LAMPIRAN I

Format Monitoring dan Pemantauan Tahapan Kegiatan Pamsimas

DESA WANAKARTA
Bulan Mei 2023

No Kegiatan Kelengkapan Dokumen Catatan Hasil Rekomendasi

A. TAHAP PERSIAPAN
1. Sosialisasi Tingkat  Undangan Ada
Kabupaten/Kota  Daftar Hadir
 Dokumentasi
 Berita Acara
2 Sosialisasi Tingkat  Undangan Ada
Desa/Kelurahan  Daftar Hadir
 Dokumentasi
 Berita Acara
3. Pembentukan Kelompok &  Undangan Ada
Penguatan Kelompok  Daftar Hadir
Masyarakat
 Dokumentasi
 Berita Acara
 SK Pengukuhan Kelompok
Masyarakat
 AD/ART Kelompok Masyarakat
B. TAHAP PERENCANAAN
1. Identifikasi Masalah & Analisis  Daftar Hadir Ada
Situasi /IMAS  Dokumentasi
 Berita Acara
 Laporan IMAS
2. Pemilihan Opsi Sarana dan  Undangan Ada
Kegiatan  Daftar Hadir
 Dokumentasi
 Berita Acara
3. Penyusunan RKM Dokumen RKM Ada
4. Evaluasi dan Pengesahan RKM  BA Hasil Evaluasi Ada
 Dokumen RKM yang sudah
diverifikasi dan disahkan Balai
PPW
C. TAHAP PELAKSANAAN
1. Kesediaan menerima swakelola Surat kesediaan menerima Ada
oleh kelompok masyarakat swakelola
2. Kontrak Swakelola Dokumen SPK (kontrak swakelola) Ada
3 Pengadaan Barang dan Jasa  Undangan Belum Proses
 Daftar Hadir
 Dokumentasi
 Dokumen Proses Pengadaan
 Berita Acara
 SPK
5. Pencairan Dana BPM Tahap 1  Buku Rekening Ada
 Salinan PKS

PETUNJUK TEKNIS
PEMANTAUAN, EVALUASI DAN PELAPORAN PAMSIMAS 45
 2023 PAMSIMAS

No Kegiatan Kelengkapan Dokumen Catatan Hasil Rekomendasi

 RPD (Rencana Penggunaan
Dana) Tahap 1
 Kwitansi Pencairan Tahap 1
 SP2D Tahap 1
6. Pencairan Dana BPM Tahap 2  Buku Rekening Belum
 LPD (Laporan Penggunaan
Dana) Tahap 1
 RPD (Rencana Penggunaan
Dana) Tahap 2
 Kwitansi Pencairan Tahap 2
 SP2D Tahap 2
7. Pembangunan Sistem Penyediaan  Laporan Kemajuan Kegiatan dan Proses
Air Minum (SPAM) Biaya (Perhitungan kemajuan
kegiatan, Keuangan, HOK dan Tena
Kerja)
 Dokumen RKM
 Gambar Kerja/Shop Drawing
 Jadwal/ Curva S
 Daftar Hadir Tenaga Kerja
 Dokumentasi Foto
(0%,25%,50%,75% dan 100%)
8. Uji Coba Sistem  Dokumen RKM Belum
 Laporan Progres 100%
 Daftar Hadir
 Dokumentasi
 BA Hasil uji fungsi
9. Iuran yang disepakati oleh BA hasil kesepakatan Iuran Belum
masyarakat
10. SR (Sambungan Rumah) yang  Target SR sesuai Dokumen Belum
terbangun RKM
 Laporan SR terbangun
 Dokumentasi
11. Serah Terima Kegiatan Berita Acara serah terima kegiatan dari Belum
Kelompok masyarakat kepada PPK
Air Minum
12 Laporan Akhir Kegiatan  Laporan Kemajuan Kegiatan dan Belum
Biaya (Perhitungan kemajuan
kegiatan, Keuangan, HOK dan Tena
Kerja)
 Laporan pencapaian indikator
kinerja per tahapan
pelaksanaan.
 Laporan pengelolaan pengaduan
masyarakat
 Dokumen laporan Akhir
D. TAHAP PENGELOLAAN INFRASTRUKTUR
1. Serah Terima Infrastruktur Air BA Serah Terima Infrastruktur Air Belum
Minum Minum
2. Serah Terima Pengelolaan BA Serah Terima Pengelolaan Belum

PETUNJUK TEKNIS
46 PEMANTAUAN, EVALUASI DAN PELAPORAN PAMSIMAS
 PAMSIMAS 2023

LAMPIRAN II
FORMAT : LAPORAN BULANAN
(Kelompok Masyarakat )

Desa/Kelurahan : Wanakarta
Bulan : Mei 2023
Kecamatan : Lolong Guba
Kabupaten/Kota : Buru
1. KEMAJUAN KEGIATAN DAN BIAYA

PERHITUNGAN KEMAJUAN KEGIATAN

Target Realisasi
s/d bulan lalu bulan ini s/d bulan ini
Kegiatan Biaya Bobot Volume
Biaya Kegiatan Biaya Kegiatan Biaya Kegiatan Kegiatan
(Rp) (%) (satuan)
(Rp) (%) (Rp) (%) (Rp) (%) Tertimbang
A. Kegiatan Fisik /Sarana AM
1. ……….
2. ……….

B. Kegiatan Non Fisik

1. ……….
2. ……….

