REFERAT

PEMERIKSAAN RADIOGRAFI KONVENSIONAL DENGAN

KONTRAS PADA SALURAN KEMIH

Ery Lione Nanulaitta (112019043)

Pembimbing : dr. Anne Beatrice H, Sp.Rad

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

KEPANITERAAN KLINIK DEPARTEMEN RADIOLOGI
RUMAH SAKIT PANTI WILASA DR CIPTO
19 APRIL – 22 MEI 2021
 BAB I
PENDAHULUAN

Urografi intravena/pyelogram intravena (IVP) adalah alat diagnostic yang

menggunakan administrasi kontras intravena dan X-ray untuk tractus urinarius. Kontras
teridonasi akan berjalan melalui vaskulatur renal dan difiltrasi ke sistem kolektivus dan
memberikan gambaran penting pada struktur anatomic. Dalam beberapa dekase, urografi
intravena merupakan modalitas pencitraan primer untuk evaluasi tractus urinarius. Namun
beberapa tahun terakhir, modalitas pencitraan ultrasonografi (US), computed tomografi (CT),
dan magnetic resonance (MR) sudah meningkat frekuensinya untuk menkompensasi
keterbatasan urografi intravena dalam evaluasi penyakit saluran urinary. Pencitraan aksial
dengan opasifikasi kontras materal saluran urinary menjadi evaluasi pencitraan yang paling
efisien. Urografi formal biasanya dilakukan untuk evaluasi hematuria, serta penyakit batu
saluran kemih pre dan post operasi, serta follow-up setelah intervensi. Bagian sistem urinary
akan tampak opak setelah pengisian kontras. Tekhnik katerisasi ureteral retograd kemudian
mulai dikenalkan pada tahun 1923 oleh Osborne et al dan menjadi prosedur yang lebih praktis,
mudah, dan aman.1-5
 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Anatomi Saluran Kemih

2.1.1 Ginjal
Ginjal berfungsi untuk membuang cairan, garam, dan zat buangan dari metabolisme
protein dari darah, sementara mengembalikan nutrient dan zat kimia yang dibutuhkan oleh
tubuh. Ginjal terletak secara retroperitoneal di dinding abdomen posterior, di setiap sisi
kolumna vertebra T12-T13. Pada batas sisi konkav dari tiap ginjal terdapat celah vertical yang
disebut hilum renal. Hilum renal kemudian masuk ke dalam ruangan ginjal menjadi sinus renal.
Strukur pada ginjal (pembuluh darah, saraf, dan struktur drainase urin) masuk dan keluar dari
sinus renal melalui hilum renal. Hilum dari ginjal kiri terletak di bidang transpilorik, sekitar 5
cm dari bidang median. Bagian superior dari ginjal kanan terletak 2,5 cm lebih rendah dari
ginjal kiri, oleh karena adanya organ hati di sisi kiri. Di bagian posterior, bagian superior ginjal
terletak di iga 11-12. Tiap ginjal akan bergerak 2-3 cm ke arah vertical ketika terjadi pergerakan
diafragma pada saat bernafas.1,2
Ginjal bewarna coklat kemerahan dan memiliki ukuran panjang 10 cm, lebar 5 cm, dan
tebal 2,5 cm. Di bagian superior, aspek posterior ginjal terkait dengan diafragma, yang
memisahkan mereka dari kavitas pleura dan iga 12. Di arah lebih inferior, permukaan posterior
ginjal terkait dengan otot psoas mayor di medial dan otot kuadratus lumborus. Nervus subcostal
dan pembuluh darah, serta nervus iliohipogastrik dan ilioinguonal menuruna descending
diagonal melwati permukaan posterior ginjal. Hati, dudoneum, dan kolon asendes terletak
anterior dari ginjal kanan. Ginjal dipisahkan dari hati melalui adanya resesus hepatorenal.
Sementara posisi ginjal kiri terkait dengan lambung, limpa, pancreas, jejunum, dan kolon
desendes.1,2
Pada posisi hilum, vena renalis terletak anterior dari arteri renalis, yang berada anterior
di pelvis renal. Di dalam ginjal, sinus renal tersisi oleh pelvis renal, kalises, pembuluh darah
dan saraf, serta lemak. Setiap ginjal memiliki permukaan anterior dan posterior, batas medial
dan lateral, serta polus superior dan inferior. Oleh karena protrusi kolumna vertebral lumbar
ke kavitas abdomen, maka ginjal terletak oblik. Konsekuensinya adalah diameter transversa
dari ginjal lebih pendek pada proyeksi anterior. Margin lateral dari tiap ginjal berbentuk
konveks, dan batas medial berbentuk konkav, yang merupakan tempat sinus renal dan pelvis
renal. Adanya identasi di batas medial membuat ginjal berbentuk seperti kacang.1,2
 Pelvis renal berbentuk datar, seperti terowongan yang ekspansi ke superior sampai
ureter. Apeks dari pelvis renal kontiniu dengan ureter. Pelvis renal menerima 2-3 kalises
mayor, yang masing-masing dibagi menjadi 2-3 kalises minor. Setiap kaliks minor teridentasi
oleh papilla renal, di apeks dari pyramid renal, dimana urin dieskresikan. Pada orang hidup,
pelvis renal dan kalises biasanya kosong. Piramid dan korteks terkait membentuk lobus dari
ginjal. Lobus ini terlibat pada permukaan eksternal ginjal fetus, dan dapat persisten setelah
lahir.1,2

