TUGAS

KEMITRAAN DAN CSR

TENTANG PEMBUATAN CONTOH SURAT PERJANJIAN
KERJASAMA /CSR/MOU DI WILAYAH KERJA KESDAM II/SRIWIJAYA

Dosen Pengampuh : DR. Dianita Ekawati, SKM, M.Kes

Disusun Oleh :

Nama : Endriani
Nim : 1919720033
Angkatan : XXV

UNIVERSITAS KADER BANGSA PALEMBANG

PROGRAM STUDI MEGISTER KESEHATAN 2019/2020
 SURAT PERJANJIAN KERJA SAMA ANTARA
MATERIAL KESEHATAN (MATKES)
DENGAN PERUSAHAAN ASIALAB UNIVERSAL PRATAMA
DI KESDAM II/SRIWIJAYA
Alamat : Jl.Sultan Mahmud Badaruddin II No.1 Palembang 361588 Tel . 0711-68191

DOKUMEN PENGADAAN
PENGADAAN MATKES RIKKES DIKLAPA I TA. 2020

1. Barang yang akan diadakan : Pengadaan Matkes Rikkes Diklapa I TA. 2020

2. Syarat-syarat umum
a. Menyerahkan formulir persyaratan peserta pengadaan ( terlampir )
b. Dokumen-dokumen yang harus diserahkan oleh Penyedia Barang :

1) Fotokopi Akte pendirian perusahaan dan perubahannya

2) Fotokopi surat ijin usaha sesuai bidangnya (Contoh : SIUP,
SITU.SPT)
3) Fotokopi Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP)

4) Fotokopi Surat Setoran Pajak (SSP) PPh 3 bulan terakhir

5) Fotokopi Surat pengukuhan perusahaan kena pajak

6) Fotokopi Surat Pajak Tahun (SPT)

7) Fotokopi surat keterangan domisili perusahaan

c. Membawa asli persyaratan/dokumen peserta pada waktu pengadaan

d. Bentuk surat penawaran dan cara penyampaiannya
1) Surat penawaran harus dibuat diatas kertas dengan kopstuk nama
perusahaannya dibuat rangkap dua
2) Surat penawaran, daftar penawaran, kalkulasi harga rangkap ke 2
(asli) ditandatangani Direktur perusahaan dengan nama jelas diatas materai
Rp. 6.000,- diberi tanda dan cap perusahaan
3) Penawaran harga dicantumkan dengan jelas nama dan spesifikasi
barang menurut harga satuan dengan angka dan huruf, dimana harga
jumlahnya yang tertera dalam angka harus sama dengan jumlah yang tertera
dalam huruf

4) Surat penawaran bersama-sama dengan dokumen yang tersebut

dalam nomor 2a dimasukkan kedalam sampul tertutup berwarna coklat polos
dengan ukuran : 25 X 35 cm, dilak/disegel pada lima tempat dan tulisan pada
sampul seperti contoh dibawah ini

Penawaran : Pengadaan Matkes Rikkes Diklapa I TA.

2020 Kesdam II/Sriwijaya

Tanggal : ......…………………………………………………
Pukul : ……………………………………………………..
 Kepada
Yth. Pejabat Pengadaan Kesdam II/Sriwijaya

Jl. Sultan Mahmud Badarudin II no 1

Palembang

di

Palembang

3. Syarat-syarat administrasi
a. Waktu penyerahan barang : Paling lama 15 hari kalender
b. Tempat penyerahan : Gudkesrah Kesdam II/Sriwijaya
c. Syarat pembayaran

Pembayaran dilakukan sekaligus setelah barang diterima dan dinyatakan

memenuhi syarat sesuai ketentuan yang tertulis dalam kontrak oleh Panitia
Penerima/Pemeriksa Barang, yang dituangkan dalam Berita Acara.

d. Denda atas keterlambatan penyerahan barang 1 ‰ (satu permil) untuk

setiap hari keterlambatan dari barang-barang yang terlambat diserahkan.
4. Syarat-syarat Teknis
Spesifikasi teknis, Matkes yang digunakan harus sesuai dengan ketentuan yang
berlaku.
5. Hal-hal yang belum tercantum dalam dokumen pengadaan ini akan dijelaskan
pada waktu anwijzing.

