PEMERINTAH KOTA PONTIANAK

DINAS KESEHATAN
1771
UPK PUSKESMAS PERUMNAS II
Jalan Hasyim Ahmad Pontianak Barat Telp.(0561) 776043
PONTIANAK

BERITA ACARA PEMERIKSAAN FISIK BARANG

Nomor : 78/BAFB/BLUD-PRMII/XI/2019

Pada hari ini Kamis, Tanggal Sepuluh Bulan OktoberTahun Dua Ribu Sembilan Belas, kami
yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Ratna
Jabatan : Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan
Alamat : Jl. Hasyim Ahmad Pontianak

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya telah melaksanakan pemeriksaan terhadap

Pengadaan Belanja Alat Penyimpan Perlengkapan Kantor pada Penyediaan Biaya Operasional
dan Pemeliharaan (Puskesmas Perumnas Dua(BLUD)), yang dipesan dari :

Nama :
Jabatan : Direktur
Alamat Kantor : Jalan H. Rais A. Rahman Komp. Hasia Permai Blok A No. 8 Pontianak

Berdasarkan bon pesanan : 900/78/BLUD-PRMII/XI/2019, Tanggal 08 Oktober 2019 dengan

hasil pemeriksaan sebagai berikut :
Harga
No Jumlah
Uraian Jumlah Satuan Hasil Pemeriksaan
. (Rp)
(Rp)
1 - Lemari Poli Umum 1 buah 3.820.000 3.820.000 - Spesifikasi dan
Uk 150x120x60 Jumlah sesuai
2 - Lemari Promkes 1 buah 3.209.000 3.209.000 pesanan
Uk 168x90x50 - Kondisi Baik dan
3 - Lemari Imunisasi 1 buah 3.290.000 3.290.000 dapat dipergunakan
155x100x50
4 - Lemari KB 1 buah 2.632.000 2.632.000
155x80x50
5 - Lemari Remaja 1 buah 1.326.000 1.326.000
125x50x40

Total 14.277.000
Berdasarkan hasil pemeriksaan disimpulkan bahwa barang-barang yang diperiksa telah sesuai
dengan spesifikasi yang ditetapkan oleh Pejabat Pembuat Komitmen dengan jumlah yang cukup
dan kondisi yang baik, sehingga barang-barang tersebut dapat diterima.

Demikian Berita Acara ini dibuat dalam 2 (dua) rangkap untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan Pelaksana Pengadaan

Puskesmas Perumnas II CV. Ruby Mandiri Teknik

Ratna …………………………….
NIP. 19720901 199203 2 005
 PEMERINTAH KOTA PONTIANAK
DINAS KESEHATAN
1771
UPK PUSKESMAS PERUMNAS II
Jalan Hasyim Ahmad Pontianak Barat Telp.(0561) 776043
PONTIANAK

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Nomor : 78/BAST/BLUD-PRMII/XI/2019
Pada hari ini Kamis, Tanggal Sepuluh Bulan Oktober Tahun Dua Ribu Sembilan Belas, kami
yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Albert Bun

Jabatan : Direktur
Alamat Kantor : Jalan H.Rais A. Rahman Komp. Hasia Permai Blok A No. 8 Pontianak
------------------------------- Selaku PIHAK PERTAMA yang menyerahkan --------------------------------

Nama : Ratna
NIP : 19720901 199203 2 005
Jabatan : Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan
Alamat : Jl. Hasyim Ahmad Pontianak Barat

---------------------------------- Selaku PIHAK KEDUA yang menerima ----------------------------------------

PIHAK PERTAMA dengan ini menyatakan telah menyerahkan dan PIHAK KEDUA menyatakan
telah menerima barang sesuai dengan Berita Acara Pemeriksaan Barang Nomor:
78/BAFB/BLUD-PRMII/XI/2019 tanggal 10 Oktober 2019, barang-barang sebagai berikut :
Harga
Jumlah
No. Uraian Jumlah Satuan (R Hasil Pemeriksaan
(Rp)
p)
1 - Lemari Poli Umum 1 buah 3.820.000 3.820.000 - Spesifikasi dan
Uk 150x120x60 Jumlah sesuai
2 - Lemari Promkes 1 buah 3.209.000 3.209.000 pesanan
Uk 168x90x50 - Kondisi Baik dan
3 - Lemari Imunisasi 1 buah 3.290.000 3.290.000 dapat dipergunakan
155x100x50
4 - Lemari KB 1 buah 2.632.000 2.632.000
155x80x50
5 - Lemari Remaja 1 buah 1.326.000 1.326.000
125x50x40

Total 14.277.000

Demikian Berita Acara ini dibuat dalam 2 (dua) rangkap untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan Pelaksana Pengadaan

