TALLY SHEET PENILAIAN CALON LOKASI KEBUN BIBIT RAKYAT (KBR) TAHUN 2021

KRITERIA DAN SKORING VERIFIKASI TEKNIS

KELOMPOK CALON PENERIMA KEGIATAN KBR TAHUN 2021

Kabupaten/Kota :
Kecamatan :
Desa :
Dusun/Blok :
Kelompok :

No Kriteria Bobot Skor

1 2 3 4
1.   Lokasi KBR termasuk dalam DAS Prioritas 10  
a.  Berada pada hulu DAS prioritas I dan II 10
b. Berada pada DAS prioritas I dan II 6
  c. Tidak berada pada DAS prioritas I dan II   3
KBR dialokasikan untuk penanaman di luar kawasan hutan yang berbatasan dengan kawasan
2.   hutan 10  
a. Berbatasan dengan hutan konservasi dan hutan lindung 10
b. Berbatasan dengan hutan produksi 6
  c. Tidak berbatasan langsung kawasan hutan   3
KBR dialokasikan untuk penanaman di luar kawasan hutan yang berada di kawasan lindung dan
3.   kawasan budidaya 10  
a. Berada pada kawasan lindung 10
b. Berada pada kawasan penyangga 6
  c. Berada pada kawasan budidaya/pemukiman   3
KBR dialokaskan untuk penanaman yang sesuai dengan arahan rencana RHL (RTk-RHL, RP-RHL
4.   atau RTn-RHL) 10  
a. Sesuai dengan lokasi arahan rencana RHL 10
b. Sebagian lokasi sesuai arahan RHL 6
  c. Tidak sesuai dengan arahan RHL   3
5.   KBR berada pada desa yang memiliki lahan kritis/lahan kosong/tidak produktif 10  
a. > 60 ha 10
b. 40 – 60 ha 6
  c. < 40 ha   3
6.   Lokasi KBR berada pada (berdekatan dengan) lokasi penanaman 5  
a. Berada pada lokasi penanaman ( < 1 km), khusus untuk jenis mangrove, persemaian
5
berada pada lokasi yang dipengaruhi pasang surut air laut
b. Berdekatan dengan lokasi penanaman (1 – 2 km) 3
  c. Jauh dari lokasi penanaman ( > 2 km)   1
7.   Deskripsi calon lokasi 5  
a. Lengkap (dilengkapi sketsa lokasi pembibitan atau sketsa lokasi penanaman) 5
b. Kurang lengkap (tidak dilengkapi sketsa lokasi pembibitan atau sketsa lokasi 3
penanaman)  
  c. Tidak lengkap   1

Instrumen Verifikasi Calon Penerima KBR Tahun 2021 di Wilayah Kerja BPDASHL Asahan Barumun
 No Kriteria Bobot Skor

