STATUS EPILEPTIKUS

PENDAHULUAN

Status epileptikus (SE) merupakan kedaruratan neurologic yang berhubungan dengan

morbiditas dan mortalitas yang signifikan. Insidensi tahunan secara keseluruhan
mencapai 41 per 100.000 populasi.1 Angka kejadian SE mencapai puncak pada usia
muda (<10 tahun) dan lamjut usia (>50 tahun).2

DEFINISI DAN KLASIFIKASI

Definisi

Status epileptikus (SE) didefinisikan sebagai bangkitan epileptik yang memanjang

atau berulang sesuai durasi bangkitan yang dapat dilihat pada Tabel 21.3

Tabel 21. Definisi operasional t1 dan t2 pada status epileptikus.3

Tipe SE Titik waktu t1 Titik waktu t2

SE tonik klonik 5 menit 30 menit
SE fokal dengan gangguan kesadaran 10 menit >60 menit
SE lena (absence) 10-15 menit Tidak diketahui
Catatan: titik t1 adalah waktu saat tata laksana emergensi SE harus dimulai, titik t2
adalah waktu saat konsekuensi jangka panjang (kematian, cedera maupun perubahan
jaringan pada neuron) dapat terjadi.

Klasifikasi Status Epileptikus3

Klasifikasi SE ditentukan berdasarkan :

1. Semiologi,
2. Etiologi,
3. Gambaran EEG, dan
4. Usia
Semiologi

Klasifikasi SE berdasarkan:

1. Ada atau tidaknya gejala motorik; dan

2. Derajat gangguan kesadaran (secara kualitatif atau kuantitatif).

SE dengan gejala motoric yang jelas dan disertai gangguan kesadaran dapat disebut
sebagai status epileptikus konvulsivus (SEK), tanpa gejala motoric yang jelas maka
disebut sbeagai status epileptikus non konvulsivus (SENK).

Tabel 22. Klasifikasi SE berdasarkan semiologi.3

(A) Dengan gejala motorik yang jelas

A.1. SE konvulsivus (SEK, sinonim: SE tonik-klonik)
A.1.a. SE Konvulsivusumum
A.1.b. SE konvulsivus fokal berkembang menjadi SE konvulsivus bilateral
A.1.c. SE konvulsivus yang tidak diketahui apakah fokal atau umum
A.2. SE mioklonik ( bangkitan mioklonik dominan)
A.2.a. Disertai koma
A.2.b. Tanpa Koma
A.3. SE motoric fokal
A.3.a. Bangkitan motoric fokal berulang (Jacksonian)
A.3.b. Epilepsia parsialis kontinua (EPK)
A.3.c. Status Adversive
A.3.d. Apresis Iktal
A.4. SE Tonik
A.5. SE Hiperkinetik
(B) Tanpa gejala motoric yang jelas (SE non-konvulsivus, SENK)
B.1. SENK disertai koma
B.2. SENK tanpa koma
B.2.a. SE umum
B.2.a.a. Status lena tipikal
B.2.a.b. Status lena atipikal
B.2.a.c. Status lena mioklonik
B.2.b. SE fokal
B.2.b.a. SE tanpa gangguan kesadaran (aura kontinua, dengan gejala
autonomy, sensorik, visual, olfaktori, gustatory, emosi/ psikis/
experiential, gejala auditorik)
B.2.b.b. SE afasik
B.2.b.c. SE dengan gangguan kesadaran
B.2.c. SE tidak diketahui apakah fokal atau umum
B.2.c.a. SE autonomik
Etiologi
Etiologi “diketahui” atau “simtomatik”, dapat disebabkan oleh kelainan structural,
gangguan metabolic, inflamatorik, infeksi, toksik atau genetic.Berdasarkan waktu
perjalanan penyakit dapat dibagi menjadi akut, remote,dan progresif.
Tidak ada etiologi “idiopatik” atau “genetik” pada SE. Pada sindrom epilepsy akibat
kelainan genetik atau idiopatik, penyebab SE dapat berupa metabolic atau factor
instrinsik (misalnya kurang tidur); pemberian OAE yang tidak sesuai dan penghentian
OAE yang mendadak dapat mencetuskan SE pada sindrom epilepsi tersebut.d
Terminologi “tidak diketahui” atau “kriptogenik” digunakan jika etiologi SE tidak
dapat ditegakkan.

