Kuesioner Kekuatan dan Kesulitan pada Anak

Strength and Difficulties Questionnaire (SDQ)

usia 4 - 10 thn

Nama guru/orangtua/pengasuh: ………………… laki-laki/perempuan

Tgl pengisian :
Tanggal lahir/umur peserta didik/anak : …………….. Tanda tangan

Untuk setiap pernyataan, lingkari pada kotak kolom sesuai dengan pilihan anda,
sebagaimanayang terjadi pada diri anak/ peserta didik anda selama enam bulan terakhir
(semua harus dijawab !!)
Skor
Tidak Agak Skor
No. Pertanyaan Benar Benar Benar Anak
1 Dapat memperdulikan perasaan orang lain 0 1 2 2
2 Gelisah, terlalu aktif, tidak dapat diam untuk 0 1 2 0
waktu lama
3 Sering mengeluh sakit kepala, sakit perut atau 0 1 2 0
sakit-sakit lainnya
4 Kalau mempunyai mainan, kesenangan, atau 0 1 2 2
pensil, anak bersedia berbagi dengananak-anak
lain
5 Sering sulit mengendalikan kemarahan 0 1 2 0
6 Cenderung menyendiri, lebih suka bermain 0 1 2 0
seorang diri
7 Umumnya bertingkah laku baik, biasanya 2 1 0 0
melakukan apa yang disuruh oleh orang dewasa

8 Banyak kekhawatiran atau sering tampak 0 1 2 0

khawatir
9 Suka menolong jika seseorang terluka, kecewa 0 1 2 2
atau merasa sakit
10 Terus menerus bergerak dengan resah atau 0 1 2 0
menggeliat-geliat
11 Mempunyai satu atau lebih teman baik 2 1 0 0
12 Sering berkelahi dengan anak-anak lain atau 0 1 2 0
mengintimidasi mereka
13 Sering merasa tidak bahagia, sedih atau 0 1 2 0
menangis
14 Pada umumnya disukai oleh anak-anak lain 2 1 0 0
15 Mudah teralih perhatiannya, tidak dapat 0 1 2 0
berkonsentrasi
16 Gugup atau sulit berpisah dengan 0 1 2 0
orangtua/pengasuhnya pada situasi baru, mudah
kehilangan rasa percaya diri
17 Bersikap baik terhadap anak-anak yang lebih 0 1 2 2
muda
18 Sering berbohong atau berbuat curang 0 1 2 0
 19 Diganggu, di permainkan, di intimidasi atau di 0 1 2 0
ancam oleh anak-anak lain
20 Sering menawarkan diri untuk membantu orang 0 1 2 2
lain (orang tua, guru, anak-anak lain)
21 Sebelum melakukan sesuatu ia berpikir dahulu 2 1 0 0
tentang akibatnya
22 Mencuri dari rumah, sekolah atau tempat lain 0 1 2 0
23 Lebih mudah berteman dengan orang dewasa 0 1 2 0
daripada dengan anak-anak lain
24 Banyak yang ditakuti, mudah menjadi takut 0 1 2 0
25 Memiliki perhatian yang baik terhadap apapun, 2 1 0 0
mampu menyelesaikan tugas atau
pekerjaanrumah sampai selesai
* E = emotional; C = conduct problems; H = hyperactivity; P = peer proble
Tanda tangan………………………………………………………..Tanggal………………………………...
Orangtua/Guru/Orang Lain (Jelaskan:)
Terima kasih banyak atas bantuan anda

Skor Perhitun Interpret

gan asi
Skor Gejala Emosional (E) 0 Normal
Skor Masalah Perilaku (C) 4 Abnormal
Skor Hiperaktivitas (H) 0 Normal
Skor Masalah Teman Sebaya (P) 0 Normal
Skor Kekuatan [Prososial (Pr)] 10 Normal
Skor Total Kesulitan 4 Normal
……………...
Kuesioner untuk peserta didik SMP/SMA/SMK/MA
Strengths and Difficulties Questionnaire
11 –18 tahun

