PEMERINTAH KABUPATEN TANA TORAJA

KECAMATAN ……
LEMBANG …….
JL. …………………………….
SURAT KEPUTUSAN LEMBANG ……………..
KECAMATAN  …………….. KABUPATEN TANA TORAJA
NOMOR  :   .
TENTANG
PEMBENTUKAN TIM VERIFIKASI LEMBANG/KELURAHAN ODF (OPEN
DEFECATION FREE)

LEMBANG…………
Menimbang : a. Bahwa Dalam Rangka Memperkuat Upaya
Pemberdayaan Hidup Bersih Dan Sehat, Mencegah
Penyebaran Penyakit Berbasis Lingkungan,
Meningkatkan Kemampuan Masyarakat, Serta
Mengimplementasikan Komitmen Pemerintah Untuk
Meningkatkan Akses Air Minum Dan Sanitasi Dasar
Berkesinambungan Serta Usulan Lembang Dan
Puskesmas Yang Telah Melaksanakan Pemicuan Dan
Telah Mencapai Open Defecetion Free (ODF);
b. Bahwa Berdasarkan Pertimbangan Sebagaimana
Dimaksud Dalam Huruf a, Maka Perlu Pembentukan
Tim Verifikasi Stop Buang Air Besar Sembarangan
(BABS) Yang Ditetapkan Dengan Keputusan Kepala
Lembang……….

MEMUTUSKAN

Menetapkan :
KESATU : Membentuk Tim Pelaksana Verifikasi Open Defecation
Free(ODF) atau Stop buang air besar Sembarangan (BABS)
Lembang…….. tahun ………… dengan susunan sebagaimana
tercantum dalam lampiran dan merupakan bagian tak terpisahkan
dari keputusan ini;
KEDUA : Tugas dan tanggung jawab Tim Verifikas Desa/ Kelurahan Stop
Buang Air Besar Sembarangan/ Open Defecation Free
sebagaimana dimaksud Diktum Pertama diatas adalah:
1. Ketua Verifikator, mempunyai tugas antara lain :
a. Mengkoordinir pemeriksaan kelengkapaan dokumen
setiap usulan verifikasi SBS yang diajukan masing -
masing desa/ kelurahan.
b. Mengkoordinir dan melakukan observasi lapangan
 untuk memeriksa kesesuaian kriteris SBS dengan fakta
di lapangan.
c. Menyampaikan hasil verifikasi kepada masyarakat.
d. Membuat Berita Acara hasil verifikasi SBS.
2. Anggota, mempunyai tugas antara lain ;
a. Memeriksa kelengkapan dokumen setiap usulan
verifikasi SBS yang diajukan masing – masing desa/
kelurahan.
b. Melakukan observasi lapangan untuk memeriksa
kesesuaian kriteria SBS dengan fakta di lapangan
c. Menyusun dan merumuskan hasil verifikasi kepada
masyarakat.

KETIGA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal di tetapkan, dengan

ketentuan apabila kemudian hari terdapat kekeliruan akan
diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di …………..
pada tanggal

KEPALA LEMBANG,

………………………..

LAMPIRAN KEPUTUSAN LEMBANG…………….

NOMOR :
TANGGAL :
TENTANG : PEMBENTUKAN TIM VERIFIKASI
LEMBANG/KELURAHAN ODF (OPEN DEFECATION
FREE)

DAFTAR NAMA TIM VERIFIKASI LEMBANG/KELURAHAN ODF

(OPEN DEFECATION FREE)

PELINDUNG : Kepala Lembang…….

KETUA : …………………………
ANGGOTA : …………………………
…………………………
…………………………

KEPALA LEMBANG,

………………………………..