Palembang, Januari 2020

Pejabat Pengadaan Kesdam II/Swj,

Dedi Jauhari, A.Md

Lettu Ckm NRP 21990022920380
KESEHATAN DAERAH MILITER II/SRIWIJAYA
PEJABAT PENGADAAN
Lampiran Dokumen Pengadaan
Renbut Matkes Diklapa I TA.2020

PENGADAAN MATKES RIKKES DIKLAPA I TA. 2020

N
NAMA MATKES SATUAN JML KET
O

1 2 3 4 5

  a. Alkes dan Medical Supply      

1 Tong spatel kayu Box@50 2

2 Hand scoon Box@100 1

3 Masker Box@50 1

4 Disposible Syirnge 5 cc Box@100 1

5 Hansaplast Box@100 1

6 Vacum Tube EDTA 3 ml Pack@100 1

7 Tabung Clot activator 3 ml Pack 100 1

8 Pot urine 100 cc Pot 95

9 X-Ray Film 35 x 35 cm Box@100 1

10 Kertas EKG 63 mm x 30 m Rol 6

11 Kertas USG Rol 6

12 Kapas 250 gr Bks 6

13 Thermal paper 57 mm x 30 m Rol 6

14 Thermal paper 75 mm x 65 mm x 12 m Rol 6

15 Tabung LED Autometic Buah 93

       

b. Rapid Test    

16 Rapid Test Urin analisis 10 parameter Box@100 1

17 Rapid Test HbSAg Box@40 3

18 Rapid Test Anti HIV Box@40 3

19 Rapid Test Syiphilis Box@40 3

20 Rapid Test Malaria Box@40 3

21 Rapid Test Narkoba 3 Parameter Box@25 4

22 Tes Kehamilan Box@30 1

       

  c. Reagent, Larutan dan Gel    

Reagen Kimia klinis kompatibel

  dengan    

  Kimia Analyzier Dirui tipe DR 7000 D    

23 Reagen SGOT Btl 10 x 10 ml 3

24 Reagen SGPT Btl 10 x 10 ml 3

25 Reagen Creatinin Btl 2 x 100 ml 1

26 Reagen Ureum Btl 2 x 100 ml 1

27 Reagen Uric Acid Btl 4 x 30 ml 2

28 Reagen Cholesterol Btl 4 x 30 ml 2

29 Reagen Trigliserida Btl 9 x 15 ml 1

1 2 3 4 5

30 Reagen HDL Cholesterol Preacipitant Btl 4 x 80 ml 2

31 Reagen LDL Cholesterol Btl 80 ml 2

32 Reagen Glukosa Btl 4 x 100 ml 1

33 Reagen Bilirubin Total/Direct Btl 2 x 100 ml 1

34 Cleanser Btl 500 ml 2

35 Lyse Btl 500 ml 2

36 Diluent Galon 20 L 2

37 Kontrol Kimia klinik 6 x 5 ml 3

38 Washing Solution Btl 500 ml 2

39 Gel EKG Btl 250 ml 4

40 Gel USG Btl 250 ml 4

41 Larutan Developer Box pro 20 L 2

42 Larutan Fixer Box pro 20 L 3

43 Larutan Alkohol 70% Btl 1 L 10

44 Aquadest Galon 20 L 2
       

  d. Alat Tulis Kantor (ATK)    