Untuk setiap pernyataan, beri tanda (Ö) pada kotak kolom sesuai dengan pilihan anda, sebagaimana terjadi pada di
Nama : ………………………………………… laki-laki/perempuan Tgl pengisian :............
Tanggal lahir (umur) : …….................……….. Tanda tangan:
Kode* Tidak Agak
benar benar
1. Saya berusaha bersikap baik kepada orang lain. Saya Pr 1 0 1
peduli dengan perasaan mereka
2. Saya gelisah, saya tidak dapat diam untuk waktu lama H1 0 1
3. Saya sering sakit kepala, sakit perut atau macam2 sakit E1 0 1
lain
4. Kalau saya memiliki mainan CD atau makanan saya Pr 2 0 1
biasanya berbagi dengan orang lain
5. Saya menjadi sangat marah dan sering tidak bisa C1 0 1
mengendalikan kemarahan saya
6. Saya lebih suka sendirian daripada bersama dengan P1 0 1
orang-orang yang seumur saya
7. Saya biasanya melakukan apa yang diperintahkan oleh C2 2 1
orang lain
8. Saya banyak merasa cemas atau khawatir terhadap E2 0 1
apapun
9. Saya selalu siap menolong jika ada orang terluka, kecewa Pr 3 0 1
atau merasa sakit
10. Bila sedang gelisah atau cemas badan saya sering H2 0 1
bergerak-gerak tanpa saya sadari
11. Saya mempunyai satu teman baik atau lebih P2 2 1
12. Saya sering bertengkar dengan orang lain. Saya dapat C3 0 1
memaksa orang lain melakukannya apa yang saya inginkan
13. Saya sering merasa tidak bahagia, sedih atau menangis E3 0 1
14. Orang lain seumur saya pada umumnya menyukai saya P3 2 1
15. Perhatian saya mudah teralihkan. Saya sulit memusatkan H3 0 1
perhatian pada apapun
16. Saya merasa gugup dalam situasi baru. Saya mudah E4 0 1
kehilangan rasa percaya diri
17. Saya bersikap baik pada anak-anak yang lebih muda dari Pr 4 0 1
saya
18. Saya sering dituduh berbohong atau berbuat curang C4 0 1
19. Saya sering diganggu atau dipermainkan oleh anak-anak P4 0 1
atau remaja lainnya
20. Saya sering menawarkan diri untuk membantu orang lain, Pr 5 0 1
orang tua, guru atau anak-anak
21. Sebelum melakukan sesuatu saya berpikir dahulu tentang H4 2 1
akibatnya
22. Saya mengambil barang yang bukan milik saya dari C5 0 1
rumah, sekolah, atau darimana saja
 23. Saya lebih mudah berteman dengan orang dewasa P5 0 1
daripada dengan orang-orang seumur saya
24. Banyak yang saya takuti. Saya mudah menjadi takut E5 0 1
25. Saya menyelesaikan pekerjaan yang sedang saya lakukan. H5 2 1
Saya mempunyai perhatian yang baik terhadap apapun

* E = emotional; C = conduct problems; H = hyperactivity; P = peer proble

Tanda tangan………………………………………………………..Tanggal………………………………...
Orangtua/Guru/Orang Lain (Jelaskan:)
Terima kasih banyak atas bantuan anda

Skor Perhitung Interpret

an asi
Skor Gejala Emosional (E) 0 Normal
Skor Masalah Perilaku (C) 0 Normal
Skor Hiperaktivitas (H) 0 Normal
Skor Masalah Teman Sebaya (P) 0 Normal
Skor Kekuatan [Prososial (Pr)] 0 abnormal
Skor Total Kesulitan 0 Normal
a, sebagaimana terjadi pada dirimu selama enam bulan terakhir (semua harus dijawab !!)
Tgl pengisian :............

Benar Skor
Anak
2

2
2

0
2

2
0
2

2
2

2
 2

2
0

………………………...
Nama Abdillah bin Abdullah
Kelas
Sekolah
B. DOMINASI OTAK Skor
1 Suka bergerak dan banyak beraktivitas? 1
2 Kesulitan dalam mewarnai gambar dan menulis? 1
3 Sangat peka terhadap kritikan? 1
Terampil dalam menyusun mainan (building toys), misalnya LEGO,
4 balok susun? 1
5 Terampil dalam menyusun puzzles dan mazes? 0
Bila dibacakan sebuah buku kepada kamu sebanyak 2 atau 3 kali,
dapatkah kamu mengisi kata yang hilang dengan ingatan yang sangat
6 baik? 0
Sangat penting untuk menyukai guru disekolah agar dapat
7 mengerjakan pekerjaan dengan baik di dalam kelas? 1
8 Mudah beralih perhatiannya, atau sering melamun? 0
9 Tidak dapat menyelesaikan tugas secara konsisten? 0
10 Cenderung berbuat dulu baru berpikir? 0
11 Harus memotong label baju sebelum dikenakan? 1
12 Hanya mau memakai baju yang lembut dan nyaman? 0
Sangat menikmati saat berolah raga, berada di pesta yang ramai, dan
13 berekreasi di taman hiburan? 1
14 Cenderung pemalu? 1
15 Harus selalu diingatkan untuk mengerjakan sesuatu pekerjaan? 1
16 Senang bersaing dan tidak mau kalah ? 0
17 Memiliki rasa humor yang baik ? 0
Mempunyai kemampuan di atas rata-rata untuk mengerti dan
18 menciptakan permainan kata ? 0
19 Selalu ingin sempurna dalam mencoba sesuatu yang baru 0
Mampukah mengingat kembali saat liburan atau kejadian pada 1 atau
20 2 tahun yang lalu, secara gamblang detailnya ? 0
Jumlah 9