Gambar 2.1 Hubungan ginjal, kelenjar suprarenal, pancreas, dan duodenum1

Gambar 2.2 Penampakan eksternal dan internal ginjal. (A) ginjal kanan, (B) sinus renal, (C)
gambaran pelvis renal dan kalises di dalam sinus renal, (D) potongan koronal ginjal yang
menunjukan struktur internalnya. Piramid renal terdiri atas tubulus kelektivus dan membentuk
medulla ginjal. Korteks renal mengandung korpuskel renal.1

Gambar 2.3 Urogram Intravena. terdapat gambaran kalises, pelvis renal, dan ureter dimana
medium kontras mengisi luminanya.1

2.1.2 Ureter
Ureter adalah duktus muscular dengan panjang 25-30 cm dengan lumina yang
menyempit, berfungsi untuk membawa urin dari ginjal ke vesika urinaria. Ureter berjalan
inferior dari apeks pelvis renal di hilum ginjal, kemudian melewati tepi pelvis di posisi
bifurkasi arteri iliaca komunis. Kemudian berjalan di sepanjang dinding lateral pelvis dan
masuk ke vesika urinaria. Bagian abdominal dari ureter tertempel erat dengan periotenum
parietal dan terletak secara peritoneal. Dari sisi belakang, permukaan ureter bergabung di posisi
5 cm dari lateral prosesus spinosus spina iliaka. Ureter menempati bidang sagittal yang
memotong ujung dari prosesus transversus vertebra lumbar. Ketika memeriksa ureter secara
radiografi dengan medium kontras, ureter memiliki 3 tempat konstriksi umum, yaitu (1) di
hubungan ureter dan pelvis renal, (2) pada titik persilangan di pinggir pelvik inlet, dan (3)
sepanjang melewati dinding vesika urinaria. Titik konstriksi ini menjadi area potensial untuk
obstruksi batu ureter1
Bagian pelviks ureter berjalan di dinding lateral pelvis, pararel dari batas anterior
skiatika mayor, antara peritoneum parietal dan areteri iliaca internal. Di sisi bersebarangan dari
spina iskial, ureter berbelik anteromedial, superior ke levator ani, dan masuk ke vesika urinaria.
Ujung inferior dari ureter dikelilingi oleh pleksus venosus vesical. Ureter berjalan oblik melalui
dinding muscular vesika urianri di arah inferomedial, masuk ke pemrukaan luar dengan jarak
5 cm di antara ureter. Pada laki-laki, terdapat duktus deferens yang juga melewati area antara
ureter dan periotenium di lipatan ureteric peritoneium. Ureter terletak posterolateral dari duktus
deferens dan masuk ke sudut posterosuperior vesika urinria, di superior dari kelenjar seminalis.
Pada perempuan, ureter berjalan medial dari asal arteri uterine dan berlanjut di tingkat spina
ischial, yang bersilangan superior dari areteri uterine. Kemudian berjalan dekat dengan bagian
lateral forniks vagina dan masuk di sisi posterosuperior kandung kemih.1

Gambar 2.4 Konstriksi normal ureter pada pemeriksaan pyelogram retrograde. (A) medium
kontras yang diinjeksikan ke ureter dari endoskop. Garis panah menunjukkan bulging papilla
ke kalises minor. (B) tempat konstriksi normal relative dari ureter1

Gambar 2.5 Gambaran urogram intravena normal. Garis panah menunjukkan penyempitan
transien dari lumina ureter akibat konstraksi peristaltik1
2.1.3 Vesika Urinaria
Vesika urinaria adalah organ muskulatur berongga yang dapat terdistensi. Ketika
kosong, vesika urinaria orang dewasa terletak di pelvik minor, di superior-posterior tulang
pubis. Organ ini dipisahkan dari tulang oleh ruangan retropubic (Retzius) dan terletak paling
inferior dari peritoneium, dekat dengan tulang pubis dan simsifisis pubis, serta prostat (pada
laki-laki) atau didnding anterior vagina (pada perempuan) secara posterior. Vesika urinaria
relative bebas di dalam lemak subkutan ekstraperitoenal, kecuali bagian lehernya yang terikat
kuat dengan ligament lateral Vesika urinaria dan arkus tendinous fasia pelvik. Pada perempuan,
fasia paracolpium berperan dalam mendukung Vesika urinaria secara tidak langsung. Ketika
Vesika urinaria terisi, maka organ ini akan masuk ke pelvik mayor dan naik di dalam jaringan
lemak ekstraperitoneal dindin abdomen anterior.1,2
Pada keadaan kosong, Vesika urinaria berbentuk seperti tetrahedrad, yang memiliki
apeks, corpus, fundus, dan colum, serta memiliki 4 permukaan (superior, 2 inferolateral, dan
posterior). Apeks Vesika urinaria terletak di pinggir superior simfisis pubis, Fundus Vesika
urinaria terletak bersebarangan dari apeks, dan membentuk dinding posterior konveks. Corpus
terletak diantara apeks dan fundus. Sementara colum merupakan pertemuan antara fundus dan
permukaan inferolateral. Basis Vesika urinaria dibentuk oleh tulang pubis dan fasia yang
melapisis levator ani dan superior obturator internus. Hanya bagian superior Vesika urinaria
yang dilapisi oleh peritoenium. Konsekuensinya, fundus pada pria terpisah dari rectum di
sentral oleh septum retrovesikal fasial di sentral dan kelenjar seminal dan ampula duktus
deferens di lateral. Pada perempuan, fundus secara langsung terkait dengan dinding anterior
superior vagina.1.2
Dinding dari Vesika urinaria terutama disusun oleh otot detrusor. Di bagian leher, otot
membentuk sfingter ureteral internal yang involunter. Beberapa otot akan berjalan radier dan
membentuk orifisium uretra internal. Pada laki-laki, otot ini kontiniu dengan otot
fibromuscular prostat, sementara pada perempuan kontiniu dengan dinding uretra. Orifisium
ureteric dan orifisium uretra internal adanya sudut dari trigone Vesika urinaria. Uvula Vesika
urinaria adalah bagian elevasi ringan dari trigone, yang biasanya lebih terlihat pada laki-laki
tua oleh karena pembesaran prostat.1,2
Gambar 2.6 Vesika urinaria dan uretra prostatic orang dewasa1

