Standar Asuhan Keperawatan
Standar Asuhan Keperawatan
1
KATA PENGANTAR
Puji syukur kita panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa karena
hanya atas perkenan-Nya, Buku Standar Asuhan Keperawatan ( SAK )
untuk gangguan fisik dapat diterbitkan. Buku SAK ini disusun berpedoman
kepada Standar Asuhan Keperawatan dan Standar Diagnosis yang sudah
ditetapkan oleh PPNI. Buku SAK ini merupakan pedoman dan acuan
perawat dalam melakukan asuhan keperawatan terhadap pasien sehari-hari
yang mengalami gangguan fisik di RS Jiwa Tampan Provinsi Riau sehingga
dapat meningkatkan mutu asuhan keperawatan .
Ucapan terima kasih kami sampaikan kepada Direktur RS Jiwa
Tampan, Wakil Direktur Medik dan Keperawatan serta Kepala Bidang
Keperawatan RSJ Tampan Provinsi Riau atas bantuan yang diberikan dalam
menyusun Standar Asuhan Keperawatan ini. Semoga amal baik kita
semuanya mendapat balasan yang setimpal dari Tuhan Yang Maha Esa.
Buku Standar Asuhan Keperawatan Fisik ini masih jauh dari
sempurna, oleh karenanya masukan dan kritik yang sifatnya membangun
sangat kami harapkan.
2
Ketua Komite Keperawatan
Assalamualaikum, Wr. Wb
Dengan memanjatkan puji dan syukur kepada Tuhan Yang Maha Esa
yang telah memberikan rahmat dan karunia Nya kepada kita semua, sehingga
upaya penyelesaian penyusunan buku Pedoman Standar Asuhan
Keperawatan di Pelayanan Keperawatan RSJ Tampan Provinsi Riau telah
terlaksana dengan baik.
3
Direktur Rumah Sakit Jiwa Tampan
Provinsi Riau
4
f. Pendidikan keperawatan berkelanjutan harus dilaksanakan secara
terus menerus untuk pertumbuhan dan perkembangan staf dalam
pelayanan keperawatan.
2. TUJUAN KEPERAWATAN
a. Memberikan bantuan yang paripurna dan efektif kepada semua orang
yang memerlukan pelayanan kesehatan sesuai dengan Sistem
Kesehatan Nasional
b. Menjamin bahwa semua bantuan diarahkan untuk memenuhi
kebutuhan pasien dan mengurangi / menghilangkan kesenjangan
c. Mengembangkan standar asuhan keperawatan yang ada
d. Memberikan kesempatan kepada semua tenaga keperawatan untuk
mengembangkan tingkat kemampuan profesionalnya
e. Memelihara hubungan kerja efektif dengan semua anggota tim
kesehatan
f. Melibatkan pasien dalam perencanaan dan pelaksanaan pelayanan
kesehatan
g. Menciptakan iklim yang menunjang proses belajar mengajar dalam
kegiatan bagi perkembangan tenaga keperawatan
h. Menunjang program pendidikan berkelanjutan bagi pertumbuhan
perkembangan pribadi tenaga keperawatan
6
a. Memenuhi Kebutuhan Oksigen
1. Pengumpulan Data
Kriteria :
7
b. Sistematis
c. Actual (baru)
d. Absah (valid)
2. Pengelompokan Data
Kriteria :
a. Data biologis
b. Data psikologis
c. Data sosial
d. Data spiritual
3. Perumusan Masalah
Kriteria :
Kriteria :
8
6. Dapat ditanggulangi oleh perawat
1. Prioritas Masalah
a. Masalah-masalah yang mengancam kehidupan merupakan prioritas
utama
b. Masalah-masalah yang mengancam kesehatan seseorang adalah
prioritas kedua
c. Masalah-masalah yang mempengaruhi perilaku merupakan prioritas
ketiga
a. Spesifik
b. Bisa diukur
c. Bisa dicapai
d. Realistik
e. Ada batas
3. Rencana Tindakan
Kriteria :
9
f. Menjamin rasa aman dan nyaman bagi pasien
g. Kalimat intruksi, ringkas, tegas dengan bahasanya mudah
dimengerti
Kriteria :
10
Intervensi keperawatan berorientasi pada 14 komponen
keperawatan dasar meliputi :
11
4. Mengobservasi dan mencatat konsistensi faeces dan keadaan urine
5. Mengobservasi reaksi pasien dan keberhasilan hukna
12
8. Mengobservasi respon pasien
G. MEMENUHI KEBUTUHAN GERAK DAN KEGIATAN JASMANI
Kriteria :
13
K. MENCEGAH DAN MENGATASI REAKSI FISIOLOGIS
Kriteria :
14
STANDAR V : EVALUASI KEPERAWATAN
Kriteria :
Kriteria :
15
STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN
POLA NAPAS TIDAK EFEKTIF
A. PENGERTIAN
B. ETIOLOGI
16
3. Pola Napas Abnormal ( 3. Diameter thoraks anterior-
posterior meningkat
Takhipnea, Bradipnea,
4. Ventilasi semenit enurun