Keterangan
Ya : 1
Tidak : 0
Interpretasi
Lebih Otak Kanan
Nama Abdullah bin Abdillah
Kelas
Sekolah
NO PERTANYAAN
JENIS Skor
A. MODALITAS BELAJAR
1 Suka mengingat sesuatu dengan membayangkannya V 3
Memahami sesuatu dengan melihat grafik/bagan/skema atau V
2 membaca tulisan 2
3 Memahami sesuatu dari mendengar/petunjuk lisan A 3
4 Mudah mengikuti instruksi tertulis V 2
Bisa mengerjakan grafik, bagan/skema dan poster dengan V
5 baik. 2
6 Senang melakukan tugas dengan di dikte A 3
Saya dapat menyusun bongkar pasang gambar (puzzles) K
7 dengan baik 3
8 Senang membaca V 3
9 Mudah memahami penjelasan dengan alat peraga V 3
10 Suka mencatat dan membuat daftar apa yang ingin saya ingat K 2
11 Mudah mengikuti petunjuk di peta V 2
12 Suka mengikuti petunjuk lisan A 3
Suka mendengar seseorang berbicara dalam mendapatkan A
13 informasi. 3
14 Membutuhkan penjelasan tentang suatu diagram atau peta. A 2
15 Senang berdiskusi membicarakan suatu hal. A 2
16 Suka mendengarkan irama musik untuk mempelajari sesuatu. A 3
17 Suka mendengarkan musik A 3
Suka melakukan gerakan-gerakan untuk mengingat sesuatu K
18 (mengetuk-ngetuk pena, menggoyang-goyang tungkai). 2
Suka bekerja dengan tangan saya dalam membuat atau K
19 memperbaiki sesuatu. 3
20 Suka berdiri atau berjalan-jalan saat belajar K 1
21 Suka menggunakan gerakan tangan saat berbicara K 2
22 Terampil berolah raga. K 3
Suka melihat gerakan tubuh seseorang untuk memahami V
23 maksud pikirannya. 3
Harus melakukan apa yang telah dipelajari agar mudah K
24 dipahami 3

Keterangan :
Respon tidak pernah = 1
Respon Kadang-kadang = 2
Respon Selalu = 3
Visual Auditorik Kinestetik
20 22 19 Visual Auditorik Kinestetik
22

20

19

Abdullah bin Abdillah

Skor Modalitas Tipe Belajar Visual:

Skor Modalitas Tipe Belajar Auditori :
Skor Modalitas Tipe Belajar Kinestetik:

0
orik Kinestetik

19

llah

optimal
optimal
optimal
PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR
DINAS KESEHATAN PROVINSI JAWA TIMUR

FORMULIR PENJARINGAN KESEHATAN

SUMBER : PETUNJUK TEKNIS PENJARINGAN KESEHATAN DAN PEMERIKSAAN BERKALA

DIREKTORAT JENDERAL BINA GIZI DAN KIA KEMENTRIAN RI 2015

AKSES CEPAT F. KESEHATAN MENTAL DAN EMOSIONAL

Strength and Difficulties Questionnaire (SDQ) :
SDQ 4-10 TH
SDQ 11-18 TH

G. KESEHATAN INTELEGENSIA
Dominasi Otak
Modalitas Belajar
ERIKSAAN BERKALA

H. Modalitas Belajar
Form Rekap penjaringan Kabupaten
Form Rekap penjaringan Puskesmas
Form Rekap Penjarkes persekolah
Form Rekap Penjarkes pesertadidik
REKAPITULASI HASIL PENJARINGAN KESEHATAN PESERTA DIDIK DI WILAYAH KAB/KOTA

