<Sg)/)armam RUMAH SAKIT DHARMA NUGRAHA

JL. BALAI PUSTAKA BARU NO. 19, R/WAMANUUN

I A»A»!A
JAKARTA TIMUR, TELP. 4707433 s/d 37

SURAT ISTIRAHAT DOKTER

NO.: I# tpol / IH / :2Ofj
Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter R U M A H SA K IT D H A R M A NU G R A H A
J A K A R T A TIMUR, dengan ini menerangkan bahwa ;

-Nama

-Jenis LK ..... ...................... ..tahun

- Pekerjaan

berhubung karena sakitnya, maka perlu :

a. Dirawat Tgi. 2 0 ..
b. Istirahat Tgi. v>h 20*1
!
c. Kerja ringan Tgi. 2 0 ..

Demikian agar yang berkepentingan maklum.

*y 3/ w
Jakarta.

Dokter yang memeriksa,

Nama terang