Instrumen Verifikasi Calon Penerima KBR Tahun 2021 di Wilayah Kerja BPDASHL Asahan Barumun
 1 2 3 4
8.   Kedekatan lokasi dengan sumber air 10  
a. Dekat dengan sumber air (< 50m) 10
b. Sedang (jarak dari sumber air 50 – 100 m) 6
  c. Jauh dari sumber air (> 100m)   3
9.   Luas persemaian KBR 10  
a. Berada di 1 lokasi dengan luas total > 0,250 Ha 10
b. Berada di 1 lokasi dengan luas total 0,125 – 0,250 Ha 6
  c. Berada di 2 lokasi dengan luas total 0,125 Ha   3
10.   Aksesbilitas lokasi KBR 5  
a. Di pinggir jalan kabupaten/propinsi 5
b. Di pinggir jalan desa 3
  c. Di pinggir jalan setapak   1
11.   Kemiringan lokasi KBR 10  
a. 0 - 8 % 10
b. 8 – 15 % 6
  c. > 15 %   3
12.   Lokasi KBR berada pada lahan yang memenuhi syarat teknis persemaian 5  
a. Memenuhi syarat teknis persemaian (sumber air, datar, akses mudah) 5
b. Sebagian syarat teknis terpenuhi 3
  c. Tidak memenuhi syarat teknis   1
Jenis tanaman yang diusulkan sesuai dengan kondisi (fisik , agroklimat dan sosekbud) lokasi
13.   penanaman 5  
a. Seluruh jenis tanaman sesuai dengan lokasi penanaman 5
b. Sebagian jenis tanaman sesuai dengan lokasi penanaman 3
  c. Seluruh jenis tanaman yang diusulkan tidak sesuai dengan lokasi penanaman   1
14.   Benih yang akan digunakan berasal dari sumber benih 5  
a. Benih berasal dari sumber benih bersertifikat 5
b. Sebagian benih berasal dari sumber benih bersertifikat 3
c. Benih berasal dari sumber benih yang belum bersetifikat 1
  d. Tidak diketahui asal-usul benih   0
Lokasi KBR berada pada desa yang sebagian besar penduduknya bermata pencaharian usaha tani
15.   lahan kering 5  
a. Penduduk dengan mata pencaharian usaha tani lahan kering 5
b. Penduduk dengan mata pencaharian pertanian 3
  c. Penduduk dengan mata pencaharian di luar pertanian   1
16.   Usulan KBR disampaikan oleh kelompok tani 5  
a. Usulan disampaikan oleh kelompok tani 5
b. Usulan disampaikan oleh desa 3
  c. Usulan disampaikan bukan oleh kelompok tani dan desa   1
17.   Pembentukan kelompok 5  
a. > 3 tahun 5
b. 1 – 3 tahun 3
  c. < 1 tahun   1

No Kriteria Bobot Skor

1 2 3 4
18.   Anggota kelompok 5  

Instrumen Verifikasi Calon Penerima KBR Tahun 2021 di Wilayah Kerja BPDASHL Asahan Barumun
 a. > 30 orang 5
b. 16 – 30 orang 3
  c. 15 orang   1
19.   Legalitas Pembentukan Kelompok 5  
a. Berita Acara Kelompok disahkan oleh Bupati/a.n. Bupati/Notaris 5
b. Berita Acara Kelompok disahkan oleh Camat 3
  c. Berita Acara Kelompok disahkan oleh Kepala Desa   1
20.   Pengalaman Kelompok di Bidang Pembibitan 5  
a. Pernah, lebih dari 2 kali 5
b. Pernah, 1 – 2 kali 3
  c. Belum pernah   1
21.   Kelompok pengelola KBR memiliki pengalaman dalam mengelola persemaian 5  
a. Memiliki pengalaman dan kemampuan mengelola persemaian 5
b. Pernah terlibat dalam pembuatan persemaian 3
  c. Belum pernah memiliki pengalaman   1
22.   Kelompok tani KBR memiliki keterkaitan dengan Kelompok tani penanaman 5  
a. Kelompok KBR merupakan bagian dari kelompok tani penanaman 5
b. Kelompok tani KBR memiliki keterikatan kerjasama dengan kelompok tani penanaman 3
  c. Tidak memiliki keterikatan   1
23.   Kelompok tani KBR memiliki sarana prasarana untuk mengelola KBR 5  
a. Memiliki sekretariat dan tempat pertemuan tetap 5
b. Memiliki sekretariat atau tempat pertemuan 3
  c. Tidak memiliki sarana prasarana   1
24.   Kelompok tani KBR memiliki kelembagaan yang cukup untuk mendukung pelaksanaan KBR 5  
a. Memiliki organisasi kepengurusan, AD/ART dan Administrasi kelompok 5
b. Hanya memiliki organisasi kepengurusan 3
  c. Tidak memiliki organisasi kepengurusan, AD/ART dan Administrasi kelompok   1
  JUMLAH 160  

.................., ................ 2020

Mengetahui Tim Verifikasi

Kepala Dinas/ UPT : 1.
2.
3.
  4.
NIP. 5.