KAB/KOTA : PROVINSI :
TINGKATAN SEKOLAH : SD/MI/SLB / SMP/MTS/SLB / SMA/SMK/MA/ *

Jumlah Jumlah Penilaian Status Gizi Mata / Penglihatan Telinga / Pendengaran

Gigi
sasaran Peserta
dan
Jumlah Jumlah Peserta Didik yang
Risiko Ane Gusi
No Nama Puskesmas Seko Sekolah yg Didik di jaring Imun
isasi TB/U mia Gang
lah dijaring Kelainan Low Buta Kaca Seru
SK K G O (Stun Infeksi guan Pen
Refraksi Vision warna Mata men
L P L P ting) L P Karies dengaran

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

dst

TOTAL

Tempat, Tanggal____________________
Pengelola Program UKS
(__________________________)
 TAHUN AJARAN :

Modalitas Belajar Dominasi otak

Risiko Gang Gangguan Mental Emosional Gang
Penggu Kebu
berhub guan guan
naan garan
dg Kes. Mental Otak Dirujuk
Alat Jas
gaya Repro Emosi Kines Otak Otak Kiri
Audio Visual Bantu mani
hidup duksi onal tetik Kiri Kanan Kana
E C H P Pr n

25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41

Mengetahui
Kepala Dinas Kab/Kota
(__________________________)
REKAPITULASI HASIL PENJARINGAN KESEHATAN PESERTA DIDIK DI WILAYAH PUSKESMAS

NAMA PUSKESMAS : KAB/KOTA : PROVINSI : TAHUN AJARAN :

TINGKATAN SEKOLAH : SD/MI/SLB / SMP/MTS/SLB / SMA/SMK/MA/SLB *

Jumlah Peserta Didik di

Penilaian Status Gizi Gigi Mata / Penglihatan Telinga / Pendengaran
sekolah
dan Risiko Gangguan Mental Emo
Jml Imuni Risiko Gusi berhub
No Nama Sekolah Yang di jaring
sasaran sasi TB/U Ane mia Gang dg gaya
Kelainan Low Buta Kaca Seru
SK K G O (Stunt Infeksi guan Pen hidup
Refraksi Vision warna Mata men
L P L P Jml ing) L P Karies dengaran E

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
1 SDN Sidotopo I
2 SDN Sidotopo II
3 SDN Sidotopo III
4 SDN Sidotopo IV
5 SDN Sidotopo VIII
6 SD Ibnu Husain
7 MI Ibnu Husain
8 MI Miftakhul Ulum
9 MI Ihyaus Salafiyah
10 MI Da'watul Qoirut
11 MI Sabilil Muhtadin
12 MI Tazwirul Afkar I
13 MI Tazwirul Afkar II
14 SD Muh XIX
15 SD Bahreysi
16 SD Al-Khoiriyah
17 SD Al Islamiyah
18 SD Nurul Islam
19 SD Cokro Aminoto
20 MI Cokro Aminoto
21 MI Chusnaniyah
22 MI Miftahul Ulum
23 SLTP Bhayangkari 8
24 SMP Ihyaus Salafiyah
25 MTs Tazwirul Afkar
26 MTs Ibnu Husain
27 MTs Miftahul Ulum
28 MA Ibnu Husain
29 SMK Ihyaus Salafiyah
30 Ponpes Uniq
TOTAL

Tempat, Tanggal____________________
Pengelola UKS

(__________________________)
TAHUN AJARAN :

Modalitas Belajar Dominasi otak

Kebu garan
Gangguan Mental Emosional
Penggun Jasmani
aan Alat Dirujuk
Kines Otak Otak Kiri Bantu
Audio Visual Otak Kiri
tetik Kanan - Kanan
C H P Pr Baik Kurang

26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39
Mengetahui
Kepala Puskesmas

(__________________________)
REKAPITULASI HASIL PENJARINGAN KESEHATAN/PEMERIKSAAN BERKALA PESERTA DIDIK DI SEKOLAH
NAMA SEKOLAH : TAHUN :
KELAS:
Tinggi Berat Tekanan Dugaan Dugaan Penilaian Status Gizi Kebersihan Diri Gigi dan Mulut Mata / Penglihatan Telinga / Pendengaran
Jns
Jenis Dis Bdn Bdn darah Kln Masalah Imuni Gigi dan Gusi Buta
No Nama Klm TB/U Ganggu
abilitas sasi Risiko Ram Rongga Warna Seru
(L/P) IMT (stunt Kulit Kuku Infeksi an Peng Infeksi
(cm) (kg) (mmHg) Jantung Paru Anemia but Mulut Karies Masalah (SMP/ men
ing) lainnya lihatan
SMA)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24

dst

TOTAL L Netra: N T T L: KS : TS T: S: S: S: S: T: T: T: N: T: T: T:

