SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap                      : Fata Hirzi Abi Karami

Jenis Kelamin                         : Laki-laki
Tanggal Lahir                         : 26 September 1996
Pendidikan Terakhir            : S1 Sistem Informasi
Alamat  Domisili                  : Perum Taman Puspa kav.20, Pasir Gunung Selatan, Cimanggis,
Depok
Alamat  KTP                  : Perum Taman Puspa kav.20, Pasir Gunung Selatan, Cimanggis,
Depok
Nama Penjamin*) : Agustin Rusiana Sari
Hubungan Penjamin – Peserta : Orang Tua
No. Telepon/ HP Penjamin : …………………………………………………………….

Dengan ini, jika saya dinyatakan lolos seleksi sebagai peserta, saya:

1. Bersedia untuk mengikuti Kegiatan: Pelatihan Junior Web Developer yang diselenggarakan pada
tanggal 19 / 4 /2021 s.d 6 / 5 /2021 secara online.
2. Tidak akan mengundurkan diri tanpa alasan yang jelas.
3. Menaati semua tata tertib kegiatan di BPPTIK Kominfo.
4. Apabila di kemudian hari ternyata saya ingkar terhadap surat pernyataan yang saya buat ini,
maka saya tidak diperbolehkan mendaftar sebagai calon peserta kegiatan secara gratis lainnya
yang diselenggarakan oleh BPPTIK Kominfo.

Demikian surat pernyataan kesanggupan ini saya buat agar dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

......................................., 2021

Mengetahui, Hormat saya

Penjamin**)

( …………...........………..... ) ( ……………………………….. )

Keterangan:
*)
Penjamin adalah orang tua, kepala sekolah, atau dosen
**)
Coret yang tidak perlu
***) 
Isilah dengan nama pelatihan pada SIPS yang akan diikuti
****) 
Isilah dengan tanggal pelatihan pada SIPS yang akan diikuti