Anda di halaman 1dari 1

Formulir MK3L

Pemeriksaan Kotak P3K


Lokasi :
Unit usaha :
No Kotak P3K :
PIC Kotak P3K :
Tanggal Inspeksi :
Jenis Kotak P3K : Kotak A Kotak B Kotak C

Isi Kotak Kondisi


No Jumlah Keterangan Masa Kadaluarsa
(Satuan) Ok Tidak
1 Kasa Steril (@16 Pcs/Box)
2 Perban (Lebar 10cm/Sheet)
3 Plester Cepat (hansaplast/Pcs)
4 Betadine (60ml)
5 Y-rins (12ml)
6 Bioplacentone (Tub)
Catatan :

______________, - - 20__

Diinspeksi oleh PIC Kotak P3K Koordinator PP P2K3

( ) ( ) ( )

ADR-SHE-Form-038 Ver 1.1/12-02-20 [1/1]

Anda mungkin juga menyukai