P Rungu: Hipo Y Y TL : K: S Y: TS : TS : TS : TS : Y: Y: Y: KR : Y: OM : Y:
Rungu
Wicara: Hiper N: LV : OE :

Grahita: G: B:

Daksa: O: KM :

Autisme:

Ganda:

ADHD:

Tempat, Tanggal____________________
Pengelola UKS
(__________________________)
Telinga / Pendengaran
Risiko Ganggu Gangguan Mental Emosional Modalitas Belajar
Pengguna
berhub dg an Kes. Dominasi Kebugaran
Gangguan an Alat Dirujuk
gaya Repro otak Jasmani
Pen Bantu
hidup duksi Kines
dengaran E C H P Pr Audio Visual
tetik

25 26 27 28 29 30 31 32 34 35 36 37 38 39 40

T: T: T: N N N N N T: T: T: OKi: T: BS: T:

Y: Y: Y: B B B B B Y: Y: Y: OKa: Y: B: Y:

AB AB AB AB AB Kika: S:

K:

KS:
 FORMULIR PENJARINGAN KESEHATAN/PEMERIKSAAN BERKALA PESERTA DIDIK
PUSKESMAS ……………………………
(Diisi oleh Petugas Puskesmas)

Nama sekolah : ………………………………………………………………….

Alamat : ………………………………………………………………….

I IDENTITAS PESERTA DIDIK

Nama = ………………………………………….. Kelas = ……….
Tanggal Lahir = ………………………………………….. Umur = ……….
Golongan darah = ………………………………………….. Jenis Laki-laki (L)
Nama orangtua/wali = ………………………………………….. Kelamin Perempuan (P)
Jenis Disabilitas Netra
Rungu
Rungu Wicara
Grahita
Daksa
Autisme
Ganda
ADHD

II PEMERIKSAAN KESEHATAN DENGAN MENGGUNAKAN KUESIONER

A Riwayat Kesehatan Anak
Alergi makanan tertentu Tidak (T) Ya (Y) Sebutkan :
Alergi obat tertentu Tidak (T) Ya (Y) Sebutkan :
Pernah mengalami cedera serius akibat kecelakaan
(gegar otak/patah tulang/lainnya) Tidak (T) Ya (Y) Sebutkan :
Riwayat kejang berulang Tidak (T) Ya (Y)
Riwayat Pingsan Tidak (T) Ya (Y)
Riwayat Tranfusi darah berulang Tidak (T) Ya (Y)
Riwayat kelainan bawaan yang dimiliki Tidak (T) Ya (Y) Sebutkan :
 Riwayat penyakit lainya Tidak (T) Ya (Y) Sebutkan :

B Riwayat Imunisasi (untuk peserta didik mulai dari kelas 4 SD)

Memiliki catatan imunisasi Tidak (T) Ya (Y)
Saat bayi mendapat imunisasi Tidak (T) Ya (Y)
Pada SD kelas 1 mendapat imunisasi Tidak (T) Ya (Y)
Pada SD kelas 2 mendapat imunisasi Tidak (T) Ya (Y)
Pada SD kelas 3 mendapat imunisasi Tidak (T) Ya (Y)

C Riwayat Kesehatan Keluarga

a. Tuberkulosis (TBC) Tidak (T) Ya (Y) Tidak Tahu (TH)
b. Diabetes Mellitus Tidak (T) Ya (Y) Tidak Tahu (TH)
c. Hepatitis/sakit kuning Tidak (T) Ya (Y) Tidak Tahu (TH)
d. Asma/Bengek Tidak (T) Ya (Y) Tidak Tahu (TH)
e. Penyakit jantung Tidak (T) Ya (Y) Tidak Tahu (TH)
f. Stroke/lumpuh Tidak (T) Ya (Y) Tidak Tahu (TH)
g. Obesitas/gemuk sekali Tidak (T) Ya (Y) Tidak Tahu (TH)
h. Tekanan darah tinggi Tidak (T) Ya (Y) Tidak Tahu (TH)
i. Kanker/tumor ganas Tidak (T) Ya (Y) Tidak Tahu (TH)
j. Anemia Tidak (T) Ya (Y) Tidak Tahu (TH)
k. Thalasemia Tidak (T) Ya (Y) Tidak Tahu (TH)
l. Hemofilia Tidak (T) Ya (Y) Tidak Tahu (TH)