TALLY SHEET PENILAIAN CALON LOKASI KEBUN BIBIT RAKYAT (KBR) TAHUN 2021
KRITERIA DAN SKORING VERIFIKASI ADMINISTRASI
KELOMPOK CALON PENERIMA KEGIATAN KBR TAHUN 2021

1. Nama Kelompok :

Instrumen Verifikasi Calon Penerima KBR Tahun 2021 di Wilayah Kerja BPDASHL Asahan Barumun
 2. Desa / Blok :
3. Kecamatan :
4. Kabupaten/Kota :
5. Propinsi :

No Kriteria Skor Jumlah

1 2 3 4
  ADMINISTRASI 100  
A Usulan pengajuan 10  
1 Proposal diajukan ke BPDASHL, tembusan Dinas Propinsi/Kab./Kota 10  
2 Proposal diajukan ke BPDASHL tanpa tembusan Dinas Propinsi/Kab./kota 4  
3 Proposal ditujukan ke lain-lain 1  
       
B Isi Surat pengajuan 10  
1 Mendeskripsikan Nama klp, jumlah anggota, lokasi    
  dan luas calon KBR dan lokasi penanaman diketahui kepala desa 10  
2 Tidak mendeskripsikan, diketahui kepala desa 5  
3 Mendeskripsikan Nama klp, jumlah anggota, lokasi    
  dan luas calon KBR dan lokasi penanaman tidak diketahui kepala desa 3  
4 Tidak mendeskripsikan dan tidak diketahui kepala desa 1  
       
C Deskripsi calon lokasi KBR 20  
1 Deskripsi lengkap dan ada sket lokasi yang jelas 20  
2 Deskripsi lengkap tidak ada sket lokasi 15  
3 Deskripsi kurang lengkap ada sket lokasi 10  
4 Deskripsi tidak ada hanya ada sket lokasi 5  
5 Deskripsi tidak ada, sket ada tapi tidak jelas menunjukan lokasi 2  
6 Deskripsi dan sket tidak ada 1  
       
D Deskripsi calon lokasi penanaman 20  
1 Deskripsi lengkap dan ada sket lokasi yang jelas 20  
2 Deskripsi lengkap tidak ada sket lokasi 15  
3 Deskripsi kurang lengkap ada sket lokasi 10  
4 Deskripsi tidak ada hanya ada sket lokasi 5  
5 Deskripsi tidak ada, sket ada tapi tidak jelas menunjukan lokasi 2  
6 Deskripsi dan sket tidak ada 1  
       
E Data dasar kelompok masyarakat 40  
1 Jumlah anggota kelompok tani ≥15 10  
2 Jumlah anggota kelompok tani 10 – 14 5  
3 Jumlah anggota kelompok tani < 10 1  
4 Terdapat susunan organisasi kelompok    
  (Tim perencana, pelaksana, pengawas) 5  
5 Terdapat susunan organisasi kelompok tapi tidak sesuai pedoman 3  
6 Tidak ada tim perencana, pelaksana, pengawas 1  
7 Terdapat SK pengukuhan kelompok disahkan oleh BP4K / Kepala Desa 5  
8 Tidak ada SK pengukuhan kelompok 1  
       

No Kriteria Skor Jumlah

1 2 3 4
9 Menyebutkan kegiatan kelompok 5  
10 Tidak menyebutkan kegiatan kelompok 1  
11 Melampirkan FC KTP Ketua, sekretaris, bendahara 10  
12 Melampirkan FC KTP Ketua, Sekretaris, bendahara (Tidak lengkap) 5  
13 Tidak melampirkan FC KTP Ketua, Sekretaris, bendahara 1  

Instrumen Verifikasi Calon Penerima KBR Tahun 2021 di Wilayah Kerja BPDASHL Asahan Barumun
 14 Alamat kelompok lengkap 5  
15 Alamat kelompok tidak lengkap 1  
  Jumlah 100  

Pematangsiantar,
Verifikator

…………………
NIP.

Instrumen Verifikasi Calon Penerima KBR Tahun 2021 di Wilayah Kerja BPDASHL Asahan Barumun