Tabel 23. Etiologi status eileptikus.3

(A) Diketahui (Simtomatik)

A.1. Akut (missal: stroke,intoksikasi,malaria,ensefalitis,dll)
A.2. Remote (missal: pascatrauma,pasca ensefalitis,pasca stroke,dll)
A.3. Progresif (missal:tumor otak)
A.4. SE pada sindrom elektroklinis tertentu
(B) Tidak diketahui (kriptogenik)

Etiologi Status Epileptikus

SE bisa dialami orang dengan atau tanpa epilepsi,terutama pada pasien usia tua.
Etiologi bersifat terkait usia dan sangat memengaruhi prognosis dan mortalitas.
Secara umum, diagnosis etiologi pada SE dapat dikualifikasikan seperti yang tertulis
pada table 23. Etiologi SE simtomatik dapat bermacam-macam, baik berasal dari
serebral maupun non-serebral seperti yang tertera pada Tabel 24.

Tabel 24. Etiologi simtomatik pada status epileptikus.4,7

Sistem Etiologi
Serebral Kerusakan serebral hipoksik/metabolic
Infeksi: meningitis,ensefalitis, abses
Tumor intracranial
Trombosis vena serebral
Penyakit serebrovaskular: perdarahan dan infark
serebral
 Pasca prosedur operasi supratentorial
Trauma kepala
Displasia kortikal
Kardiorespirasi dan otonom Hipotensi
Ensefalopati hipertensi
Posterior reversible encephalophaty syndrome (PRES)
Gagal jantung, taki/bradidistrimia,henti jantung,syok
kardiogenik
Gagal napas
Gangguan frekuensi dan irama respirasi,apnea
Edema paru,hipertensi pulmonal,emboli,pneumonia
aspirasi
Hiperpireksia
Hipersekresi keringat, obstruksi trakeobronkial
Iskemia perifer
Metabolik dan sistem Dehidrasi
Kelainan elektrolit (hiponatremia,hiperkalsemia)
Hipo/hiperglikemia
Gagal ginjal akut (terutama nekrosis tubular akut)
Gagal hati akut
Pankreatitis akut
Imunologi Ensefalitis paraneoplastik
Ensefalopati Hashimoto
Ensefalitis reseptor Anti- NMDA (N-methyl D-
aspartate)
Ensefalitis reseptor Anti- VGKC (voltage gated K-
channel)
Ensefalitis rasmussen
Lupus cerebral
Penyakit still onset dewasa
Ensefalitis terkait antibody anti GAD (glutamic acid
decarboxylase)
Sindrom Goodpasture
Purpura trombositopenia trombotik
Ensefalitis limbic antibody-negatif.
Lain-lain Disseminated intravascular coagulopathy (DIC)/gagal
multiorgan
Rabdomiolisis;penyakit mitokondria
Sepsis
Terkait alcohol
Intoksikasi
Penghentian OAE mendadak atau kadar OAE rendah
dalam darah
Etiologi Status Epileptikus Non-Konvulsivus
SENK Tanpa Koma Tipe Lena
1. Faktor OAE: penghentian OAE mendadak atau konsumsi OAE tidak
teratur,penggunaan OAE yang tidak sesuai
(carbamazepine,fenitoin,tiagabine,obat GABAergik lainnya).
2. Faktor lain: alcohol,deprivasi tidur, gangguan siklus tidur-bangun,stress,
kelelahan,demam,trauma kepala ringan, beberapa sindrom elektroklinis.
SENK disertai koma
Etiologi SENK disertai koma dapat dilihat pada table 25.
Tabel 25. Korelasi etiologi dan EEG pada SENK disertai koma
Etiologi Pola EEG
Koma-GED Gangguan otak primer/ Continuous generalized spiking
sekunder difus Periodic spiking
(anoksik,toksik,metabolic, Burst suppression dengan
infeksi,degenerative) berbagai variasi
Lesi desak ruang dengan Gambaran periodic umum
kompresi batang otak abnormal lainnya
Epilepsi Gelombang trifasik bilateral