45 Kertas F4 70 gr Rim 5

46 Kertas A4 70 gr Rim 5

47 Pensil HB Kotak 2

48 Pena Boiliner Kotak 1

49 Pena Standar Kotak 2

50 Penghapus Kotak 1

51 Penggaris 30 cm Buah 5

52 Bantal Stempel Buah 3

53 Lem Glukol Buah 3

54 Map Kertas Kambing Pak@50 2

55 Steples no. 10 Buah 4

56 Steples no. 24 Buah 4

57 Penjepit Kertas Kotak@12 3

58 Sepidol Board Marker Kotak 1

59 Sepidol Marker Permanen Kotak 1

60 Isi Necis no. 10 Kotak 1

61 Isi Necis no. 24 Kotak 1

62 Blanko radiologi Pak@50 2

63 Blanko EKG Lembar 94

64 Blanko K. 800 Pak@100 1

65 Blanko laboratorium Pak@100 1

66 Map plastik Pak@20 3

67 Lembar jawaban Keswa Pak@100 1

68 Lembar Anamese Psikiatri Pak@100 1

69 Lembar Scoring Pak@100 1

70 Lembar Status riwayat kesehatan Pak@200 1

1 2 3 4 5

71 Amplop linen kecil Pak@50 2

72 Amplop Film Rontgen Lembar 95

 73 Ordner Dus@ 12 1

74 Pembolong kertas Punh 85 Buah 3

75 Pembuka hekter Buah 3

76 Plastik jilid Pak@100 1

77 Kertas kulit kambing Pak @100 1

78 Blinder klip 155 Kotak 1

79 Peruncing pensil Buah 5

80 Gunting kertas Buah 5

81 Pisau cutter Buah 4

82 Lakban bening Roll 4

83 Lakban hitam besar Roll 5

84 Lakban hitam Sedang Roll 5

85 Baterai Pak@3 5

Pejabat Pengadaan Kesdam II/Swj,

Dedi Jauhari, A.Md

Lettu Ckm NRP 21990022920380

KESEHATAN DAERAH MILITER II/SRIWIJAYA

PEJABAT PENGADAAN Palembang, Januari 2020

Nomor : B/ / I / 2020
Klasifikasi : biasa
Lampiran : Satu Bundel
Perihal : Permintaan Penawaran Harga Matkes
Rikkes Diklapa I TA. 2020

Kepada
 Yth. Direktur

1. PT Asialab
Universal
Pratama
2. PT Medika Prima
Utama
3. PT Serunting
Sakti Medica
di

Tempat

1. Dasar :

a. Program Kerja Kesdam II/Sriwijaya TA. 2020 khususnya

bidang materiil kesehatan; dan

b. Daftar Isian Pelaksanaan Anggaran TA 2020 Nomor SP

DIPA-012.22.2685784/2020 tanggal 12 November 2019.
2. Sehubungan tersebut di atas mohon Direktur Perusahaan agar
mengirimkan penawaran harga untuk pengadaan Matkes Rikkes Diklapa I
TA. 2020 sebesar 112.065.000,00 ( seratus dua belas juta enam puluh lima
ribu rupiah).

3. Surat penawaran harga dikirim ke Pejabat Pengadaan Kesdam II / Swj

Jln.
Sultan Mahmud Badaruddin II No 1 Palembang paling lama tanggal 2
Januari pukul 09.00 Wib.

4. Demikian mohon dimaklumi.

Pejabat Pengadaan Kesdam II/Swj

Dedi Jauhari, A.Md

Lettu Ckm NRP 21990022920380

KESEHATAN DAERAH MILITER II/SRIWIJAYA Lampiran Surat Pejabat Pengadaan

PEJABAT PENGADAAN Nomor : / I / 2020
Tanggal : Januari 2020

PENGADAAN MATKES RIKKES DIKLAPA I TA. 2020

N
NAMA MATKES SATUAN JML KET
O
1 2 3 4 5

  a. Alkes dan Medical Supply      

1 Tong spatel kayu Box@50 2

2 Hand scoon Box@100 1

3 Masker Box@50 1

4 Disposible Syirnge 5 cc Box@100 1

5 Hansaplast Box@100 1

6 Vacum Tube EDTA 3 ml Pack@100 1

7 Tabung Clot activator 3 ml Pack 100 1

8 Pot urine 100 cc Pot 95

9 X-Ray Film 35 x 35 cm Box@100 1

10 Kertas EKG 63 mm x 30 m Rol 6

11 Kertas USG Rol 6

12 Kapas 250 gr Bks 6

13 Thermal paper 57 mm x 30 m Rol 6

14 Thermal paper 75 mm x 65 mm x 12 m Rol 6

15 Tabung LED Autometic Buah 93

       

  b. Rapid Test    

16 Rapid Test Urin analisis 10 parameter Box@100 1

17 Rapid Test HbSAg Box@40 3

18 Rapid Test Anti HIV Box@40 3

19 Rapid Test Syiphilis Box@40 3

20 Rapid Test Malaria Box@40 3

21 Rapid Test Narkoba 3 Parameter Box@25 4

22 Tes Kehamilan Box@30 1

       

