REKAPITULASI CAKUPAN PELAYANAN ANTENATAL INTEGRASI (PMTCT)

BULAN : TAHUN : 2016

WILAYAH PUSKESMAS : ………………………………….
DINAS KESEHATAN KOTA MALANG

Pencegahan Penularan HIV dari Ibu ke Bayi (PMTCT)

ALAMAT
IBU HAMIL BAYI
Mendapat
Nama Mendapat paket Mendapat Melakukan Serologi HIV Mendapat ARV Bersalin di RS Bersalin dengan Mendapat susu Mendapat ARV Serologis HIV
NO
pelayanan ANC konseling PMTCT testing HIV Positif Profilaksis Rujukan ODHA Seksio Sesarea Formula Profilaksis
Kotrimoksazol
Positif (RT … RW … KEL ...)
Profilaksis
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

10

11

12

13

14

15

JUMLAH

Mengetahui Malang, 2016

Kepala Puskesmas Pelapor,

………………………………… …………………………….

Catatan : Kolom 2,3,4,6,7,8,9,10,11 : Bila Ya ( V ), bila tidak ( X )

Kolom 5, 12 : Bila positif ( + ) bila negatif ( - )
 REKAPITULASI CAKUPAN PELAYANAN ANTENATAL INTEGRASI (PMTCT)

BULAN : TAHUN : 2016

LUAR WILAYAH PUSKESMAS : ………………………………….
DINAS KESEHATAN KOTA MALANG

Pencegahan Penularan HIV dari Ibu ke Bayi (PMTCT)

IBU HAMIL BAYI

Mendapat
Nama Mendapat paket Mendapat Melakukan Serologi HIV Mendapat ARV Bersalin di RS Bersalin dengan Mendapat susu Mendapat ARV
NO Kotrimoksazol
pelayanan ANC konseling PMTCT testing HIV Positif Profilaksis Rujukan ODHA Seksio Sesarea Formula Profilaksis
Profilaksis
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

10

11

12

13

14

15

JUMLAH

Mengetahui Malang, 2016

Kepala Puskesmas Pelapor,

………………………………… …………………………….

Catatan : Kolom 2,3,4,6,7,8,9,10,11 : Bila Ya ( V ), bila tidak ( X )

Kolom 5, 12 : Bila positif ( + ) bila negatif ( - )
 ALAMAT
AYI

Serologis HIV
Positif (RT … RW … KEL ...)

12