Koma- LED Lesi otak fokal Continuous focal spiking PLEDs

Jarang : abnormalitas difus dan Bi-PLEDs
(intoksikasi,koma diabetikum) Pola burst suppression unilateral
Epilepsi Gelombang trifasik unilateral
Ket: GED: generalized epileptiform discharges; LED: latelralized epileptiform
discharges; PLED: periodic lateralized epileptiform discharges; Bi-PLEDs: bilateral
periodic lateralized epileptiform discharges
Etiologi SE pada Neonatus
Status SE pada neonates mempunyai etiologi yang berbeda, antara lain:
1. Ensefalopati hipoksia-iskemia;
2. Stroke iskemik;
3. Perdarahan intraserebral;
4. Thrombosis vena serebral;
5. Infeksi susunan saraf pusat;
6. Gangguan metabolic:
7. hipoglikemia,hipokalsemia,hipomagnesemia,hipofosfatemia,hiperbilirubinemi
8. Withdrawal narkotik;
9. Trauma;
10. Malformasi otak
 11. Gangguan metabolik inborn (genetik dan membutuhkan terapi diet khusus)
Pyridoxine dependent epilepsy, folinic acid responsive seizures,hiperglikemia non-
ketotik, defisiensi oksidase sulfide, defisiensi kofaktor molybdenum, defisiensi
biotinidase, asiduria organic, penyakit Menkes,gangguan peroxisomal,intoleransi
fruktosa herediter, defisiensi fruktosa 1,6-difosfat,defek siklus urea.

Gambaran EEG
Tidak ada gambaran elektroensefalografi (EEG) iktal yang spesifik pada SE. EEG
penting untuk menegakkan diagnosis SENK, karena gejala klinis biasanya sangat
minimal dan tidak spesifik.

Usia
Pembagian usia pada SE.3
1. Neonatus (0-30 hari)
2. Bayi (1 bulan-2 tahun)
3. Anak (>2 – 12 tahun)
4. Dewasa muda dan dewasa (>12 tahun -59 tahun) dan
5. Lanjut usia (> 60 tahun).

SE pada kelompok usia tertentu dapat dilihat pada table 26.

Tabel 26. SE pada sindrom usia tertentu berdasarkan usia.3

SE pada sindrom epilepsi onset neonatus dan bayi

Status tonik (missal: sindrom Ohtahara,sindrom West)
Status mioklonus pada sindrom Dravet
Status fokal
SE febrile
SE pada anak dan dewasa muda
SE autonomic pada early-onset benign childhood occipital epilepsy (sindrom
Panayiotopoulos)
SENK pada sindrom epilepsi anak dan etiologi tertentu (missal: abnormalitas
kromosom Ring 20, sindrom Angelman,epilepsi bangkitan mioklonik-atonik,
ensefalopati myoklonik pada anak)
Status tonik pada sindrom Lennox-Gastaut
Status myoklonik pada epilepsi myoclonus progresif
 Electrical status epilepticus in slow wave sleep (ESES)
Status afasia pada sindrom Landau-Kleffner
SE yang timbul terutama pada dewasa muda dan dewasa
Status myoclonus pada juvenile myoclonic epilepsy
Status lena pada juvenile absence epilepsy
Status myoclonus pada Sindrom Down
SE yang timbul terutama pada lanjut usia
Status mioklonus pada penyakit Alzheimer
SENK pada penyakit Creutzfeldt-Jakob
Status lena de novo (atau relaps) pada lanjut usia

Status Epileptikus Non-Konvulsivus (SENK)

Definisi dan klasifikasi
Status epileptikus non-konfulsivus (SENK) adalah perubahan perilaku dan/ atau
mental yang berhubungan dengan cetusan epileptiform pada EEG. 9 Klasifikasi SENK
dapat dilihat pada Tabel 22.

Status Epileptikus Refrakter

Definisi
Status epileptikus refrakter (SER) adalah status epileptikus yang terus berlamgsung
setelah mendapatkan terapi inisial dengan OAE lini pertama (diazepam) dan lini
kedua (fenitoin).10

Status Epileptikus Super Refrakter

Definisi
Status epileptikus super refrakter (SESR) adalah status epileptikus yang terus
berlangsung selama 24 jam atau lebih walau pun telah mendapatkan obat anestesi
atau muncul kembali setelah pasien lepas dari obat anestesi.11

New Onset Refractory Status Epilepticus

New onset Refractory Status Epilepticus (NORSE) adalah status epileptikus tanpa ada
etiologi yang jelas serta tanpa ada riwayat epilepsi sebelumnya dan berlangsung lebih
dari 24 jam walaupun telah mendapatkan terapi optimal.10

