Surat Pernyataan Komitmen
Surat Pernyataan Komitmen
…….............., ..............(7)
Yang Menyatakan,
MATERAI
Rp. 6.000,-
.................................(9)
(Pimpinan Puncak)
Keterangan Pengisian ;
(1). Nama pimpinan tertinggi (top manajemen)
(2). Jabatan penanda tangan surat pernyataan
(3). Nama organisasi/perusahaan/dll
(4). Nama fasilitas publik yang menerapkan
(5). Alamat fasilitas publik
(6). Pilihan paket penerapan (A, B, atau C)
(7). Tempat, tanggal penandatanganan
(8). Nama jelas penandatangan