2.1.4 Uretra
Uretra laki-laki merupakan tubulus muscular yang memilki panjang 18-22 cm, dan
berfungsi membawa urin dari orifisium uretral internal ke orofisium urtera eksternal, di ujung
glans penis. Uretra pria dibagi menjadi 4 bagian yaitu bagian intramural (pre-prostatik),
prostatic, intermediat (membranosa), dan spongiosa.1,2
Bagian Panjang Lokasi Karakteristik
Intramural 0,5-1,5 cm Esktensi hampir venrtikal Dikelilingi oleh sfingetr
di colum vesika urinaria uretra internal
Prostatik 3-4 cm Deskending melalui Bagian terlebar dan paling
prostat anterior, terdilatasi, terdapat uretral
membentuk kurva crest dengan kolikulum
konkav, yang terikat di seminal
anterior dengan sfingter
uretra eksternal
Membranosa 1-1,5 cm Berjalan melalui kantung Bagian terpsempit dan
perineal profunda, paling tidak dapat distensi
dikelilingi oleh serat
sirkular sfingter uretral
 eksternal, penetrasi ke
membrane perineal
Spongiosa 15 cm Berjalan melalui korpus Bagian paling panjang dan
spongiosum, awalnya mobile. Terdapat kelenjar
melebar di bublus penis, bulbo-uretral dan kelenjar
dan kemudian melebar uretral, yang membuka ke
lagi di fossa navikularis bagian bulbosa dan lacuna
uretral

Sementara uretra perempuan memiliki panjang 4 cm dan diameter 6 mm, yang berjalan
antero-inferior dari orifisium uretra internal, ke posterior dan kemudian inferior simfisis pubis,
dan berakhir di orifisium uretra eksternal. Orifisium eksternal ini terletak di vestibulum vagina,
yang merupakan celah antara labia minora genitalia eksterna, di anterior orifisum vaginal.
Uretra terletak anterior dari vagina, yang akesis nya pararel dengan vagina. Uretra berjalan
menuju vagina melalui diafragma pelvik, sfingter uretra eksternal, dan membrane perineal.1,2

Gambar 2.7 Internal uretra dan vesika urinaria pria.1

2.2 Pemeriksaan Urografi Kontras/Pyelografi Intravena (IVP)

Prosedur standard dalam pemeriksaan urografi intravena secara umum yaitu3,4 :
1. Pemeriksaan pre-elimanri dengan radiografi KUB (ginjal, ureter, vesika urinaria),
tomogram scout. Radiografi KUB harus menggunakan tekhnik yang sesuai (65-75 kVp,
dan waktu paparan rendah) untuk memaksimalkan kontras jaringan lunak dan
optimisasi visual lesi yang mengandung kalsium. Pencitraan harus melewati area dari
 regio suprarenal ke bawa simfisis pubis. Pasien harus berkemih segera sebelum
melakukan pemeriksaan. Pemeriksaan pre-eliminari lain adanya dengan radiografi
konvensional oblik abdomen untuk menentukan posisi dan sumber kalsifikasi, terutama
pada pasien nyeri pinggang namun tidak tampak kalkulus pada radiografi KUB.
Tomogram konvensional dapat dilakukan sebelum injeksi kontras pada pasien yang
akan dievaluasi akan adanya penyakit batu saluran kemih. Pemeriksaan pre-eliminari
ini perlu dilakukan jika terdapat indikasi adanya penyakit saluran urinary dan dengan
intensi deteksi kelainan abdomen yang dapat disalahartikan dari sumber tractus urinary.
2. Administrasi material kontras. Kontras yang digunakan diekskresikan secara ekslusif
oelh filtrasi glomerular, dengan konsentrasi subsekuen pada nefron postglomerular dan
opasifikasi progresif dari tractus urinary.
3. Gambaran nefrografik (didapat 1-3 menit setelah administrasi kontras). Nefrotomografi
selalu dilakukan setelah administrasi material kontras pada pasien hematuria yang
dicurigai adanya massa, pasien yang persiapannya kurang baik, dan pemeriksaan
optimal untuk parenkim renal. Pemeriksaan ini juga bergunakan pada pasien muda
ketika terdapat masalah obstruksi, atau pada kondisi tidak didapatkan abnormalitas
parenkim dengan modalitas lain.
4. Gambaran KUB (didapat 5 menit setelah administrasi kontras). Pemeriksaan dilakukan
untuk evaluasi simetrisitas temporal dan pregresi opasifikasi.
5. Gambaran kompresi abdominal (diaplikasikan segera setelah menilai radiografi 5-
menit). Kompresi terutama dilakukan ketika digunakan kontras material osmolaritas
rendah. Ureter dikompresi melawan sacrum yang merupakan tempat pergerakan
transversa di sakral ala. Kontraindikasi untuk kompresi berupa adanya obstruksi pada
gambaran 5-menit post kontras, aneurisma aorta atau massa abdominal lainnya, operasi
abdomen baru atau nyeri abdominal berat, dicurigai trauma saluran tractus urinarius,
dan adanya diversi urinary atau transplan ginjal
6. Gambaran pyelografik ginjal (5 menit setelah kompresi, 10 menit setelah administrasi
kontras). Dilakukan untuk evaluasi kalises renal dan sistem kolektivus. Untuk evaluasi
optimal ureter dan sistem pelvokaliseal, gambaran oblik atau tomogram berulang dapat
berguna.
7. Gambaran ureter-vesika urinaria (diapat 15 menit setelah administrasi kontras dan
segera setelah kompresi)
8. Gambaran vesika urinaria (dapat terlihat adekuat pada pencitraan ureter). Jika terdapat
kecurigaan penyakit vesika urinaria, pencitraan delayed dapat dilakukan untuk
 memperbaiki distensi vesika, atau pencitraan oblik, prone, dan post-void untuk melihat
defek filling.