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan awal dilakukan segera setelah pasien tiba di rumah sakit.
Pemeriksaan yang diperlukan sebagai berikut.1
 Pemeriksaan laboratorium rutin: darah lengkap, elektrolit, fungsi hati,
glukosa, kadar obat anti epilepsi (pasien dengan riwayat epilepsi).
 EEG: harus dilakukan segera pada SER, dan jika pasien tidak segera sadar
setelah mengalami bangkitan untuk mengetahui terjadinya SENK. EEG
digunakan untuk mendeteksi dan penatalaksanaan SE selanjutnya.
Kriteria EEG untuk mendiagnosis SE, termasuk:
 Bangkitan elektrografik berulang dan sering;
 Gelombang epiletiform fokal atau umum berulang dengan frekuensi >3Hz;
dan
 Gelombang epileptiform fokal atau umum berulang dengan frekuensi <3Hz
dan berespons secara klinis terhadap pemberian benzodiazepine.
 Pemeriksaan tambahan (lihat table 27):
a. Pemeriksaan untuk pasien dewasa muda dengan mioklonus,gangguan
intelektual, serta gejala dan tanda neurologis dan sistemik yang tidak dapat
dijelaskan; dan
b. Pemeriksaan autoimun pada pasien SE yang diduga etiologi autoimun.
 Pungsi lumbal: pada pasien dengan demam dan perubahan status mental
mendadak, untuk menyingkirkan infeksi terutama ensefalitis herpes
 Pencitraan otak
a. CT scan otak
b. MRI otak
Tabel 27. Pemeriksaan tambahan.1
Etiologi Pemeriksaan
Infeksi - Serologi: kultur bakteri dan jamur:RPR-
VDRL,HIV

- -CSS: hitung sel,protein,glukosa, kultur dan

pewarnaan bakteri dan jamur, VDRL,PCR untuk
HSV1, HSV 2, VZV,EBV,HIV dan M.TBC

Pasien imunokompromis:
- Serologi:IgG kriptokokus,IgM dan IgG
Histoplasma Capsulatum, IgG Toksoplasma
Gondii

- Sputum: M.TBC

- Serum dan CSS:IgG Tokoplasma

- CSS:esinofil,pewarnaan perak untuk jamur SSP,

PCR untuk virus JC*, CMV, Enterovirus,
influenza A/B. Parvovirus*, Listeria Ab*,measles
(rubeola)

- Tinja:advenovirus PCR dan Enterovirus PCR

Vaskuler - CT-angiografi atau MR-angiografi dan MR

venografi
Autoimun/paraneoplasti - Serum dan CSS: Ab epilepsi autoimun dan
k paraneoplastik
- Serologi: ANA,ANCA,Ab antitiroid, anti-dsDNA,
LED,CRP
Neoplasma CT thoraks/abdomen/pelvis,USG skrotum,mammogram,
sitology CSS, flow cytometry,dan MRI pelvis
Piliham: biopsy sumsum tulang belakang, PET-CT
seluruh tubuh, marker kanker serum
 Metabolik Rekomendasi: benzodiazepine, amfetamin, kokain,
fentanyl, alcohol, ekstasi, logam berat, kanabinoid
sintetik, dan garam mandi
Dipertimbangkan: overdosis opiate, LSD, heroin, PCP,
dan mariyuana
Genetik Konsultasi genetik, seruloplasmin, urine 24 jam tembaga

Catatan: *= belum ada di Indonesia; Ab: ANtibodi; RPR-VDRL:rapid plasma regain

venereal disease research laboratory; virus JC: virus John Cunningham; ANA: anti-
nuclear antibody; CPK: creatin phospo kinase; PET-CT: positron emission
tomography-CT; LSD: lysergic-acid diethylamide; PCP: phencyvlidine.

Diagnosis SENK ditegakkan berdasarkan data klinis dan EEG. Kriteria EEG yang
digunakan untuk menegakkan SENK adalah kriteria Salzburg modifikasi (Tabel 28).

