PANITIA PELAKSANA

PELATIHAN KADER DASAR (PKD)

PERGERAKAN MAHASISWA ISLAM INDONESIA
KOMISARIAT UNIVERSITAS NAHDLATUL ULAMA
KALIMANTAN TIMUR

Sekretariat: JL.KH. Harun Nafsi, Universitas Nahdlatul Ulama Kaltim, No Hp 0813 2112 6561

Lampiran 4
PERSYARATAN PESERTA
PKD PMII KOMISARIAT UNU KALTIM
1. Mengisi Formulir Pendaftaran
2. Fotocopy sertifikat MAPABA
3. Mendapatkan surat rekomendasi dari rayon/komisariat
4. Membuat makalah wajib dengan tema yang telah ditentukan :
a. KEISLAMAN
b. KEINDONESIAAN
c. KEMAHASISWAAN
d. KE PMII AN
5. Makalah diketik 1,5 dengan menggunakan jenis dan ukuran huruf “Arial Narrow 12”.
batas minimal 3 halaman per makalah, dengan kertas A4
6. Batas pengetikan : Samping kiri 3cm, samping kanan 2cm, batas atas 2cm, batas bawah
2cm.
7. Pas photo 3x4 berwarna sebanyak 2 lembar
8. Bersedia menandatangani surat pernyataan kesediaan menaati peraturan
9. Untuk peserta membayar kontribusi Rp.50.000

Catatan :

a. Semua berkas diserahkan dan dikirim ke Sekretariat PMII Komisariat Universitas

Nahdlatul Ulama Kalimantan Timur, JL KH Harun Nafsi, Paling lambat tanggal 31
januari 2018. Dan apabila ada berkas yang masuk melebihi tanggal yang ditentukan,
maka tidak akan diproses dan diterimah oleh panitia.
b. Keterangan lebih lanjut bisa langsung menghubungi :
Syahdiyanor (0813 2112 6561)
Zulkifli (0823 9477 0614)
 PANITIA PELAKSANA
PELATIHAN KADER DASAR (PKD)
PERGERAKAN MAHASISWA ISLAM INDONESIA
KOMISARIAT UNIVERSITAS NAHDLATUL ULAMA
KALIMANTAN TIMUR

Sekretariat: JL.KH. Harun Nafsi, Universitas Nahdlatul Ulama Kaltim, No Hp 0813 2112 6561

Lampiran5

FORMULIR PESERTA
PELATIHAN KADER DASAR
Nama :
TTL :
NO Hp :
Email :
Alamat :
Delegasi :
Riwayat Pendidikan :
1. SD/MI :…………………………………………………………………Tahun:………….S/d …………………
2. SMP/SLTP :…………………………………………………………………Tahun:………….S/d………………….
3. SMA/SLTA :…………………………………………………………………Tahun:………….S/d………………….
4. S1 :…………………………………………………………………Tahun:………….S/d………………….
5. S2 :…………………………………………………………………Tahun:………….S/d………………….
Riwayat Organisasi :
1. ………………………………………………………Jabatan: …………………Tahun:………..S/d…………..
2. ……………………………………………………...Jabatan:………………….Tahun:………..S/d………….
3. ………………………………………………………Jabatan:………………….Tahun:…………S/d………….
4. ………………………………………………………Jabatan:………………….Tahun:…………S/d………….
5. ………………………………………………………Jabatan:………………….Tahun:………….S/d…………
Pengalaman Menjadi Narasumber/Fasilisator
1. …………………………………………………………….
2. …………………………………………………………….
3. ……………………………………………………………..
4. ……………………………………………………………..
Tujuan Mengikuti PKD
:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
Moto Hidup
:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………..

Samarinda, / /2018

(……………………………………….)
 PANITIA PELAKSANA
PELATIHAN KADER DASAR (PKD)
PERGERAKAN MAHASISWA ISLAM INDONESIA
KOMISARIAT UNIVERSITAS NAHDLATUL ULAMA
KALIMANTAN TIMUR

Sekretariat: JL.KH. Harun Nafsi, Universitas Nahdlatul Ulama Kaltim, No Hp 0813 2112 6561

Lampiran 6

SURAT PERNYATAAN
MENTAATI PERATURAN
PELATIHAN KADER DASAR (PKD)

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :
TTL :
Alamat :
No HP :
Kampus :
Delegasi :

Menyatakan bersedia mentaati peraturan yang berlaku di dalam kegiatan Pelatihan Kader
Dasar (PKD) PK PMII UNU Kaltim, apabila saya melanggar, saya siap menerima konsekuensinya.

Sekian & Terima Kasih

Tangan Terkepal dan Maju ke Muka

Wallahul Muwaffiq Aqwamith Thorieq

….…/…………………………/2018

(……………………………………)
 PANITIA PELAKSANA
PELATIHAN KADER DASAR (PKD)
PERGERAKAN MAHASISWA ISLAM INDONESIA
KOMISARIAT UNIVERSITAS NAHDLATUL ULAMA
KALIMANTAN TIMUR

Sekretariat: JL.KH. Harun Nafsi, Universitas Nahdlatul Ulama Kaltim, No Hp 0813 2112 6561

Lampiran 7

HAL YANG HARUS DI BAWA PESERTA

1. Almamater PMII, dan atribut PMII Lainnya yang di Punya

2. Peci Hitam (Cowok), Jilbab Hitam (Cewek)
3. Kemeja
4. Perlengkapan Shalat
5. Sarung
6. Baju Olahraga
7. Sepatu dan sandal jepit
8. Membawa obat bagi yang memiliki penyakit Khusus
 PANITIA PELAKSANA
PELATIHAN KADER DASAR (PKD)
PERGERAKAN MAHASISWA ISLAM INDONESIA
KOMISARIAT UNIVERSITAS NAHDLATUL ULAMA
KALIMANTAN TIMUR

Sekretariat: JL.KH. Harun Nafsi, Universitas Nahdlatul Ulama Kaltim, No Hp 0813 2112 6561

Lampiran 8
PERATURAN TATA TERTIB PKD
BAB I : KEDISIPLINAN
Pasal 1
1. Peserta wajib menyimak dan aktif dalam setiap penyampaian materi PKD
2. Tidak membuat keributan di dalam forum belajar/berdiskusi
3. Tidak memainkan HP di dalam Forum belajar/berdiskusi
4. Tidak merokok di dalam forum belajar/berdiskusi
5. Dilarang meninggalkan area PKD tanpa seizin dari panitia SC
6. Peserta membawa atribut yang telah di tentukan panitia
7. Saat tertib malam peserta wajib berada dalam ruang tidur
8. Peserta wajib menaai peraturan yang telah ditentukan dalam kontrak belajar
9. Apabila poin 1, 2, 3, 4, 5, 7, 8, dan 9 peserta tidak menaati, peserta akan mendapatkan
sangsi dengan kategori pelanggaran

BAB II : SANGSI
Peserta yang melanggar akan dikenakan sangsi sesuai dengan kategori pelanggaran,
pelanggaran di bawah ini :
1. Ringan : diperingatkan dan disuruh minta tanda tangan narasumber
2. Sedang : membersihkan ruang session atau area PKD dan meminta tanda
tangan kepada narasumber
3. Berat : dipulangkan dengan tidak hormat