Indikasi umum pemeriksan urografi kontras ini adalah sebagai berikut4-6 :

• Nyeri pinggang atau punggung bawah
• Hematuria atau infeksi
• Status tractus urinary setelah trauma (termasuk intervensi iatrogenic)
• Kecurigaan anomaly kongenital
• Kalkuli kongenital
• Pembesaaran prostat
• Neoplasma ginjal, ureter, vesika urinaria
• Fibrosis dan striktur tractus urinarius
Namun saat ini, EAU (European Association of Urology) tahun 2014 merekoemendasikan
penggunakan CT scan non kontras (NCCT) untuk konfirmasi kalklusi pada pasien dengan nyeri
pinggang akut karena dianggap lebih aman, karena dapat memberikan kontruksi 3-Dimensi
sistem kolektivus, mengukur densitas batu, dan jarak kulit-ke batu. NCCT juga dapat dianggap
sebagai alternatif yang lebih baik dibanding IVP karena memiliki akurasi diagnostic yang lebih
baik dan nilai ekonomis yang lebih baik, serta dapat mendeteksi berbagai kondisi patologis
renal dan ekstra-renal.5

Interpretasi Urografik
a. Parenkim renal
Parenkim renal paling optimal dinilai pada fase nefrogenik dari urografi. Kontur renal harus
dinilai, dimana normalnya berbentuk licin. Ketidakmampuan untuk visualisasi kontur renal
mengindikasikan adnaya kelainan Ukuran ginjal juga harus dinilai dari tiap urogram. Ginjal
normal berkisar dari 9-13 cm di panjang sefalokaudal, dengan ginjal kiri lebih besar 0,5 cm
dibanding ginjal kanan. Adanya disparensi ginjal kanan >1,5 cm dari ginjal kiri, dan ginjal kiri
yang lebih besar > 2 cm dari ginjal kanan menunjukkan adanya kelainan.3,4
Perubahan kontur ginjal dapat terkait dengan perubahan ketebalan parenkim.
Penggambaran “garis interpapilari” dapat membantu evaluasi tebal parenkim. Tebal parenkim
rerata adalah 3-3,5 cm di regio polar dan 2-2,5 cm di regio interpolar. Indentasi atau
peningkatan ketebalan parenkim mungkin menunjukkan variasi kelainan kongenital.
Penurunan ketebalan parenkimal dengan konfigurasi kaliseal abnormal dapat menunjukkan
kondisi post-inflamatori, atau fibrosis akibat batu. Sementara hilangnya parenkim diantara
kalises tanpa distorsi kaliks dapat terjadi sekunder dari infark renal. Peningkatan tebal
parenkim dengan distorsi kaliks terkait dengan adanya massa. Tidak adanya penyagatan
nefrografik di dalam lesi mengindikasikan kista simple, dengan ciri adanya parenkim
“beaking” akibat pertumbuhan lambat lesi di dalam parenkim. Massa ginjal juga memproduksi
“double contour” pada tomografi. Deteksi urografi untuk massa membutuhkan pencitraan CT
dan US.3,4
Posisi ginjal juga dapat dinilai denga nefotomografi, dimana setiap polus atas renal
biasanya ekstensi diatas iga 12, dengan ginjal kanan lebih rendah sedikit dibanding ginjal kiri.
Aksis vertical dari ginjal harus pararel dari 1/3 otot psoas. Alterasi dari aksis dan posisi dapat
muncul akibat adanya massa abdominal atau retroperitoneal, sementara alterasi dari ukuran
viseral dapat akibat anomaly kogenital renal.3,4

Gambar 2.8 Pembesaran ginjal kiri dibanding kanan pada pasien muda, dengan defek
multipel parenkimal, akibat penyakit polikistik ginjal3
Gambar 2.9 Refluks Nefropati, Terdapat gambaran hilangnya parenkimal polar akibat
“clubbing” kaliseal pada kasus refluks.3