Tabel 28. Kriteria Saalzaburg modifikasi untuk diagnosis SENK.12

EEG
A. Pasien tanpa diketahui ensefalopati epileptic (minimal memenuhi 1 dari 3 kriteria
diagnosis NCSE):
1. Gelombang epileptiform>2,5 Hz
2. Tipikal iktal spatiotemporal dengan
 a. Gelombang epileptiform atau
b. Aktivitas ritmik (>0,5Hz)
3. Fenomena klinis iktal subtle
a. Gelombang epileptiform atau
b. Aktivitas ritmik (0,5Hz)
4. Jika kriteria 1-3 tidak terpenuhi, namun ditemukan 1 dari gambaran berikut
dengan pemberian OAE yang sesuai:
a. Gelombang epileptiform <2,5Hz dengan fluktuasi atau
b. Aktivitas ritmik (>0,5Hz) dengan fluktiasi atau
c. Aktivitas ritmik (>0,5 Hz) tanpa fluktuasi
B. Pasien dengan ensefalopati epileptic
Pasien memenuhi kriteria A ditambah dengan 1 dari hal berikut:
1. Peningkatan frekuensi dibandingkan irama dasar dengan mengamati keadaan
klinis
2. Perbaikan klinis dan gambaran EEG dengan OAE IV
Data klinis:
- Perubahan dari premorbid ke keadaan sakit dalam hitungan menit-jam
- Pasien tidak ada perbaikan secara signifikan dalam hitungan menit-jam
- Tidak ditemukan bukti dari pemeriksaan imejing otak yang dapat menjelaskan
gambaran EEG
- Tidak terdapat gangguan metabolic atau toksikologi untuk menjelaskan
gambaran EEG

Diagnosis Banding13

1. SE Konvulsivus
a. Gangguan gerak (mioklonus, tremor, khorea, tic, dystonia)
b. Kelainan structural (posisi deserebrasi, dekortikasi)
c. Gangguan psikiatrik (pseudoseizure/konversi,psikosis akut)
 2. SE non-konvulsivus
a. Gangguan yang berkaitan dengan keadaan pasca iktal
b. Ensefalopati akut (toksik, hipoglikemia, gagal organ, delirium berkaitan
dengan obat, alcohol atau infeksi)
c. Gangguan psikiatrik( katatonia, katapleksi,parasomnia)
d. Gangguan tidur (narkolepsi, katapleksi,parasomnia)
e. Sinkop (jantung, reflex vagal, hipovelemia, toksisitas obat)
f. Penyakit vaskuler (stroke, TIA (transient ischaemic attack)
g. Trauma kepala (spoor, koma, amnesia)
h. Transient global amnesia

TATA LAKSANA
Sasaran utama penatalaksanaan adalah menghentikan segera aktivitas bangkitan
klinis dan elektrografik.
PROGNOSIS

Prognosis luaran pasien SE dapat diprediksi dengan menggunakan system skoring

Status Epilepticus Severity Score (STESS).
Tabel 29. Status Epilepticus Severity Score (STESS)

Gambaran Klinis STESS

Sadar atau somnolen/confused 0
Kesadaran
Sopor atau koma 1
Parsial sederhana, parsial kompleks,
Tipe bangkitan terparah lena,myoklonik 0
(bila ada beberapa bentuk
bangkitan) Konvulsivus umum 1
SENK disertai koma 2
Usia <65 tahun 0
>65 tahun 2
Riwayat bangkitan Iya 0
sebelumnya Tidak atau tidak diketahui 1
Total 0-6

Interpretasi skor STESS

1. Skor 0-2 = prognosis baik,dan

2. Skor 3-6= prognosis buruk

DAFTAR PUSTAKA

1. Marawar R, Basha M, Mahulikar A, Desai A, Suchedev K, Shah A. Updates

in Refractory Status Epilepticus. Crit Care Res Pract. 2018;2018;9768949.
2. Dham BS, Hunster K, Rincon F. The epidemiology of status epilepticus in the
United States. Neurocrit Care. 2014 Jun; 20(3):476-83.
3. Trinka E, Cock H, Hesdorffer D, Rosetti AO, Scheffer IE, Shinnar S, et al. A
definition and classification of status epilepticus – Report of the ILAE Task
Force on Classification of status Epilepticus. Epilepsia. 2015;56(10):1515-23.
4. Shorvon S. The management of status epilepticus. J Neurol NEurosurg
Psychiatry. 2001 Jun:70 Suppl 2:II22-27.
5. Trinka E, Hofler J, Zerbs A. Causes of status epilepticus. Epilepsia. 2012
Sep:53 Suppl 4:127-38.
6. Ziai WC, Kaplan PW. Seizures and status epilepticus in the intensive care
unit. Semin Neurol. 2008 Nov:28(5):668-81.
7. Brophy GM, Bell R, Claassen J, Alldredge B, Bleck TP, Glauser T, et al.
Guidelines for the evaluation and management of the status epilepticus.
Neurocrit Care. 2012 Aug;17(1)3-23.
8. Saini A, Vinayan K. Status Epilepticus in Neonatus. Int J Epilepsy. 2018
Apr;05(01):002-8.

