FORMULIR PENDAFTARAN

SELEKSI PENERIMAAN MAHASISWA BARU STIKES JENDERAL A. YANI

CIMAHI
Jl. Terusan Jenderal Sudirman, Baros, Cimahi, Kota Cimahi, Jawa Barat Telp : (022) 663-
1662 Fax : (022) 663-1662

DIISI MENGGUNAKAN HURUF KAPITAL

DATA PRIBADI

NIK * : 3217155903030004
(nomor KTP tanpa tanda baca)
Nama Lengkap * : Sahfa Azzahra Eka Putri
(Nama lengkap sesuai ijazah tanpa gelar
akademisi)
Tempat, Tanggal Lahir * : bandung, 19 Maret 2003
Jenis Kelamin * : P                 Tinggi Badan *         : 152 cm         Berat Badan *         : 44
Kg
Agama * : Islam
Nama Ibu Kandung * : yanti herlani
Kewarganegaraan * : WNI
Jalan * : kp. pasantren
Dusun * : bunijaya
    RT *         : 4         RW         : 5
Kelurahan * : bunijaya
Kecamatan * : Gununghalu
Kota / Kabupaten * : Kabupaten Bandung Barat                 Kode Pos *         : 40565
Provinsi * : Jawa Barat
Telepon Seluler * : 083148045128
Alamat Email * : sahfaazzahra09@gmail.com
Media Informasi * : Guru BK
PROGRAM STUDI YANG DI TUJU

Pilihan Program Studi * 1 : Kesehatan Masyarakat (S1)

  Reguler
  2 : Ilmu Keperawatan (S1)
  Reguler

RIWAYAT PENDIDIKAN

Asal Sekolah * : SMA NEGERI 1 GUNUNG HALU

Alamat : jalan simpang gununghalu
Kecamatan : Gununghalu
Kota / Kabupaten : Kabupaten Bandung Barat         Kode Pos         : 40565
Provinsi : Jawa Barat
Tahun Lulus * : 2021

ORANG TUA/WALI
Nama Bapak : heri mukti
Tempat, Tanggal Lahir : bandung, 27 April 1979
Pekerjaan : WIRASWASTA
Pendidikan : TAMAT SMP
Penghasilan Orang Tua : > 5.000.000
Alamat : kp. pasantren
Kelurahan : bunijaya
Kecamatan : Gununghalu
Kota / Kabupaten : Kabupaten Bandung Barat
Provinsi : Jawa Barat
KELENGKAPAN
A. PADA SAAT MENDAFTAR UJIAN SARINGAN MASUK
1. Formulir Pendaftaran
2. Biaya Pendaftaran
3. Fotokopi KTP
4. Fotokopi Ijazah / Surat Keterangan Lulus yang dilegalisir
5. Fotokopi Transkrip Nilai / SKHUN yang dilegalisir
6. Pas Foto Berwarna 2 x 3 (4 lembar) dan 3 x 4 (4 lembar)
7. Akte Kelahiran
8. KU-1 (Bagi Keluarga Besar TNI-AD)
9. Fotokopi Kartu Keluarga
10. Surat Kelakuan Baik dari Kepolisian
11. Fotokopi Bukti Akreditasi Sekolah
12. Surat Pernyataan Bersedia Memberi Sumbangan Sukarela
13. Surat Pernyataan Bersedia Mentaati Peraturan / Tata Tertib Pendidikan
14. Surat Pernyataan Bersedia Menanggung Biaya Pendidikan
15. Data Pribadi Mahasiswa

Peserta
Pas
foto
Sahfa Azzahra Eka Putri
Catatan :
Beri tanda (✓) pada jenis kelengkapan yang sudah ada