Gambar 2.10 (Kiri) kista simple, dimana terdapat defek nerfografik di ginjal kiri, dengan
peningkatan tebal parenkim dan distorsi sistem kolektivus dibawahnya, dengan gambaran
kortikal “beaking: di batas massa yang tidak menyangat. (kanan) Gambaran karsinomal sel
renal, dimana terdapat masa di bagian tengah ginjal kiri yang memproduksi peningkatan tebal
parenkim dan mendistorsi sistem kolektivus, dengan gambaran “double countour”.3
Gambar 2.11 Gambaran ginjal tapal kuda, dengan aleterasi aksis (posisi dan rotasi) ginjal,
Terdapat anomaly pdaa sistem kolektivus dan morfologi drainase.3

b. Papila renal dan sistem kolektivus

Pada gambaran 5 menit post kontras, nefrogram harus memberikan gambaran sistem
kolektivus yang opasifikasi. Pada menit 10, pyelogram adalah elemen urografik yang dominan.
Adanya alterasi temporal dari sekuens ini menunjukkan kelainan. Visualisasi sistem kolektivus
dan pelvis renal dapat ditingkatkan dengan menggunakan kompresi abdominal, posisi
Trendelenburg, dan manuver gravitasi lainnya (seperti meletakkan pasien di posisi oblik
posterior ipsilateral). Penampakan kalises dan pelvis renal harus dinilai untuk melihat
permukaan garis urotelium dan abnormalitas potensial (karsinomal sel transisional, striasi
mukosa, sistika pyelitis). Komponen papilla biasanya terlihat di regio polar, dimana papilla
simple dengan penampakan kalises klasik dari kalik dan batas forniseal angulasi akut biasanya
terlihat di regio interpolar. Obstruksi awal dan ringan diindikasikan dengan pembundaran
ringan batas forniseal. Obstruksi yang berat dan berkepanjangan terlihat sebagai hilangnya
impresi papiler dan “clubbing” kalises. Adanya kontras di dalam papilla menunjukkan
pelanjutan dari papila melalui ectasia tumor benigna atau ginjal medulari spongiosa. Koleksi
material kontras yang lebih besar dapat merefleksikan proses tuberculosis, perubahan nekrosis
papiler, atau eksavasi neroplastik akibat karsinomal sel transisional. Material kontras yang
terisi penuh (overpuching) dari sistem kolektivus dapat menunjukkan kalises abortif atau
diverticular sistem kolektivus. Oleh karena diverticulum harus terisis melalui komunasi dengan
sistem kolektivus, maka opasifikasi sering terlambat.3,4
Defek pengisian di kalises atau sistem kolektivus juga merupakan temuan penting. papila
aberan dapat memproduksi diskonkersi yang merupakan temuan penting pada karsinomal sel
transisional. Proses patologi di struktur parenkim atau sinus renal merefleksikan impresi di
elemen sistem kolektivus. Adanya keterbatasan pengisian sistem kolektivus (“phantom calix”)
dapat terjadi akibat proses benigna ataupun maligna. Seharunya terdapat simetri temporal
dalam opasifikasi dan opasitas materal kontan ekuivalen di dua sistem kolektivus3

Gambar 2.12 Gambaran papilarry blush. (Kiri) Gambaran urografik menunjukkan opasitas
prominen papiler namun dengan struktur tubular yang tidak dapat resolveable. (Kanan) Setelah
10 menit kontras dengan kompresi, terdapat penurunan prominensai opasitas papilari.3

Gambar 2.13 (Kiri) Ekstasi Tubular, terdapat striata linear resolvable di dalam papila.
(Kanan) Ginjal spongiosa medulari, terdapat gambaran kontras yang resolable di ujung papila.3
Gambar 2.14 (Kiri) Nekrosis papila oleh karena anemia sickle cell, dimana terdapat ekstensi
kontras dari fornik ke substransi renal polus atas dan bawah. (Kanan) nekrosis papilari akibat
analgesic abuse, dimana terdapat kavitas sentral di dalam papila multipel3

Gambar 2.15 Divertikulum kalises (Kiri) terdapat kalsifikasi berkelompok di polus atas ginjal
kanan, (kanan) urografi menunjukkan perlambatan pengisisan temprial di kavitas besar yang
berkomunikasi dengan kaliks3
Gambar 2.16 (Kiri) Onkokaliks (tumor kaliks) sekunder akibat karsinomal sel transisional,
Terdapat pengisian ireguler di strukrur kalises polus atas ginjal kiri. (Kanan) karsinomal sel
transisional, menunjukkan defek pengisian pada pailari bear dengan iregularitas kontras
material di pelvis renal dan lumen ureteral proksimal3

Gambar 2.17 Papila aberan pada pasien dengan karsinoma sel transisional. Terdapat
gambaran defek pengisian di infundibulum tengah setelah kompresi dan defek angular (garis
panah).3
Gambar 2.18 Tuberkulosis. (Kiri) gambaran penurunan opasitas dan non-filling di sistem
kolektivus polus bawah ginjal. (Kanan) gambaran iregularitas kalises dan infundibulua polus
bawah, dengan penampakan “moth-eaten”3

Salah satu keuntungan pyelografi intravena (IVP) dalam identifikasi hidronefrosis adalah
rendahnya tingkat positif palsu, dapat identifikasi tempat obstruksi, dan membantu deteksi
kondisi terkait (seperti nekrosis papilari atau blunting kalsikeal akibat infeksi sebelumnya).
Dibanding US atau CT-scan, IVP lebih dipilih dalam mendeteksi obstruksi pada beberapa
kasus, yaitu7
• pasien dengan kalkuli staghorn atau kista renal multipel atau parapelvic. Karena US
atau CT tidak dapat membedakan hidronefrosis akibat kista atau batu
• Ketika CT-scan tidak dapat mengidentifkasi tingkat obstruksi
• Diperkirakan obstruksi akut akibat batu ginjal. Dilatasi sistem kolektivus biasanya tidak
dapat terlihat pada waktu tesebut, namun dapat diindentifikasi adanya batu dan lokasi
obstruksi batu
Sistem grading dari hidronefrosis ditentukan berdasarkan parameter dilatasi sistem
pelvikaliseal dan penampakan parenkim renal. Yaitu7 :
• Grade 1 : dilatasi pelvik renal. Blunting ringan dari fornik kaliseal
• Grade 2 : dilatasi pelvis dan kaliseal, parenkim renal normal (>7 mm). Blunting dan
pembesaran fornis kaliseal, namun bayangan paila dapat terlihat
• Grade 3 : dilatasi pelvis dan kaliseal, medulla pendek dan tipis, korteks normal, tebal
parenkim 3-7 mm. Kalises membulat dengan obliterasi papila
• Grade 4 : dilatasi pelvis dan kaliseal, tidak terdapat medulla, korteks tipis (<3 mm),
resesus antara kalik pendek dan tipis signifikan. kaliks membalon secara ekstrim
 Gambar 2.19 Sistem Grading Hidronefrosis Onen7