hiperventilasi, kussmaul, 5. Kapasitas Vital menurun
6. Tekanan Ekspirasi Menurun
cheyene stokes )
7. Tekanan INspirasi menurun
8. Ekskursi dada berubah
17
semenit Memonitor suara tambahan
dalam batas seperti ngorok/mengi
normal Memonitor pola nafas
Pola nafas (misalnya bradipneu,
takipneu, hiperventilasi,
normal
pernafasan kusmaul,
(irama, pernafasan 1:1, apneustik,
frekuensi, respirasi biot dan pola
kedalaman) ataxic)
Takipnea (-) Melakukan palpasi
kesimetrisan ekspansi paru
Memonitor kelelahan otot –
otot diafragma dengan
pergerakan parasoksikal
Memonitor peningkatan
kelelahan, kecemasan dan
kekurangan udara pada
pasien
Berikan timulus positif,
pujian dan semangat setiap
melakukan kegiatan asuhan
18
makan/minum, BAB /BAK
A. PENGERTIAN
B. ETIOLOGI
Fisiologis
Situasional
1. Merokok Aktif
2. Merokok Pasif
3. Terpajan Polutan
19
tidak mampu batuk 4. Ortopnea
5. Sputum berlebih/ obstruksi Objektif
di jalan napas 9. Gelisah
6. Mengi, wheezing dan atau 10. Sianosis
ronkhi kering 11. Bunyi napas menurun
12. Pola napas berubah
20
Sianosis (-) Ajarkan pasien untuk
Pola nafas dlm batuk efektif pada posisi
batas normal setengah duduk
Mengeluarkan Berikan air minum
Sputum secara hangat sesuai
efektif kebutuhan
Suara nafas Lakukan postural drainage
tambahan (-) Lakukan suction sesuai
Jalan nafas indikasi dan program terapi
paten bantu untuk kegiatan ADL
Kolaborasi :
Beri obat dan evaluasi
pasien setelah diberi
obat
Oksigen /cairan IV dan
pemeriksaan
laboratorium
21
STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN
GANGGUAN PERTUKARAN GAS
A. PENGERTIAN
B. ETIOLOGI
1. Ketidakseimbangan ventilasi-perfusi
2. Perubahan membrane alveolus-kapiler
22
F. KONDISI KLINIS TERKAIT
1. Penyakit Paru Obstruksi Kronis(PPOK)
2. Gagal jantung Kongestif
3. Asma
4. Pneumonia
5. Tuberkulosis Paru
6. Asfiksia
7. Infeksi saluran nafas
23
PO2 dalam batas normal
PH arteri dalam batas
normal
A. PENGERTIAN
B. FAKTOR RISIKO
1. Hipoksemia
2. Hipoksia
3. Hipotensi
4. Kekurangan volume cairan
5. Sepsis
6. Sindrom respon inflamasi sistemik( SIRS)
24
menunjukkan: frekwensi napas, tekanan
darah, MAP)
Kriteria Hasil : Monitor status oksigenasi (
Pasien oksimetri nadi, AGD)
menunjukkan Monitor status cairan
kecukupan aliran ( intake dan output cairan,
darah ke jaringan turgor kulit)
Berika oksigen untuk
tubuh ditandai
mempertahankan saturasi
dengan : oksigen> 94%
Kesadaran compos Pasang IV line, jika perlu
mentis Pasang kateter urin untuk
Akral menilai produksi urin jika
hangat, tidak perlu
pucat Jelaskan penyebab/ risiko
syok, tanda dan gejala
Nadi kuat
Anjurkan melapor jika
Pengisian menemukan/mersakan
kapiler < 3 tanda dan gejala awal syok
detik Anjurkan asupan cairan
Balance oral sesuai kebutuhan
cairan Kolaborasi pemberian
seimbang cairan intravena jika perlu
Kolaborasi pemberian
transfusi jika perlu
25
STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN
DIARE
A. PENGERTIAN
Pengeluaran feses yang sering, lunak dan tidak berbentuk.
B. ETIOLOGI
Fisiologis
1. Inflamasi gastrointestinal
2. Iritasi Gastrointestinal
3. Proses infeksi
4. Malabsorpsi
Psikologis
1. Kecemasan
2. Tingkat Stres tinggi
Situasional
1. Terpapar Kontaminan
2. Terpapar Toksin
3. Penyalahgunaan Laksatif
4. Penyalahgunaan Zat
5. Program pengobatan ( mis; agen tiroid, analgesic, pelunak feses,
ferosulfat, antasida, cimetidine, dan antibiotic)
6. Perubahan air dan makanan
7. Bakteri pada air
26
D. KONDISI KLINIS TERKAIT
1. Kanker kolon
2. Divertikulitis
3. Iritasi usus
4. Ulkus peptikum
5. Gastritis
6. Spasmekolon
7. Colitis ulseratif
8. Hipertiroidisme
9. Demam typoid
10. Malaria
11. Sigelosis
12. Kolera
13. Disentri
14. Hepatitis
27
cerna: susu, kopi,
makanan pedas
Menganjurkan pasien dan
keluarga setiap diare lapor
pada petugas
3. Monitor TTV
4. Bantu kegiatan ADL :
mandi, makan/minum,
BAB/BAK
5. Kolaborasi pemberian
obat-obatan.