D Gaya Hidup
Sarapan Selalu Kadang Tidak pernah
Jajan Selalu Kadang Tidak pernah
Risiko merokok Tidak (T) Ya (Y)
Risiko Minum Minuman Beralkohol Tidak (T) Ya (Y)

E Kesehatan Reproduksi (untuk peserta didik mulai dari kelas 4 SD)

Peserta Didik Perempuan
Gangguan Pubertas Tidak (T) Ya (Y)
Gangguan Menstruasi Tidak (T) Ya (Y)
Risiko IMS Tidak (T) Ya (Y)

Peserta Didik Laki-laki

Risiko IMS Tidak (T) Ya (Y)
 F Kesehatan Mental Emosional
Skor Kesulitan
Gejala Emosional (E) Normal Borderline Abnormal
Masalah perilaku (C) Normal Borderline Abnormal
Hiperaktifitas (H) Normal Borderline Abnormal
Masalah teman sebaya (P) Normal Borderline Abnormal

Skor Kekuatan
Perilaku Prososial (Pr) Normal Borderline Abnormal

G Kesehatan Intelegensia

Modalitas Belajar

Visual Optimal Cukup Optimal Belum Optimal

Audio Optimal Cukup Optimal Belum Optimal

Kinestetik Optimal Cukup Optimal Belum Optimal

Dominasi Otak Otak Kiri Otak Kanan Otak Kiri Kanan

III PEMERIKSAAN FISIK OLEH TENAGA KESEHATAN, GURU DAN KADER KESEHATAN SEKOLAH

A Pemeriksaan Tanda-tanda Vital

Tekanan darah = ……………….. mm Hg
Denyut nadi = ……………….. /menit
Frekuensi Pernapasan = ……………….. /menit
Suhu = ……………….. 0
C

Bising Jantung Tidak (T) Ya (Y)

Bising Paru Tidak (T) Ya (Y)

B Pemeriksaan Status Gizi

Berat badan = ……………….. kg
Tinggi badan = ……………….. cm
Kategori Status Gizi
IMT ( BB/TB2 ) = …………..
Sangat Kurus Normal Sangat Gemuk
Kurus Gemuk

TB/U (Stunting) Tidak (T) Ya (Y)

Tanda Klinis anemia Tidak (T) Ya (Y)

(conjungtiva/kelopak mata bag dalam bawah pucat,
bibir, lidah, telapak tangan pucat)
C Pemeriksaan Kebersihan Diri
Rambut Tidak Sehat (T) Sehat (S)
Kulit berbercak keputihan, kemerahan/ kehitaman Jika ya, apakah bercak putih mati
Tidak (T) Ya (Y) rasa ?
Kulit bersisik Tidak (T) Ya (Y)
Kulit ada Memar Tidak (T) Ya (Y)
Kulit ada luka sayatan Tidak (T) Ya (Y)
Kulit ada luka koreng Tidak (T) Ya (Y)
Kulit ada luka koreng yang sukar sembuh Tidak (T) Ya (Y)
Kulit ada bekas suntikan Tidak (T) Ya (Y)
Kuku Tidak Sehat Sehat
D Pemeriksaan Kesehatan Penglihatan
Mata Luar Normal (N) Tidak Sehat

Tajam penglihatan Normal (N) Kelainan Refraksi

low vision Kacamata Tidak (T)
kebutaan Ya (Y)

Buta Warna Tidak (T) Ya (Y)

E Pemeriksaan Kesehatan Pendengaran
Telinga Luar Sehat Infeksi Serumen
Tajam pendengaran Normal (N) Ada gangguan :

F Pemeriksaan Kesehatan Gigi dan Mulut

Kesehatan Rongga Mulut
Celah bibir/langit-langit* Tidak (T) Ya (Y)
Luka pada sudut mulut Tidak (T) Ya (Y)
Sariawan Tidak (T) Ya (Y)
Lidah kotor Tidak (T) Ya (Y)
Luka lainnya Tidak (T) Ya (Y) Lokasi :

Kesehatan Gigi dan Gusi

Gigi berlubang / karies Tidak (T) Ya (Y)
Gusi mudah berdarah Tidak (T) Ya (Y)
Gusi bengkak Tidak (T) Ya (Y)
Gigi kotor (ada plak & sisa makanan) Tidak (T) Ya (Y)
Karang gigi Tidak (T) Ya (Y)
Susunan gigi depan tidak teratur Tidak (T) Ya (Y)