SUDDEN UNEXPECTED DEATH IN EPILEPSY (SUDEP)

Hendra Permana, Aida Fithrie, Corry Novita Mahama, Fitri Octaviana
PENDAHULUAN
Sudden unexpected death in epilepsy (SUDEP) menjadi penyebab kematian terkait
epilepsi yang utama, dan membutuhkan perhatian bagi penderita dan keluarganya.
Pada pasien epilepsi refrakter kronik, insiden SUDEP mencapai 10-15% dari seluruh
kematian.1,2,3
DEFINISI DAN KLASIFIKASI
Definisi dan klasifikasi terdapat dalam Tabel 30.
Tabel 30. Definisi dan klasifikasi SUDEP .4
Kriteria
1. Korban menderita epilepsi.
2. Korban meninggal secara tak terduga dimana sebelumnya dalam keadaan
sehat.
3. Kematian terjadi “tiba-tiba” (dalam beberapa menit).
4. Kematian terjadi saat aktivitas normal (missal: di sekitar tempat tidur, di
rumah, di tempat kerja) dan dalam kondisi stabil.
5. Penyebab kematian medis yang jelas tidak ditemukan.
6. Kematian tidak secara langsung disebabkan oleh bangkitan atau status
epileptikus.
7. Pemeriksaan post-mortem tidak menunjukkan adanya etiologi structural atau
toksikologik.

Definite SUDEP Memenuhi semua kriteria di atas

Probable SUDEP Memenuhi semua kriteria diatas tanpa
pemeriksaan post-mortem
Possible SUDEP SUDEP tidak dapat dikesampingkan,
tetapi tidak cukup bukti mengenai
keadaan, dan tidak ada laporan post-
mortem yang tersedia
Unlikely/Not SUDEP Semua kriteria di atas tidak ada, dan
penyebab lain sudah diketahui

FAKTOR RISIKO
Faktor risiko SUDEP dapat dilihat pada tabel 31.
Tabel 31. Faktor risiko SUDEP.4,5
Faktor risiko langsung SUDEP
 Bangkitan umum tonik klonik yang sudah terjadi lebih dari 2 tahun
Usia onset epilepsi <16 tahun
Resisten terhadap pengobatan, tidak pernah remisi selama 5 tahun
Durasi epilepsi lebih dari 15 tahun
Faktor risiko tidak langsung SUDEP yang berhubungan dengan kontrol
bangkitan
Konsumsi alcohol yang berlebihan
Ketidakmampuan terhadap penggunaan OAE
Kurang tidur atau pola tidur tidak teratur
Perubahan obat amtiepilepsi