Gambar 2.20 Pencitraan IVP yang menunjukkan hidronefrosis grade IV pada ginjal kanan8
c. Ureter
Setelah kompresi, bolus dari kontras akan masuk ke ureter dan memberikan visualisasi
optimal dari panjang ureter. Novisualisasi segmental dari ureter oleh karena peristalsis diatasi
dengan pelepasan kompresi, sehingga terlihat gambaran utuh dari hubungan uretropelvic ke
uretrovesikal dapat terlihat di 1-2 gambar. Persistensi kontras di beberapa gambar dapat
mengindikasikan obsturksi atau ileus ureteral (non-obstruktif atau dilatasi terkait dengan
inflamasi). Ureter biasanya mulai sebagai ekstensi halus dari pelvis renal lateral ke batas lateral
psoas mayor. Di tingkat L3, ureter berjalan ventral ke otot, bersilangan dari lateral ke medial.
Ureter berjalan bersilangan dari anterior ke vaskulatur iliak. Pada titik persilangan ini, sering
ada deviasi minimal dari ureter. Ketika di dalam pelvis, ureter biasanya pararel di batas dalam
tulang iliak sampai mencapai vesika urinaria di hubungan uterovesical. Deviasi medial ureter
harus dipertimbangkan ketika ureter berada diatas pedikel lumbar ipsilateral. Separasi ureter <
5 cm juga menjadi kriteria deviasi medial. Sementara deviasi lateral harus dipertimbagkan jika
ureter berada > 1 cm di luar ujung prosesus transversus, namun posisi ureter kontralateral harus
dibuat. Adanya perubahan posisi ureter menunjukkan kelainan. Oleh karena ureter sangat
mobile, penentuan signifikansi dari deviasi ureter membutuhkan pemeriksaan CT scan.3,4
Diameter ureter yang melebihi 8 mm dianggap sebagai dilatasi. Secara umum, asimetri dari
kaliber ureteral merupakan temuan yang lebih signifikan. Obstruksi ureteral tingkat tinggi
dapat terkait dengan dilatasi ureter minimal, sementara obstruksi yang kronis menyebabkan
dilatasi yang lebih besar. Dilatasi non-obstruktif dapat terjadi akibat peningkatan aliran urin
(diuresis, diabetes insipidus), refluks, atau proses inflamatori). Tempat transisi area
penyempitan di hubungan uteropelvic, uterovesical, dan transisi vascular iliak juga menjadi
tempat penting untuk diagnosis. Defek pengisian ureter dapat bersifat tunggal atau multipel,
dan dapat terjadi akibat penyebab luminal, mural, atau ekstrinsik.3,4
Gambar 2.21 Dilatasi sistem kolektivus. Terdapat batu yang mengimpaksi hubungan
uterovesical.3

Gambar 2.22 Deviasi ureteral, terdapat gambaran deviasi di ureter proksimal dan medial-
distal (Kiri), dan gambaran deviasi medial ureter kanan akibat aneurisma arterial (Kanan)3

Gambar 2.23 Obstruksi ureteral akibat ureterokel ortopik. Terdapat gambaran “cobra head: di
vesika urinaria, dilatasi ureteral, kolumnisasi, dan kontras penuh pada sistem kolektivus3
Gambar 2.24 Megaureter primer. Terdapat penyempitan di ureter kiri di hubungan
ureterovesical terkait dengan dilatasi 1/3 distal ureter, dengan perubahan obstruktif minimal di
bagian atas.3

Gambar 2.25 Tumor ureteral akibat karsinoma sel transisional, (Kiri) tidak terdapat gambaran
ureter kiri, (Kanan) titik fluoroskopik menunjukkan defek filling di lumen yang opasifikasi3
 d. Vesika Urinaria
Setelah injeksi kontras dalam 15-30 menit, maka vesika urinaria menjadi terdistensi
progresif, dan kontras intraluminal harus berbentuk sferis dan berbatas halus, serta dinding
menjadi kurang jelas. Posisi vesika urinaria harus berada di anatomik pelvis. Oleh karena
vesika urinaria hanya terletak di aspek bawah pelvik anatomic, posisi dan bentuknya dapat
terdistorsi signfikan oleh massa atau proses patologis lainnya. Ketebalan dinding vesika
urinaria dan iregularitas kontras luminal terkait dengan defek basis vesika urinaria merupakan
temuan tipikal untuk obstruksi outlet akibat penyakit prostat. Abnormalitas kontur dari seluler
atau pembentukan diverticulum juga dapat terlihat. Meskipun sudah diketahui jika pencitraan
pengisian kontras luring sensitive dibanding sistoskopi, namun defek filling harus selalu
dievaluasi. Gambaran pengisian awal yang diikuti dengan pemeriksaan post-void dapat
menjadi tekhnik sensitive untuk evaluasi defek pengisian, serta untuk evaluasi pasien dengan
dilatasi tractus urinarius atas. Persistensi dilatasi dari gambaran post-void mengifikasikan
obstruksi, sementara dekompresi dari tractus urinary atas mengindikasikan distensi fisiologis.
Gambaran post-void juga membantu untuk menilai volume residual dan kemampuan
pengosongan vesika urinaria secara komplit.3,4