G Pemakaian Alat Bantu

Penglihatan/Loupe Tidak (T) Ya (Y)
Pendengaran Tidak (T) Ya (Y)
Kursi Roda Tidak (T) Ya (Y)
Tongkat/Kurk Tidak (T) Ya (Y)
Kaki/tangan/mata protese Tidak (T) Ya (Y)

H Pemeriksaan Kebugaran Jasmani

Jumlah Nilai
Klasifikasi tingkat kebugaran jasmani daya tahan Baik Sekali Cukup
jantung-paru dengan single tes Kurang Sekali
 Baik Kurang

I Dirujuk Tidak (T) Ya (Y)

IV KESIMPULAN

V TINDAK LANJUT

………………., …………….
Mengetahui :
Kepala Puskesmas ………….

(……………………………..)
REKAPITULASI HASIL PEMERIKSAAN BERKALA PESERTA DIDIK DI WILAYAH PUSKESMAS

NAMA PUSKESMAS : SIDOTOPO KAB/KOTA : SURABAYA

TINGKATAN SEKOLAH : SD/MI/SLB / SMP/MTS/SLB / SMA/SMK/MA/SLB

Jumlah Peserta Didik di sekolah Penilaian Status Gizi Gigi Mata / Penglihatan
dan
Imuni Risiko Gusi
No Nama Sekolah Jml sasaran Yang di jaring
sasi TB/U Ane mia
Kelainan
SK K G O (Stunt
Refraksi
L P L P Jml ing) L P Karies

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
1 SDN Sidotopo I 77 61 61 50 111 6 7 173
2 SDN Sidotopo II 160 135 149 132 281 17 15 403
3 SDN Sidotopo III 151 161 146 158 304 25 42 2 339
4 SDN Sidotopo IV 231 190 211 169 380 35 19 556
5 SDN Sidotopo VIII 195 221 190 220 410 0 8 487
6 SD Ibnu Husain 109 116 101 109 210 23 13 2 264
7 MI Ibnu Husain 91 90 91 90 181 13 8 203
8 MI Miftakhul Ulum 41 56 41 56 97 5 5 2 81
9 MI Ihyaus Salafiyah 74 68 74 68 142 8 10 139
10 MI Da'watul Qoirut 61 69 57 64 121 11 12 145
11 MI Sabilil Muhtadin 44 46 36 40 76 5 18 75
12 MI Tazwirul Afkar I 144 0 144 0 144 17 12 154
13 MI Tazwirul Afkar II 0 141 0 141 141 9 12 205
14 SD Muh XIX 48 38 46 37 83 11 5 74
15 SD Bahreysi 54 42 54 42 96 13 9 0
16 SD Al-Khoiriyah 116 125 116 125 241 23 21 224
17 SD Al Islamiyah 39 37 39 37 76 7 6 87
18 SD Nurul Islam 76 94 75 93 168 12 2 127
19 SD Cokro Aminoto 65 40 65 40 105 12 8 116
20 MI Cokro Aminoto 47 55 47 55 102 5 5 82
21 MI Chusnaniyah 59 61 59 61 120 9 12 119
22 MI Miftahul Ulum 52 63 52 63 115 0 0 0
23 SLTP Bhayangkari 8 93 61 93 61 154 7 5 56
24 SMP Ihyaus Salafiyah 27 37 27 37 64 4 4 8
25 MTs Tazwirul Afkar 166 170 162 166 328 11 8 1 78
26 MTs Ibnu Husain 144 150 127 144 271 23 18 1 166
27 MTs Miftahul Ulum 4 3 4 3 7 0 0 0
28 MA Ibnu Husain 57 57 57 57 114 28 19 53
29 SMK Ihyaus Salafiyah 27 17 27 17 44 1 2 15

30 Ponpes Uniq 18 2 18 2 20 2 0 0

TOTAL 2470 2406 2369 2337 4706 0 0 342 305 8 0 0 0 4429 0

Surabaya, april 2016

Pengelola UKS

Nihayatus Sa'adah
Nip. 198103232008012011
 PROVINSI : JAWA TIMUR TAHUN AJARAN : 2015/2016
SMA/SMK/MA/SLB *

Mata / Penglihatan Telinga / Pendengaran Modalitas Belajar Dominasi otak

Risiko Gangguan Mental Emosional
berhub
Gang dg gaya
Low Buta Kaca Seru Kines Otak
Infeksi guan Pen hidup Audio Visual
Vision warna Mata men tetik Kanan
dengaran E C H P Pr