PENCEGAHAN SUDEP
Salah satu langkah pencegahan utama dalam mencegah terjadinya SUDEP adalah
dengan mengontrol bangkitan umum tonik klonik. Terapi farmakologik harus
diberikan seoptimal mungkin, dengan memilih obat yang sesuai dengan tipe
bangkitan, optimalisasi dosis, dan menilai kepatuhan pasien terhadap pengobatan.6
Tindakan bedah epilepsi yang sukses juga dapat menurunkan risiko SUDEP.
DAFTAR PUSTAKA
1. Surges R, Thijs RD, Tan HL, Sander JW. Sudden unexpected death in
epilepsy:risk factors and potential pathomechanisms. Nat Rev Neurol.
2009:5:492-504.
2. Tomson T, Surges R, Delamont R, Haywood S, Hesdorffer DC. Who to target
in sudden unexpected death in epilepsy prevention and how? Risk factors,
biomarkers, and intervention study designs. Epilesia.2016:57(Suppl.1):4-16.
3. Shorvon S, Tomson T. Sudden unexpected death in epilepsy. Lancet
2011;378:2028-2038.
4. Ryvlin P, Tomson T. Devinsky O. Prevention of sudden unexpected death in
epilepsy. Eur Neurol Rev . 2018:13(2):72-77.
5. Manolis TA, Manolis AA, Melita H, Manolis AS. Sudden unexpected death
in epilepsy: Yhe neuro-cardio-respiratory connection. Seizure: Eur J
Epilepsy.2019:64:65-73.
6. Tomson T, Sveinsson O. Sudden unexpected death in epilepsy (SUDEP): An
overview. Epilepsi. 2013:19(3):91-96.
EPILEPSI RESISTAN OBAT
Astri Budikayanti, Donny Hamid, Sri Handayani
PENDAHULUAN
Sepertiga dari polpulasi penderita epilepsi diperkirakan akan menjadi resistan
terhadap obat anti epilepsi.1 Hampir 20% pasien epilepsi dengan bankgitan umum dan
lebih dari 60% pasien epilepsi bangkitan fokal akan berkembang menjadi epilepsi
resistan obat sepanjang hidupnya.2
Penyebab resistan diperkirakan multifactorial. Selain ketidakpatuhan minum obat,
ketepatan pemilihan obat, dan interaksi obat, variasi respons individu terhadap terapi,
tipe bangkitan, sindrom epilepsi dan etiologi. Usia onset, durasi antara bangkitan
epileptic pertama dengan pengobatan, respons terhadap OAE pertama, serta durasi
epilepsi juga turut meningkatkan risiko epilepsi resistan obat.3
DEFINISI
Kegagalan pengobatan epilepsi yang adekuat menggunakan dua atau lebih OAE yang
sesuai, baik sebagai monoterapi maupun politerapi.4
FAKTOR RISIKO EPILEPSI RESISTAN OBAT
1. Respons yang buruk terhadap pengobatan pertama.
2. Bangkitan yang tidak terkontrol dalam jangka waktu yang lama.
3. Riwayat status epileptikus.
4. Gangguan kognitif dan retardasi mental.
5. Gambaran EEG tertentu, seperti aktivitas epileptiform multifocal.
6. Onset bangkitan pada usia dini
7. Memiliki lebih dari satu tipe bangkitan.
8. Memiliki riwayat penyakit otak atau kelainan struktur otak tertentu (misalnya
dysplasia kortikal).2,4,5,6

PENEGAKAN DIAGNOSIS
Sebelum resistansi obat ditegakkan, perlu dilakukan evaluasi (lihat gambar 1).2,3,5
1. Bangkitan yang terjadi adalah benar bangkitan epileptic, bukan merupakan
bangkitan non epileptic misalnya bangkitan psikogenik non epileptic;
2. Pilihan OAE sesuai tipe bangkitan dan sindrom epilepsi;
3. Interaksi OAE dengan obat penyakit lain;
4. Efek samping OAE, misalnya gangguan metabolic yang merupakan akibat
dari efek samping OAE menyebabkan timbulnya bangkitan epileptic atau
reaksi paradox OAE, yaitu politerapi dan kadar toksik OAE justru dapat
menyebabkan peningkatan frekuensi bangkitan,7,8,9
5. Kepatuhan minum obat; dan
6. Gaya hidup dan factor psikologis pasien.

Bila semua evaluasi telah dilakukan dan tetap tidak tercapai bebas bangkitan,
maka diagnosis epilepsi resistan obat dapat ditegakkan.
Pseudo-resistan ditegakkan bila bebas bangkitan belum tercapai karena tata
laksana belum tepat dan sesuai.5
ETIOLOGI10
Penyebab tersering epilepsi resistan obat antara lain adalah:
1. Sclerosis hippocampus,
2. Dysplasia kortikal,
3. Ensefalomalasia, dan
4. Polimorfisme genetik.

