, Tujuan dan Bentuk Kegiatan I (IN-1)
a. Nama Kegiatan : Peningkatan Kompetensi Kepala madrasah
tentang………….
b. Tujuan Kegiatan: Meningkatkan kompetensi Kepala madrasah tentang
……………
c. Dampak (Outcome): ………………….
d. Bentuk Kegiatan: Workshop/ Bimtek tentang …………………….
e. Nara Sumber:
f. Waktu Pelaksanaan:………JTM
g. Biaya: Rp……
h. Terbilang:
2. Jenis, Tujuan dan Bentuk Kegiatan II
a. Nama Kegiatan : On The Job Learning ke-1 tentang …………………….
b. Tujuan Kegiatan: Melaksanakan implementasi kegiatan In-1 tentang……………
c. Dampak (Outcome): …………..
d. Bentuk Kegiatan: OJL/ praktek lapangan
e. Nara Sumber:
f. Waktu Pelaksanaan:………….. JTM
g. Biaya:
h. Terbilang:
3. Jenis, Tujuan dan Bentuk Kegiatan III (IN-2)
a. Nama Kegiatan : Analisis hasil OJL ke-1
b. Tujuan Kegiatan: untuk menganalisis hasil temuan pelaksanaan OJL tentang …
c. Dampak (outcome): ………………..
d. Bentuk Kegiatan: In Service Learning (IN-2) FGD tentang hasil OJL ke-1 tentang…
e. Nara Sumber:
f. Waktu Pelaksanaan:……JTM
g. Biaya: Rp……
h. Terbilang:
i.
4. Jenis, Tujuan dan Bentuk Kegiatan IV (IN-3)
a. Nama Kegiatan : Pendalaman materi tentang……………….
b. Tujuan Kegiatan: ………………….
c. Dampak(outcome): …………………
 d. Bentuk Kegiatan: In service Learning
e. Nara Sumber:
f. Waktu Pelaksanaan:……JTM
g. Biaya: Rp……
h. Terbilang:
5. Jenis, Tujuan dan Bentuk Kegiatan V ( OJL-2)
a. Nama Kegiatan : Pendalaman materi tentang……………….
b. Tujuan Kegiatan: …………….
c. Dampak (outcome): ……………..
d. Bentuk Kegiatan Y: On The Job Learning (OJL-2)3)
e. Nara Sumber:
f. Waktu Pelaksanaan:……JTM
g. Biaya: Rp……
h. Terbilang:
6. Jenis, Tujuan dan Bentuk Kegiatan VI (IN-4)
a. Nama Kegiatan : Pendalaman materi tentang……………….
b. Tujuan Kegiatan: …………….
c. Dampak (outcome): ……………..
d. Bentuk Kegiatan: In service Learning (IN ke-3)
e. Nara Sumber:
f. Waktu Pelaksanaan:……JTM
g. Biaya: Rp……
Terbilang
7. Jenis, Tujuan dan Bentuk Kegiatan VII (IN-5)
a. Nama Kegiatan : Pendalaman materi tentang……………….
b. Tujuan Kegiatan: …………….
c. Dampak (outcome): ……………..
d. Bentuk Kegiatan: In service Learning (IN ke-3)
e. Nara Sumber:
f. Waktu Pelaksanaan:……JTM
g. Biaya: Rp……
Terbilang
B. Jadwal Kegiatan
nggu ke Keterangan
No Kegiatan Bulan
1 2 3 4
1 Kegiatan 1 (IN-1)
2 Kegiatan 2 (OJL-1
3 Kegiatan 3 (IN-2)
4 Kegiatan 4 (IN – 3)
5 Kegiatan 5 (OJL – 2)
6 Kegiatan 6 (IN-4)
 7 Kegiatan 7 (IN-5)
…. …………..

BAB IV
DESKRIPSI PERENCANAAN ANGGARAN KEGIATAN

Rencana Anggaran kegiatan yang diperlukan selama kegiatan adalah:

No Nama Kegiatan Biaya Kegiatan

1 Kegiatan 1 Rp.
2 Kegiatan 2 Rp. (OJL -1 ) hanya butuh anggaran sedikit krn peserta
praktik di lembaga sendiri
3 Kegiatan 3 Rp.
4 Kegiatan 4 Rp.
5 Kegiatan 5 Rp. (OJL -2 ) hanya butuh anggaran sedikit krn peserta
praktik di lembaga sendiri
6 Kegiatan 6 Rp.
7 Kegiatan 7 Rp.
…. …….
Jumlah Total Rp.
Terbilang ………………………………………………………………
Sumber dari Rp.
Pemerintah
Sumber dari Rp.
Mandiri (Jika
ada)
Sumber pihak Rp.
Ketiga (Jika
ada)
Total Rp.