  c. Reagent, Larutan dan Gel    

Reagen Kimia klinis kompatibel

  dengan    

  Kimia Analyzier Dirui tipe DR 7000 D    

23 Reagen SGOT Btl 10 x 10 ml 3

24 Reagen SGPT Btl 10 x 10 ml 3

25 Reagen Creatinin Btl 2 x 100 ml 1

26 Reagen Ureum Btl 2 x 100 ml 1

27 Reagen Uric Acid Btl 4 x 30 ml 2

28 Reagen Cholesterol Btl 4 x 30 ml 2

29 Reagen Trigliserida Btl 9 x 15 ml 1

1 2 3 4 5

30 Reagen HDL Cholesterol Preacipitant Btl 4 x 80 ml 2

31 Reagen LDL Cholesterol Btl 80 ml 2

32 Reagen Glukosa Btl 4 x 100 ml 1

33 Reagen Bilirubin Total/Direct Btl 2 x 100 ml 1

34 Cleanser Btl 500 ml 2

35 Lyse Btl 500 ml 2

36 Diluent Galon 20 L 2

37 Kontrol Kimia klinik 6 x 5 ml 3

38 Washing Solution Btl 500 ml 2

39 Gel EKG Btl 250 ml 4

40 Gel USG Btl 250 ml 4

41 Larutan Developer Box pro 20 L 2

42 Larutan Fixer Box pro 20 L 3

43 Larutan Alkohol 70% Btl 1 L 10

44 Aquadest Galon 20 L 2

       

  d. Alat Tulis Kantor (ATK)    

45 Kertas F4 70 gr Rim 5

46 Kertas A4 70 gr Rim 5

47 Pensil HB Kotak 2

48 Pena Boiliner Kotak 1

49 Pena Standar Kotak 2

50 Penghapus Kotak 1
51 Penggaris 30 cm Buah 5

52 Bantal Stempel Buah 3

53 Lem Glukol Buah 3

54 Map Kertas Kambing Pak@50 2

55 Steples no. 10 Buah 4

56 Steples no. 24 Buah 4

57 Penjepit Kertas Kotak@12 3

58 Sepidol Board Marker Kotak 1

59 Sepidol Marker Permanen Kotak 1

60 Isi Necis no. 10 Kotak 1

61 Isi Necis no. 24 Kotak 1

62 Blanko radiologi Pak@50 2

63 Blanko EKG Lembar 94

64 Blanko K. 800 Pak@100 1

65 Blanko laboratorium Pak@100 1

66 Map plastik Pak@20 3

67 Lembar jawaban Keswa Pak@100 1

68 Lembar Anamese Psikiatri Pak@100 1

69 Lembar Scoring Pak@100 1

70 Lembar Status riwayat kesehatan Pak@200 1

1 2 3 4 5

71 Amplop linen kecil Pak@50 2

72 Amplop Film Rontgen Lembar 95

73 Ordner Dus@ 12 1

74 Pembolong kertas Punh 85 Buah 3

75 Pembuka hekter Buah 3

76 Plastik jilid Pak@100 1

77 Kertas kulit kambing Pak @100 1

78 Blinder klip 155 Kotak 1

79 Peruncing pensil Buah 5

80 Gunting kertas Buah 5

 81 Pisau cutter Buah 4

82 Lakban bening Roll 4

83 Lakban hitam besar Roll 5

84 Lakban hitam Sedang Roll 5

85 Baterai Pak@3 5

Pejabat Pengadaan Kesdam II/Swj,

Dedi Jauhari, A.Md

Lettu Ckm NRP 21990022920380

KESEHATAN DAERAH MILITER II/SRIWIJAYA

PEJABAT PENGADAAN

BERITA ACARA
Nomor : BA/ 01 / I /2020

tentang

NEGOSIASI
PENGADAAN MATKES RIKKES DIKLAPA I
TA. 2020 KESDAM II/SRIWIJAYA

1. Pada hari ini Selasa tanggal dua bulan Januari tahun dua ribu delapan belas,
bertempat di ruang Pejabat Pengadaan, Kami yang bertanda tangan di bawah ini Pejabat
Pengadaan telah menyelenggarakan negosiasi penawaran harga pekerjaan pengadaan
Matkes Rikkes Diklapa I TA. 2018 dengan hasil sebagai berikut :

a. Penyedia barang : PT Asialab Universal Pratama

b. Pelaksana negosiasi : Pejabat Pengadaan Kesdam II/Swj
c. Nama barang : Pengadaan Matkes Rikkes Diklapa I TA.
2020
d. Jumlah : 85 Item
2. Maksud dan Tujuan Negosiasi : Maksud dan tujuan negosiasi dilaksanakan dengan
maksud untuk mendapatkan kesepakatan dua belah pihak dalam pembahasan setiap
klausal yang akan dicantumkan di dalam SPK dengan tujuan agar dicapai hasil guna yang
optimal.