TATA LAKSANA
1. Farmakologis .
a. Politerapi menitikberatkan pada sinergisme mekanisme kerja obat,
interaksi antar obat dan efek samping (lihat tabel 32).
b. Pada sclerosis hipokampus, kombinasi pilihan pada karbamazepine dan
klobazam.11
 Tabel 32. Pilihan OAE yang tersedia di Indonesia pada epilepsi resistan obat
berdasarkan pedoman American Academy of Neurology dan American Epilepsy
Society 2018.12

OAE Monoterapi Ajuvan Ajuvan Ajuvan Ajuvan

untuk untuk untuk untuk untuk
bangkitan bangkitan bangkitan LGS bangkitan
fokal pada fokal pada fokal pada umumpada
dewasa dewasa anak dewasa
Pregabalin A A - - -
Clobazam C B - B -
Perampanel - A - - -
Oxcarbazepine C B - -
Topiramate - B - - -
Levitiracetam - B B - B
Lamogtrigine - - - - B
zonisamide - - B - -
Ket: A=level A evidence-based medicine, B=level B evidence-based medicine

2. Non-farmakologis
a. Bedah epilepsi (sudah dibahas di Bab 2)
b. Diet ketogenik
1) Indikasi: anak usia 2-15 tahun.13
2) Kontraindikasi : mempunyai komobrid dan gangguan metabolic.13
c. Stimulasi nervus vagus3,15
1) Indikasi: epilepsi fokal yang berusia 12 tahun ke atas yang tidak dapat
dilakukan operasi epilepsi.
2) Komplikasi sementara: suara serak, batuk, perubahan suara, parestesi.
d. Deep brain stimulation3,15
1) Indikasi: epilepsi fokal resistan obat untuk 18 tahun ke atas.
2) Komplikasi saat pemasangan: perdarahan, infeksi. Komplikasi
sementara depresi, gangguan memori dan parestesi.
e. Terapi perilaku14
Modifikasi gaya hidup untuk menurunkan stress dan meningkatkan
kepatuhan pengobatan.

1. Apa yang dimaksud dengan status epileptikus?

- Status epileptikus (SE) didefinisikan sebagai bangkitan epileptik yang memanjang
atau berulang sesuai durasi bangkitan.

2. Sebutkan etiologi SE pada neonatus

1. Ensefalopati hipoksia-iskemia;
2. Stroke iskemik;
3. Perdarahan intraserebral;
4. Thrombosis vena serebral;
5. Infeksi susunan saraf pusat;
6. Gangguan metabolic:
7. hipoglikemia,hipokalsemia,hipomagnesemia,hipofosfatemia,hiperbilirubinemi
8. Withdrawal narkotik;
9. Trauma;
10. Malformasi otak
11. Gangguan metabolik inborn (genetik dan membutuhkan terapi diet khusus)

3. Apa yang dimaksud dengan SENK?

- Status epileptikus non-konfulsivus (SENK) adalah perubahan perilaku dan/ atau

mental yang berhubungan dengan cetusan epileptiform pada EEG.

4. Pemeriksaan awal apa saja yang dilakukan setelah pasien tiba di rumah sakit?

- Pemeriksaan yang diperlukan sebagai berikut:

 Pemeriksaan laboratorium rutin: darah lengkap, elektrolit, fungsi hati,
glukosa, kadar obat anti epilepsi (pasien dengan riwayat epilepsi).
 EEG: harus dilakukan segera pada SER, dan jika pasien tidak segera sadar
setelah mengalami bangkitan untuk mengetahui terjadinya SENK. EEG
digunakan untuk mendeteksi dan penatalaksanaan SE selanjutnya.
Kriteria EEG untuk mendiagnosis SE, termasuk:
 Bangkitan elektrografik berulang dan sering;
 Gelombang epiletiform fokal atau umum berulang dengan frekuensi >3Hz;
dan
  Gelombang epileptiform fokal atau umum berulang dengan frekuensi <3Hz
dan berespons secara klinis terhadap pemberian benzodiazepine.
 Pemeriksaan tambahan
c. Pemeriksaan untuk pasien dewasa muda dengan mioklonus,gangguan
intelektual, serta gejala dan tanda neurologis dan sistemik yang tidak dapat
dijelaskan; dan
d. Pemeriksaan autoimun pada pasien SE yang diduga etiologi autoimun.
 Pungsi lumbal: pada pasien dengan demam dan perubahan status mental
mendadak, untuk menyingkirkan infeksi terutama ensefalitis herpes
 Pencitraan otak
c. CT scan otak
d. MRI otak
5. Apa yang menjadi sasaran utama tatalaksana dari status epileptikus

- Sasaran utama penatalaksanaan adalah menghentikan segera aktivitas bangkitan

klinis dan elektrografik.