Puskesmas Perumnas II CV. Ruby Mandiri Teknik

Ratna ………………………..
NIP. 19720901 199203 2 005
 PEMERINTAH KOTA PONTIANAK
DINAS KESEHATAN
1771
UPK PUSKESMAS PERUMNAS II
Jalan Hasyim Ahmad Pontianak Barat Telp.(0561) 776043
PONTIANAK

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Nomor: 68/BAST2/BLUD-PRMII/XI/2019

Pada hari ini Kamis, Tanggal Sepuluh Bulan OktoberTahun Dua Ribu Sembilan Belas, kami
yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Ratna
NIP : 19720901 199203 2 005
Jabatan : Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan
Alamat : Jl. Hasyim Ahmad Pontianak Barat

------------------------------- Selaku PIHAK PERTAMA yang menyerahkan ----------------------------------

Nama : Pandu Wibowo, S.Si, Apt

NIP : 19820318 201001 1 007
Jabatan : Pimpinan BLUD
Alamat Kantor : Jl. Hasyim Ahmad Pontianak Barat

---------------------------------- Selaku PIHAK KEDUA yang menerima ----------------------------------------

PIHAK PERTAMA dengan ini menyatakan telah menyerahkan dan PIHAK KEDUA menyatakan
telah menerima barang sesuai dengan Berita Acara Pemeriksaan Barang Nomor:
68/BAFB/BLUD-PRMII/XI/2019 tanggal 10 Oktober 2019, barang-barang sebagai berikut
:
Harga Jumlah
No. Uraian Jumlah Hasil Pemeriksaan
Satuan(Rp) (Rp)
1 - Lemari Poli Umum 1 buah 3.820.000 - Spesifikasi dan
Uk 150x120x60 14.277.000 Jumlah sesuai
2 - Lemari Promkes 1 buah 3.209.000 pesanan
Uk 168x90x50 - Kondisi Baik dan
dapat dipergunakan
3 - Lemari Imunisasi 1 buah 3.290.000
155x100x50
4 - Lemari KB 1 buah 2.632.000
155x80x50
5 - Lemari Remaja 1 buah 1.326.000
- 125x50x40
Total 14.277.000
Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan Pimpinan BLUD

Puskesmas Perumnas II Puskesmas Perumnas II

Ratna Pandu Wibowo, S.Si, Apt

NIP. 19720901 199203 2 005 19820318 201001 1 007
 PEMERINTAH KOTA PONTIANAK
DINAS KESEHATAN
1771
UPK PUSKESMAS PERUMNAS II
Jalan Hasyim Ahmad Pontianak Barat Telp.(0561) 776043
PONTIANAK

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Nomor : 68/BAST3/BLUD-PRMII/XI/2019

Pada hari ini Kamis, Tanggal Sepuluh Bulan OktoberTahun Dua Ribu Sembilan Belas, kami
yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Pandu Wibowo, S.Si, Apt

NIP : 19820318 201001 1 007
Jabatan : Pimpinan BLUD
Alamat Kantor : Jl. Hasyim Ahmad Pontianak Barat

------------------------------- Selaku PIHAK PERTAMA yang menyerahkan ----------------------------------

Nama : Ratna
NIP : 19720901 199203 2 005
Jabatan : Penyimpan Barang
Alamat : Jl. Hasyim Ahmad Pontianak Barat

---------------------------------- Selaku PIHAK KEDUA yang menerima ----------------------------------------

PIHAK PERTAMA dengan ini menyatakan telah menyerahkan dan PIHAK KEDUA menyatakan
telah menerima barang sesuai dengan Berita Acara Pemeriksaan Barang Nomor:
68/BAFB/BLUD-PRMII/XI/2019 tanggal 10 Oktober 2019, barang-barang sebagai berikut
:
Harga Jumlah
No. Uraian Jumlah Hasil Pemeriksaan
Satuan(Rp) (Rp)
1 - Lemari Poli Umum 1 buah 3.820.000 3.820.000 - Spesifikasi dan
Uk 150x120x60 Jumlah sesuai
2 - Lemari Promkes 1 buah 3.209.000 3.209.000 pesanan
Uk 168x90x50 - Kondisi Baik dan
dapat dipergunakan
3 - Lemari Imunisasi 1 buah 3.290.000 3.290.000
155x100x50
4 - Lemari KB 1 buah 2.632.000 2.632.000
155x80x50
5 - Lemari Remaja 1 buah 1.326.000 1.326.000
- 125x50x40

Total 14.277.000
Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Penyimpan Barang Pimpinan BLUD

UPK Puskesmas Perumnas II Puskesmas Perumnas II

Ratna Pandu Wibowo, S.Si, Apt

NIP. 19720901 199203 2 005 19820318 201001 1 007