Adapun perincian Rencana Anggaran Belanja (RAB) pada setiap kegiatan adalah
sebagai berikut:
1. Rencana Anggaran Belanja (RAB) Kegiatan 1 ((IN-1):

No Kuantita
Kebutuhan Harga Jumlah
. s
1 Belanja Bahan:
a. ATK
b. Foto copy dan sertifikat
c. Dokumentasi, publikasi
d. Pelaporan
2 Konsumsi
3 Honor Panitia
(Pengarah, Ketua, sekretaris,
Anggota)
4 Belanja Jasa Profesi (honor
naras umber)
5 Transportasi (Nara sumber,
panitia)/ subsidi transport bagi
Kepala madrasah dr madrasah
swasta
6 Pembelian sarana & barang
protocol kesehatan
7 Pengeluaran operasional
8 Adnistrasi Bank

Jumlah

2. Rencana Anggaran Belanja (RAB) Kegiatan 2 (OJL-1)

No Kuantita
Kebutuhan Harga Jumlah
. s
1 Belanja Bahan:
a. ATK
b. Foto copy dan sertifikat
c. Dokumentasi, publikasi
d. Pelaporan
2 Konsumsi
3 Honor Panitia
(Pengarah, Ketua, sekretaris,
Anggota)
4 Belanja Jasa Profesi (honor
naras umber)
5 Transportasi (Nara sumber,
panitia)/ subsidi transport bagi
Kepala madrasah dr madrasah
swasta
6 Pembelian sarana & barang
protocol kesehatan
7 Pengeluaran operasional
8 Adnistrasi Bank

Jumlah

3. Rencana Anggaran Belanja (RAB) Kegiatan 3 (IN-2)

No Kuantita
Kebutuhan Harga Jumlah
. s
1 Belanja Bahan:
a. ATK
b. Foto copy dan sertifikat
c. Dokumentasi, publikasi
d. Pelaporan
2 Konsumsi
3 Honor Panitia
(Pengarah, Ketua, sekretaris,
Anggota)
4 Belanja Jasa Profesi (honor
naras umber)
5 Transportasi (Nara sumber,
panitia)/ subsidi transport bagi
Kepala madrasah dr madrasah
swasta
6 Pembelian sarana & barang
protocol kesehatan
7 Pengeluaran operasional
8 Adnistrasi Bank

Jumlah

4. Rencana Anggaran Belanja (RAB) Kegiatan 4 (IN-3):

No Kuantita
Kebutuhan Harga Jumlah
. s
1 Belanja Bahan:
a. ATK
b. Foto copy dan sertifikat
c. Dokumentasi, publikasi
d. Pelaporan
2 Konsumsi
3 Honor Panitia
(Pengarah, Ketua, sekretaris,
Anggota)
4 Belanja Jasa Profesi (honor
naras umber)
5 Transportasi (Nara sumber,
panitia)/ subsidi transport bagi
Kepala madrasah dr madrasah
swasta
6 Pembelian sarana & barang
protocol kesehatan
7 Pengeluaran operasional
8 Adnistrasi Bank

Jumlah

5. Rencana Anggaran Belanja (RAB) Kegiatan 5 (OJL-2)

No Kuantita
Kebutuhan Harga Jumlah
. s
1 Belanja Bahan:
a. ATK
b. Foto copy dan sertifikat
c. Dokumentasi, publikasi
d. Pelaporan
2 Konsumsi
3 Honor Panitia
(Pengarah, Ketua, sekretaris,
Anggota)
4 Belanja Jasa Profesi (honor
naras umber)
5 Transportasi (Nara sumber,
panitia)/ subsidi transport bagi
Kepala madrasah dr madrasah
swasta
6 Pembelian sarana & barang
protocol kesehatan
7 Pengeluaran operasional
8 Adnistrasi Bank

Jumlah
6.Rencana Anggaran Belanja (RAB) Kegiatan 6 (IN-4)

No Kuantita
Kebutuhan Harga Jumlah
. s
1 Belanja Bahan:
a. ATK
b. Foto copy dan sertifikat
c. Dokumentasi, publikasi
d. Pelaporan
2 Konsumsi
3 Honor Panitia
(Pengarah, Ketua, sekretaris,
Anggota)
4 Belanja Jasa Profesi (honor
naras umber)
5 Transportasi (Nara sumber,
panitia)/ subsidi transport bagi
Kepala madrasah dr madrasah
swasta
6 Pembelian sarana & barang
protocol kesehatan
7 Pengeluaran operasional
8 Adnistrasi Bank

Jumlah

7. Rencana Anggaran Belanja (RAB) Kegiatan 7 (IN-5)

No Kuantita
Kebutuhan Harga Jumlah
. s
1 Belanja Bahan:
a. ATK
b. Foto copy dan sertifikat
c. Dokumentasi, publikasi
d. Pelaporan
2 Konsumsi
3 Honor Panitia
(Pengarah, Ketua, sekretaris,
Anggota)
4 Belanja Jasa Profesi (honor
naras umber)
5 Transportasi (Nara sumber,
panitia)/ subsidi transport bagi
 Kepala madrasah dr madrasah
swasta
6 Pembelian sarana & barang
protocol kesehatan
7 Pengeluaran operasional
8 Adnistrasi Bank

Jumlah

BAB V
PENUTUP
Dekian proposal ini ka buat dengan harapan dapat mengukur efektifitas pelaksanaan
kegiatan sehingga dapat meningkatkan kompetensi Kepala Madrasah bidang
literasi/sains/numerasi KKM Kabupaten/Kota ……..
 Lampiran 1.