Jumlah Tertimbang
(Jml tertimbang adalah % Bobot x %
Kegiatan

PETUNJUK TEKNIS
PEMANTAUAN, EVALUASI DAN PELAPORAN PAMSIMAS 47
 PAMSIMAS 2023

KEUANGAN
Realisasi
Uraian Target s/d bulan lalu bulan ini s/d bulan ini %
(Rp) (Rp) (Rp) (Rp)
BPM (APBN/)
Incash
Inkind
Total
Saldo Kas Rp…………… Rp…………..
Saldo Bank Rp…………… Rp…………..
Keterangan:
% (prosentase) adalah realisasi sampai dengan minggu ini dibagi Target

HARI ORANG KERJA (HOK)

Target Realisasi (HOK)

Jenis Pekerja (HOK) %
s/d bulan lalu bulan ini s/d bulan ini
Total BPM In Kind Total BPM In Kind Total BPM In Kind Total BPM In Kind
Pekerja Biasa
Tukang
Kep. Tukang/Mandor

Keterangan:
% (prosentase) adalah realisasi sampai dengan minggu ini dibagi Target

PETUNJUK TEKNIS
PEMANTAUAN, EVALUASI DAN PELAPORAN PAMSIMAS 48
 PAMSIMAS 2023

ANGKATAN KERJA
Realisasi
Jenis Pekerja Target (org) %
(org) s/d bulan lalu bulan ini s/d bulan ini
Laki-laki
Perempuan
Kurang mampu
Jumlah angkatan kerja
(laki-laki & perempuan)
Keterangan:
% (prosentase) adalah realisasi sampai dengan minggu ini dibagi Target

Lampiran Foto Kegiatan

No Kegiatan Realisasi Progres Foto Keterangan

1 Broncaptering/intake 30%
2 …………………………
3 ………………………….

PETUNJUK TEKNIS
PEMANTAUAN, EVALUASI DAN PELAPORAN PAMSIMAS 49
 PAMSIMAS 2023

2. LAPORAN CAPAIAN TAHAPAN KEGIATAN

Realisasi s/d
Realisasi s/d Bulan ini Dokumen
No Kegiatan Bulan lalu Permasalahan Target Penyelesaian
(Sudah/Belum) Pendukung
(Sudah/Belum)
A. TAHAP PERSIAPAN
1. Sosialisasi Tingkat Kabupaten/Kota Sudah Sudah Berita Acara
2 Sosialisasi Tingkat Desa/Kelurahan Sudah Sudah Berita Acara
3. Pembentukan & Penguatan Kelompok Sudah Sudah SK Pengukuhan Pokmas
Masyarakat
B. TAHAP PERENCANAAN
1. Identifikasi Masalah & Analisis Situasi /IMAS Sudah Sudah Berita Acara
2. Pemilihan Opsi Sarana dan Kegiatan Sudah Sudah Berita Acara
3. Penyusunan RKM Sudah Sudah Dokumen RKM
4. Evaluasi RKM Sudah Sudah Berita Acara
5. Verifikasi dan Pengesahan RKM Sudah Sudah Lembar Pengesahan
C. TAHAP PELAKSANAAN
1. Kesediaan menerima swakelola oleh Sudah Sudah Surat Pernyataan
kelompok masyarakat
2. Kontrak Swakelola Sudah Sudah Surat Kontrak Swakelola
3. SK Penerima BPM Sudah Sudah SK Penerima BPM
4 Pengadaan Barang dan Jasa Belum Belum Belum Proses Awal bulan Juni
5 Pencairan Dana BPM Tahap 1 Sudah Sudah SP2D
6 Pencairan Dana BPM Tahap 2 Belum Belum Belum ada Masih di tahapan T1
7 Pembangunan Fisik Sarana Air Minum Belum Sudah Dokumentasi

PETUNJUK TEKNIS
PEMANTAUAN, EVALUASI DAN PELAPORAN PAMSIMAS 50
 PAMSIMAS 2023

Realisasi s/d
Realisasi s/d Bulan ini Dokumen
No Kegiatan Bulan lalu Permasalahan Target Penyelesaian
(Sudah/Belum) Pendukung
(Sudah/Belum)
8 Pembentukan / Penguatan KPSPAM Sudah Sudah Berita Acara
Pembentukan
9 Uji Coba Sistem
10 Iuran yang disepakati oleh masyarakat
11. SR (Sambungan Rumah) yang terbangun
12. Serah Terima Kegiatan
13 Laporan Akhir Kegiatan
D. TAHAP PENGELOLAAN INFRASTRUKTUR
1. Serah Terima Aset
2. Serah Terima Pengelolaan

Tanggal mulai pelaksanaan kegiatan.......................................................,

Tanggal perkiraan selesai kegiatan ……………………………….

Diperiksa Oleh: Diketahui Oleh: Dibuat Oleh:

Fasilitator Masyarakat Ketua Kelompok Ketua Pelaksana
Masyarakat Kelompok Masyarakat

(LINDA A KOESYONO) (DEDE TUMIJAN)

(SUPARMAN)

PETUNJUK TEKNIS
PEMANTAUAN, EVALUASI DAN PELAPORAN PAMSIMAS 51
 PAMSIMAS 2023

PETUNJUK TEKNIS
PEMANTAUAN, EVALUASI DAN PELAPORAN PAMSIMAS 52
PEMANTAUAN, EVALUAS