3. Metode. Metode yang digunakan di titik beratkan kepada hasil kesepakatan

bersama yang saling menguntungkan kedua belah pihak tanpa mengabaikan prosedur dan
peraturan yang berlaku.

4. Sasaran :

a. Terutama pada kualitas barang, waktu penyerahan, tempat penyerahan

dan harga.
b. Memperjelas hubungan dan hak serta kewajiban masing-masing pihak,
selanjutnya dituangkan dalam SPK.
5. Proses Pelaksanaan :

a. Meneliti terlebih dahulu kelengkapan dokumen penawaran.

b. Meneliti dan mengklarifikasi kebenaran dokumen administrasi.
c. Koreksi Aritmatik terhadap harga penawaran serta menilai kelayakan
harga penawaran.
6. Hasil Negosiasi. Pelaksanaan negosiasi berjalan lancar, sehingga disepakati
ketentuan-ketentuan sebagai berikut :

a. Spesifikasi sesuai dengan permintaan pengguna

b. Tempat penyerahan Gudang Kesehatan Daerah Kesdam II/Sriwijaya
c. Waktu pelaksanaan paling lama 8 hari kalender setelah SPK
ditandatangani
d. Pembayaran sesuai ketentuan yang berlaku
e. Harga :

1) Harga perkiraan sendiri (HPS) sebesar Rp. 112.065.000,00 (Seratus dua

belas juta enam puluh lima ribu rupiah).

2) Penawaran dari PT Asialab Universal Pratama Rp. 111.740.800,00

(Seratus sebelas juta tujuh ratus empat puluh ribu delapan ratus rupiah)
harga sudah termasuk PPN 10%

3) Proses penurunan harga dilaksanakan melalui tawar menawar

dengan penyedia barang, akhirnya disepakati bahwa bahwa harga
menjadi Rp. 111.733.500,00 (Seratus sebelas juta tujuh ratus tiga puluh
tiga ribu lima ratus rupiah), harga tersebut sudah termasuk PPN 10%.

7. Kesimpulan : Hasil Negosiasi tersebut adalah hasil maksimal yang dicapai oleh
Pejabat Pengadaan dalam rangka pekerjaan pengadaan Matkes Rikkes Diklapa I TA. 2020
Demikian Berita Acara ini kami buat dengan sesungguhnya dan bertanggung jawab
sepenuhnya atas segala isi dan maksudnya.

Palembang, Januari 2020

Pejabat Pengadaan Kesdam II/Swj :
 Dedi Jauhari, A.Md
Lettu Ckm NRP 21990022920380

Penyedia Barang :
PT Asialab Universal Pratama Endriani, SH

KESEHATAN DAERAH MILITER II/SRIWIJAYA

PEJABAT PENGADAAN Palembang, Januari 2020

Nomor : B/ / I / 2020
Klasifikasi : Biasa
Lampiran : -
Perihal : Laporan Hasil Negosiasi Pengadaan
Matkes Rikkes Diklapa I TA.2020

Kepada
Yth. Kakesdam

di

Palembang

1. Dasar :
 a. Surat Kakesdam II/Sriwijaya Nomor Sprin / 02 / I / 2020 tanggal 2 Januari
2020 tentang Pengangkatan Pejabat Pengadaan di lingkungan Kesdam II/Sriwijaya
TA. 2020;

b. Surat Kakesdam II/Swj Nomor Sprin / 01 / I / 2020 tanggal Januari

2020 tentang perintah pelaksanaan kegiatan pengadaan Matkes Rikkes
Diklapa I TA. 2020; dan
c. Berita Acara Negosiasi Nomor BA-N / 01 / I / 2020 tanggal 2 Januari
2020 tentang Negosiasi penawaran pengadaan Matkes dan ATK Rikkes
Diklapa I TA. 2020
2. Pelaksanaan pengadaan

Pelaksanaan pengadaan Matkes Rikkes Diklapa I TA. 2020 dilaksanakan

sebagai berikut :

a. Tahap pertama. Diikuti satu Penyedia Barang PT Asialab Universal Pratama

yang lulus prakualifikasi dan dijelaskan prosedur pengadaan baik administrasi
maupun teknis.
b. Tahap kedua. Negosiasi pada hari Kamis tanggal dua Bulan Januari tahun
Dua ribu dua puluh pukul 14.00 WIB setelah diadakan negosiasi harga penyedia
barang menjadi Rp. 111.740.800,00 (Seratus sebelas juta tujuh ratus empat puluh
ribu delapan ratus rupiah), harga sudah termasuk PPN 10%, biaya akomodasi dan
transportasi.
c. Selisih antar Pagu anggaran dan jumlah harga negosiasi sebesar Rp.
324.200,00. (Tiga ratus dua puluh empat ribu dua ratus rupiah ) Sisa dana tersebut
dipergunakan untuk matkes sebagai berikut:

N NAMA MATKES SATUAN JML HARGA JML HARGA

O SATUAN (Rp) (Rp)

1 2 3 4 5 6

1 Disposible Syirnge 5 cc Box@100 1 99.500,00 99.500,00

2 Rapid Test Urin analisis 10 Box@100 1 190.000,00 190.000,00

parameter

3 Tong spatel kayu Box@50 1 34.700,00 34.700,00

Jumlah 324.200,00

Sisa dana
a) Pagu sebesar Rp. 324.200,00
b) Digunakan Rp. 324.200,00

Rp. NIHIL
 3. Apabila Kakesdam menyetujui saran kami, mohon Kakesdam berkenan
menandatangani surat penunjukan Penyedia Barang pengadaan Matkes Rikkes
Diklapa I TA. 2020

Pejabat Pengadaan Kesdam II/Swj,

Dedi Jauhari, A.Md

Lettu Ckm NRP 21990022920380

KESEHATAN DAERAH MILITER /SRIWIIJAYA

KESEHATAN

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Asep Usmanto S, Sp.B

Pangkat/NRP : Kolonel Ckm NRP 1920014930864

Jabatan : Kepala Kesehatan

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Pengadaan Matkes Rikkes Diklapa I TA. 2018 Kesdam II/Sriwijaya, Surat Perintah
Kerja Nomor SPK/ 01 /I/ 2020 tanggal 07 Januari 2020 sudah sesuai dengan ketentuan
penetapan Penyedia Barang/Jasa yang berlaku.

2. Apabila kemudian hari terdapat kesalahan atas pembayaran Pengadaan Matkes

Rikkes Diklapa I TA. 2020 tersebut kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke
Kas Negara.
3. Demikian pernyataan ini kami buat yang sebenar-benarnya.

Palembang, Januari 2020

Kepala Kesdam II/Sriwijaya
Selaku
Pejabat Pembuat Komitmen

dr. Asep Usmanto S, Sp.B

Kolonel Ckm NRP 1920014930864

SURAT PERNYATAAN MINAT

UNTUK MENGIKUTI PENGADAAN MATKES RIKKES DIKLAPA I TA. 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Novida Rimayani, S.Si., Apt

Jabatan : Direktur Utama PT Asialab Universal Pratama

Bertindak untuk : PT Asialab Universal Pratama

Alamat : Jl. Kol. H. Burlian No. 353 KM. 5

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa setelah mengetahui pengadaan yang akan

dilaksanakan oleh proyek/unit kerja Pejabat Pengadaan Kesdam II/Sriwijaya tahun anggaran
2020, maka dengan ini saya menyatakan, berminat untuk mengikuti proses pengadaan
Matkes Rikkes Diklapa I TA. 2020 sampai selesai.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung
jawab
 Palembang, Januari 2020
PT Asialab Universal Pratama

Novida Rimayani, S.Si., Apt

Direktur Utama

KELENGKAPAN PENYEDIA BARANG

NO PERSYARATAN ADMINISTRASI KET

DOKUMEN ADA TDK ADA

1 Surat Pernyataan minat untuk mengikuti ADA

Pengadaan

2 Fotocopy Akte Pendirian Perusahaan dan ADA

Perubahannya

3 Fotocopy surat ijin usaha sesuai dengan ADA

Bidangnya (contoh : SIUP, Sertifikasi KAN)

4 Fotocopy Nomor Pokok Wajib Pajak ADA

(NPWP)

5 Fotocopy Surat Setoran Pajak (SSP) PPh ADA

6 Fotocopy Pengukuhan Kena Pajak ADA

7 Fotocopy Surat Pajak Tahunan (SPT) ADA

8 Fotocopy Surat Keterangan Domisili ADA
Perusahaan

9 Formulir isian tentang Penilaian ADA

Prakualifikasi

10 Fakta Integritas ADA

PT Asialab Universal Pratama

Palembang, Januari 2020
Pejabat Pengadaan Kesdam II/Swj

Dedi Jauhari, A.Md

Lettu Ckm 2199002292