SURAT PERNYATAAN
KESANGGUPAN MELAKSANAKAN KEGITAN
KELOMPOK KERJA KEPALA MADRASAH DAN TENAGA
KEPENDIDIKAN MADRASAH (KKG/MGMP/
/MGBK/KKM/POKJAWAS)

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : …………………………………………….
Tempat, Tanggal lahir : ……………………………………………..
Jabatan : ……………………………………………..
Alamat : ……………………………………………..

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama penyelenggara KKM
Nama KKM :…………………………………………….
Alamat KKM :……….…………………..……………….
Kecamatan : ……………………………………………..
Kab/Kota : ……………………………………………..
Provinsi : ……………………………………………..
Dengan ini menyatakan hal-hal sebagai berikut :
1. Ka setuju untuk menerima Bantuan Pemberdayaan :
KKM sebesar Rp. 30.000.000, (Tiga puluh juta rupiah)
2. Ka sanggup mempergunakan bantuan tersebut sesuai
dengan petunjuk teknis (Juknis) Bantuan.
3. Ka bersedia untuk melaksanakan kegiatan sesuai
dengan peraturan yang telah ditetapkan.

Dekian surat pernyataan kesanggupan ini ka buat dengan sadar dan

penuh rasa tanggung jawab.

……………, …. April 2021

Yang membuat pernyataan
Ketua KKM ………….

Meterai

(…………………………..)
Lampiran 2 :

SURAT PERNYATAAN
KESANGGUPAN MENJAGA KEAKTIFAN DAN
KEBERLANJUTAN KKM

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ……………………………………………….
Tempat, Tanggal lahir : ……………………………………………….
Jabatan : ……………………………………………….

Alamat : ……………………………………………….
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama penyelenggara KKM :
Nama KKM :………………………
Alamat KKM :………………………………
Kecamatan : ……………………………………………….
Kab/Kota : ……………………………………………….
Provinsi : ……………………………………………….

Dengan ini menyatakan bahwa ka berkotmen untuk menjaga keaktifan

dan keberlanjutan KKM Kecamatan………………….
Kabupaten………………….

Dekian surat pernyataan kesanggupan ini ka buat dengan

sadar dan penuh rasa tanggung jawab.

Jember, ….April 2021

Yang membuat pernyataan,

Ketua KKM ………

-----------------------
Lampiran 3.
LAMPIRAN REKOMENDASI/ SURAT KETERANGAN AKTIF

KOP KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN/KOTA

SURAT KETERANGAN AKTIF

NO :...............................

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : .............................................................................
NIP : .............................................................................
Jabatan : Kepala Kantor Kementerian Agama
.............................................................................

MENERANGKAN

Nama KKM/KKM /MGBK/KKM/POKJAWAS:

……………………………………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………………..

adalah benar KKM ........................... aktif dalam menyelenggarakan

koordinasi dan Pembinaan Kepala madrasah di lingkungan
Kabupaten/kota …………………………………………… provinsi
……………………………………………………………………

Dekian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk

digunakan sebagaimana mestinya.
....................,........................
Kepala

……………………………………
NIP

Lampiran 4.
Salinan copy NPWP organisasi

Lampiran 5.
Salinan foto copy rekening

Lampiran 6.
 SURAT PERNYATAAN
KESANGGUPAN MEMBUAT LAPORAN
PERTANGGUNGJAWABAN BANTUAN
KKM …………………………..

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ……………………………………….…….
Tempat, Tanggal lahir : ……………………………………….…….
Jabatan : ……………………………………….…….
Alamat : ……………………………………….…….

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama penyelenggara KKM :
Nama KKM :………………………………
Alamat KKM :…………………………
Kecamatan : …………………………………….……….
Kab/Kota : …………………………………….……….
Provinsi : …………………………………….……….

Dengan ini menyatakan hal-hal sebagai berikut :

1. Ka setuju untuk menerima Bantuan Pemberdayaan :
KKM sebesar Rp. 30.000.000, (Tiga puuh juta rupiah)
2. Ka sanggup mempergunakan bantuan tersebut sesuai dengan
petunjuk teknis (Juknis) Bantuan.
3. Ka bersedia untuk menyusun laporan pertanggung jawaban sesuai
dengan peraturan yang telah ditetapkan.

Dekian surat pernyataan kesanggupan ini ka buat dengan sadar dan

penuh rasa tanggung jawab.

Jember, ….. April 2021

Yang membuat pernyataan
Ketua KKM ……………

Meterai