Gambar 2.26 Sistitis Hemoragik, Gambaran kontras dengan lobulasi dan kontur ireguler di
lumen vesika urinaria3
Gambar 2.27 Divertikula multipel. Terdapat gambaran divertikula multipel dengan penebalan
dinding dan iregularitas material kontras intraluminal3

Gambar 2.28 Pembesaran prostat. Terdapat gamabran defek basis vesika terkait dengan
penebalan dinding vesika dan pembentukan selular. Selular adalah herniasi awal mukosa
melalui trabekula vesikal sebagai respon obstruksi outlet vesika.3
Gambar 2.29 Karsinomal sel transisional vesika. Gambaran defek filling akibat karsinoma sel
transisional dengan konfigurasi papiler di dinding vesika kanan3

2.3 Pemeriksaan Uretrosistografi

Uretrosistografi adalah pemeriksaan radiografi vesika urinaria dan uretra, dengan
menginjeksikan kontras ke dalam buli melalui kaetetr uretra, Jenis prosedur yang paling sering
digunakan adalah VCUG (voiding cystouretherography) atau MIC (Micturating
Cystourethrography). Indikasi untuk pemeriksaan ini adalah9
• Evaluasi follow-up untuk refluks vesicoureteral (VUR)
• Hidronefrosis
• Enuresis
• Disfungsi berkemih
• Inkontinensia
• Malformasi kongenital genitourinary dan kondisi kongenital lain yang berkaitan
dengan malformasi sistem urinary
• Infeksi saluran kemih, terutama pada anak < 5 tahun yang disertai dengan kejang
demam, anak-laki-laki episode ISK pertama, anak perempuan usia < 2 tahun dengan
kejang demam, dan anak dengan ISK berulang

Prosedur yang dilakukan serta gambaran yang mungkin didapatkan dari VCUG adalah9
• Dilakukan pencitraan KUB
• Anestesi dapat dilakukan, terutama pada pasien anak, dengan pemberian midazolam
0,5-0,6 mg/kg oral 30-45 menit sebelum prosedur atau 0,2 mg/kg intranasal sebelum
prosedur
 • Peralatan : kateter steril, fluroskop, medisum kontras, peralatan urodinamik
• Pasien diposisikan pada posisi biasa ketika akan berkemih. untuk pemeriksaan
urodinamik. Untuk katerisasi, pasien diposisikan supinasi dengan kaki di posisi “frog
leg”. Fase voiding dapat dieksekusi pada posisi normal pasien saat berkemih, dengan
radiologis memposisikan pasien secara lateral atau oblik
• Tindakan asepsis dan katerisasi pada pasien
• Administrasi kontras dengan jumlah 300-400 mL untuk dewasa, dan anak (usia +2)x30
mL
• Lakukan pencitraan dengan beberapa proyeksi. Tindakan mengedan sepajang
fluoroskop dapat membuat gambar menjadi terganggu karena penrurunan paparan
radiasi
• Gambaran pertama adalah pengisian awal (proyeksi AP) dari vesika urinaria. Pada
proyeksi ini, uretrokel atau tumor buli dapat divisualisasi

Gambar 2.30 Uretrokel, VCUG menujukkan uterokel kecil (kiri). Ketika pengisan
selesai, uretrokel menjadi samar akibat kontras material9

• Setelah mendapat gambaran buli penuh (oblik), fokus di hubungan uterovesical (UVJ).
Dapat divisualisasi refluks vesikoureter dan diverticula buli pada posisi ini, serta
penampakan buli saat kapasitas penuh

Gambar 2.31 Gambaran refluks vesikuoureteral primer di hubungan uterovesical kiri9

 • Untuk proyeksi uretra saat berkemih, pasien diminta berputar ke kiri atau kanan oblik
anterior untuk laki-laki, atau tetap di posisi supinasi pada pasien perempuan.

Gambar 2.32 Gambaran striktur uretra bulbar di prostat dan otot sfingter eksternal pada
VCUG9
• Kemudian ambil gambaran renal bilateral post-voiding, yang berfokus di tiap fossa
renal untuk menentukan ada/tidaknya kontras yang mencapai tractus urinary atas
• Terakhir ambil gambaran vesika post-voiding untuk melihat derajat pengosongan
vesika

Gambar 2.33 Gambaran post-voiding yang menunjukkan tidak ada residual kontras pada
vesika9

