DEWAN PENGURUS KOMISARIAT

PERSATUAN PERAWAT NASIONAL INDONESIA

(PPNI)
PUSKESMAS ………………
Sekretariat : XXXXXXX Hotline : 08xxxxxxxxxx
Jl. XXXXXXXXXXXXX Kalimantan Tengah Kode Pos XXXXX E-mail : xxxxxxxxxxxxxxx

SURAT MANDAT
Nomor : ..…../……PPNI/M/………/………/………
(penulisan nomor sesuai dengan peraturan organisasi tentang administrasi kesekretariatan)

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIRA :
Jabatan : Ketua Komisariat DPK PPNI ………………………….

Memberikan mandat kepada :

1. Nama :
NIRA :
Jabatan : ......... Komisariat DPK PPNI ………………………….

2. Nama :
NIRA :
Jabatan : …….. Komisariat DPK PPNI ………………………….

3. Nama :
NIRA :
Jabatan : …….. Komisariat DPK PPNI ………………………….

Kepada yang bersangkutan di atas diberikan hak sepenuhnya untuk mengikuti dan
mewakili DPK PPNI kami dalam segala hal yang terkait pada kegiatan Musyawarah Daerah
(MUSDA) Ke II DPD PPNI Kabupaten Barito Utara.

Demikian surat mandat ini dibuat, agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih.

………………., …. Januari 2021

DEWAN PENGURUS KOMISARIAT

PERSATUAN PERAWAT NASIONAL INDONESIA
PUSKESMAS …………………

Ketua Komisariat, Sekretaris Komisariat,

xxxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxxx
NIRA. xxxxxxxxxxx NIRA. xxxxxxxxxxx
Tembusan :
1. DPD PPNI Kab. Barito Utara
2. Arsip