18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33
1 4
5
2 2 12
27
1 1 29
2 13
10
1 7
12
6
7
8
6
10
8
10
6
7
6
1 6
17
7
7
0
8
5 13 1
0
1 3
0
0

0 0 10 7 254 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Mengetahui
Kepala Puskesmas

dr. Ita Mardiana Primawati

Nip. 196404091997032003
Dominasi otak
Kebu garan
Penggun Jasmani
Dirujuk
aan Alat
ke PKM
Otak Kiri Bantu
Otak Kiri
- Kanan
Baik Kurang

34 35 36 37 38 39
4
14
12
20
30
9
6
3
8
6
7
7
7
5
4
9
4
7
3
2
6
3
5
0
6
13
0
1
0
0

0 0 0 0 0 201
 k g l
SDN Sidotopo I 6 7 2
SDN Sidotopo II 17 15 8
SDN Sidotopo III 25 42 6
SDN Sidotopo IV 35 19 18
SDN Sidotopo VIII 0 8 0
SD Ibnu Husain 23 13 12
SD Muh XIX 11 5 4
SD Bahreysi 13 9 8
SD Al-Khoiriyah 23 21 14
SD Al Islamiyah 7 6 5
SD Nurul Islam 12 2 4
SD Cokro Aminoto 12 8 5
184 155 86

SLTP Bhayangkari 8 7 5
SMP Ihyaus Salafiyah 4 4
11 9

SMK Ihyaus Salafiyah 1 2

Ponpes Uniq 2 0
p k g l p
4 MI Ibnu Husain 13 8 7 6
9 MI Miftakhul Ulum 5 5 2 3
19 MI Ihyaus Salafiyah 8 10 5 3
17 MI Da'watul Qoirut 11 12 6 5
0 MI Sabilil Muhtadin 5 18 4 1
11 MI Tazwirul Afkar I 17 12 17 0
7 MI Tazwirul Afkar II 9 12 0 9
5 MI Cokro Aminoto 5 5 5 0
9 MI Chusnaniyah 9 12 4 5
2 MI Miftahul Ulum 0 0 0 0
8 82 94 50 32 82
7
98 184

MTs Tazwirul Afkar 11 8

MTs Ibnu Husain 23 18
MTs Miftahul Ulum 0 0
34 26

MA Ibnu Husain 28 19
SDN Sidotopo 61 50 111 MI Ibnu Husa 91 90 181
SDN Sidotopo 149 132 281 MI Miftakhul 41 56 97
SDN Sidotopo 146 158 304 MI Ihyaus Sal 74 68 142
SDN Sidotopo 211 169 380 MI Da'watul 57 64 121
SDN Sidotopo 190 220 410 MI Sabilil Mu 36 40 76
SD Ibnu Husa 101 109 210 MI Tazwirul A 144 0 144
SD Muh XIX 46 37 83 MI Tazwirul Af 0 141 141
SD Bahreysi 54 42 96 MI Cokro Am 47 55 102
SD Al-Khoiriy 116 125 241 MI Chusnani 59 61 120
SD Al Islamiy 39 37 76 MI Miftahul 52 63 115
SD Nurul Isla 75 93 168 601 638 1239
SD Cokro Ami 65 40 105
1253 1212 2465

SLTP Bhayang 93 61 154 MTs Tazwirul 162 166 328

SMP Ihyaus Sa 27 37 64 MTs Ibnu Hus 127 144 271
120 98 MTs Miftahul 4 3 7
218 293 313 606

MA Ibnu Husa 57 57 114 SMK Ihyaus Sa 27 17 44

Ponpes Uniq 18 2
SD MI SMP MTs SMA MA SMK
78 50 2 13 0 5 0
81 46 7 15 0 14 2
1089 501 113 264 28 26
1033 560 85 280 39 15
86 50 5 16 0 24 1
98 32 6 18 0 4 0
1089 501 113 264 28 26
1033 560 85 280 39 15

1253 601 120 293 0 57 27

1212 638 98 313 0 57 17
 SD MI SMP MTS MA SMK
L 1253 601 120 293 57 27
P 1212 638 98 313 57 17
2465 1239 218 606 114 44

2465 1239 218 606 0 114

 4686

44
 DAFTAR STATUS GIZI SISWA

NAMA SEKOLAH
KELAS
TANGGAL

NO NAMA TANGGAL LAHIR BB TB IMT

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40