2.4 Pemeriksaan Uretrografi

Uretogram (uretrografi) adalah prosedur diagnostik yang biasanya dilakukan untuk evaluasi
patologi uretral pada laki-laki. Uretrogradi paling sering dilakukan dengan injeksi retograd dari
kontras radioopak ke dalam uretra untuk melihat patologi uretra. Prosedur ini umum digunkan
untuk rekonstruktif urologi untuk perencanaan operasi serta untuk prosedur follow-up setelah
rekonstruksi uretral. Persiapan dan prosedur yang perlu dilakukan adalah sebagai berikut10
 • Pemberian anestesi dengan memasukkan lidokain gel ke dalam uretra, namun tidak
rutin dilakukan, terutama pada kasus striktur uretra
• Persiapan alat yang dibutuhkan : kontras radioopak (seperti iothalamate megumin
17,2%, mesin fluoroskopi X-ray, kateter Foley dan spuit 5 mL untuk mengisi balon
kateter
• Pasien diposisikan oblik 450 dengan kaki bawah difleksikan 900 di lutut dan bagian atas
kaki tetap lurus. Alternatifnya, pasien dapat diposisikan supinai atau 45 0 di bidang
vertical jika menggunakan mesin fluoroskopik C-arm
• Mesin fluoroskopik diletakkan pada posisi pelvis pasien dan fokus di bawah tulang
pubis. Kemudian glans penis dan meatus uretra dibersihkan dengan antiseptic, kateter
dimasukkan dan balon diisi 1-2 mL cairan kontras radioopak atau cairan saline
• Kontras dimasukkan dengan jumlah 50 mL dan 20-30 mL diinjeksikan secara retograd
• Gambaran normal yang didapat adalah seluruh uretra anterior dan posterior akan terisi
kontras, verumontanum terlihat sebagai filing dekef ovoid di uretra posterior, dan
bagian distal akhir verumontanum menjadi penanda batas proksimal uretra
membranosa

Gambar 2.34 Gambaran uterogram retograd normal10

Indikasi pemeriksaan untuk uretrogradi yaitu10 :

• Trauma, yaitu adanya darah pada meatus uretra setelah trauma tumpul ataupun
penetrasi. Fraktur penil dengan hematuria berat juga merupakan indikasi. Indikasi
relative lainnya adalah temuan “floating” prostat pada colok dibur yang
mengindikasikan disrupsi uretral
 Gambar 2.35 Gambaran ekstravasasi kontras pada kasus trauma uretra posterior10

• Gejala LUTS (lower urinary tarct symptoms), terutama pada pasien dengan riwayat
striktur ureta dengan gejala urgensi, frekuensi, dan pengosongan buli yang buruk

Gambar 2.36 Gambaran striktur uretra anterior, dimana terdapat penyempitan segmen
bulbus distal uretra dengan opasifikasi di duktus Cowper kiri10
• Evaluasi post-operatif setelah operasi uretra, seperti uretroplasti

2.5 Pemeriksaan Lainnya3

• Pyelografi retrograde (RPG) : prosedur yang dilakukan untuk melihat opasity sistem
pelvikaliseal dan ureter. Dilakukan dengan memasukkan kontras melalui kateter ureter
yang water-soluble perbandingan 1:3 sebanyak 100 ml. Indikasi RPG adalah untuk
konfirmasi gamabran defek filling dalam sistem kolektivus, dan menunjukkan ujung
distal dari obstruksi ureter
• Pyelografi antegrad (APG) : prosedur untuk menilai penyebab dan lokasi obstruksi
ureter dengan memasukkan media kontras melalui kateter neforstomi perkutaneus
menuju parenkim ginjal
• Uretrosistografi bipolar : pemeriksaan untuk menilai vesika urinaria, infra vesika dan
uretra dengan mengisi VU melalui stoma supra pubis serta uretra dengan menggunakan
media kontras. Pemeriksaan ini dilakukan terutama jika terjadi striktur uretra.
 BAB III
KESIMPULAN

Studi urografik dengan visualisasi optimal dari bagian yang opasifikasi dapat
memberikan detail diagnostic penting untuk gangguan sistem urinary, melebihi modalitas
lainnya. Hal ini dapat dicapai melalui tekhnik yang baik, pemahaman pada keterbatasan
prosedur, dan dasar interpretasi. Kemampuan untuk mengkorelasikan temuan urografik dengan
modalitas lainnya menjadi penting dilakukan untuk mendiagnosis gangguan saluran traktus
urinary.
 DAFTAR PUSTAKA

1. Moore KL, Dalley AF, Agur AM. Chapter 2: Abdomen. In : Moore KL, Dalley AF,
Agur AM. Moore Clinically Oriented Anatomy. 7th ed. Philadelphia : Lippincot
Williams & Wilkins; 2016. p.292-294;365-369
2. Brenner E. Anatomy of the Upper and Lower Urinary Tract. Springer. 2019;3-10
3. Dyer RB, Michael YM, Zagoria YD. Intravenous urography: technique and
Interpretation. RadioGraphics. 2016;21(4);799-824
4. Mehta SR, Annamaraju P. Intravenous Pyelogram. StatPearls [Internet]. Update : June
2020. Retrieved from : https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK559034/
5. Aklan HM, Mikhfaly A. Analysis of Intravenous Urography Findings in a Tertiart
Reference Center. The Eurasian Journal of Medicine. 2018:50;71-74
6. Mathur M, Siegal JA. Urography. Medscape. Update : October 2017. Retrived from :
https://emedicine.medscape.com/article/1890669-overview
7. Onen A. Grading of Hydronephrosis: An Ongoing Challence. Frontiers in Pediatrics.
2020;1-13
8. Saadi TA, Alkhatib M, Turk T, Turkmani K, Abbas F, Khouri L. Report of two Syrian
siblings with Mulibrey nanism. Oxford Medical Case Report. 2015:12;363-370
9. Cheung WW, Kim ED. Cystography Technique. Medcape. Update : August 2020.
Retrived from : https://emedicine.medscape.com/article/1893772-technique#c2
10. Burks FN, Kim ED. Urethrogram. Medscape. Update: September 2018. Retrieved from
: https://emedicine.medscape.com/article/1893948-overview#a4