6. Pantau efek samping dan
efek terapi obat
28
STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN
HIPERTERMIA
A. PENGERTIAN
B. ETIOLOGI
1. Dehidrasi
2. Terpapar lingkungan panas
3. Proses penyakit (mis. Infeksi, Kanker )
4. Ketidaksesuaian pakaian dengan suhu lingkungan
5. Peningkatan laju metabolism
6. Respon trauma
7. Aktivitas berlebihan
8. Penggunaan Inkubator
29
5. Trauma
6. Prematuritas
30
STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN
INTOLERANSI AKTIVITAS
A. PENGERTIAN
B. ETIOLOGI
Subjektif : Subjektif :
1. Mengeluh Lelah 1. Dispnea saat/setelah
aktivitas
Objektif 2. Merasa tidak nyaman
7. Frekuensi jantung setelah beraktivitas
meningkat > 20 % dari 3. Merasa lemah
kondisi istirahat
Objektif
1. Tekanan darah berubah >20
% dari kondisi istirahat
2. Gambaran EKG
menunjukkan aritmia
saat/setelah aktivitas
3. Gambaran EKG
menunjukkan Iskemia
4. Sianosis
31
D. KONDISI KLINIS TERKAIT
1. Anemia
2. Gagal jantung kongestif
3. Penyakit jantung coroner
4. Penyakit katup jantung
5. Aritmia
6. Penyakit paru obstruktif kronis (PPOK)
7. Gangguan metabolic
8. Gangguan musculoskeletal
32
Bantu istirahat dan
tidur yang adekuat
Bantu klien untuk
memilih aktivitas sesuai
keinginan klien,
melakukan aktivitas
tetap fokus pada
kekuatan yg dimilikinya
dibandingkan
kelemahannya: dari
duduk diatas tempat
tidur, duduk ditepi
tempat tidur, turun dari
tempat tidur, berdiri dan
berjalan sesuai batas
toleransi
Latih relaksasi selama
ADL
anjurkankan pasien dan
keluarga utk
melaksanakan aktivitas
sesuai kebutuhan secara
kontinue
Ciptakan lingkungan yg
aman utk dapat
melakukan gerakan otot
secara berkala sesuai
dengan indikasi
Sertakan keluarga dalam
membantu pasien
beraktivitas dan berikan
reinforcement positif
buat pasien dan keluarga
yg sudah bekerja sama
terlibat dalam
beraktivitas
Kolaborasi
Dengan dokter, ahli gizi
dan fisioterapis
33
STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN
RESIKO JATUH
A. PENGERTIAN
Beresiko mengalami kerusakan fisik dan gangguan kesehatan akibat
terjatuh
B. FAKTOR RISIKO
34
D. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN DENGAN RESIKO JATUH
Diagnosa Tujuan & Kriteria
No Hasil Intervensi
Keperawatan
1 Resiko Jatuh b/d Tujuan : Kaji factor yang
factor resiko : Klien tidak terjadi mempengaruhi risiko jatuh
jatuh Setelah Identifikasi karakteristik
dilakukan lingkungan yang dapat
intervensi ……… meningkatkan potensi
x ……..jam dengan jatuh
Kriteria Hasil : Identifikasi kekurangan
Klien bebas dari baik kognitif atau fisik
cedera Identifikasi prilaku dan
Klien mampu factor yang mempengaruhi
menjelaskan risiko jatuh
faktor resiko dari Kaji ulang riwayat jatuh
lingkungan dan Monitor gaya berjalan
cara untuk Ajarkan pasien ntuk
mencegah cedera beradaptasi terhadap
Klien mampu modifikasi gaya berjalan
menggunakan Bantu ambulasi individu
fasilitas yang memiliki ketidak
kesehatan yang seimbangan.Sediakan alat
ada bantu ( tongkat, walker)
Letakkan benda – benda
dalam jangkauan yang
mudah bagi pasien
Ajarkan pasien bagaimana
jika jatuh, untuk
meminimalkan cedera.
Orientasikan pasien pada
lingkungan fisik.
Memberikan penerangan
yang cukup
Berikan penanda bahwa
pasien beresiko jatuh
Instruksikan pasien untuk
memanggil bantuan terkait
pergerakan dengan tepat.
Kolaborasi : pemberian
obat
Observasi manfaat dan
efek samping obat
35
STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN
NYERI
A. PENGERTIAN
B. ETIOLOGI
36
C. TANDA DAN GEJALA
Nyeri Akut Nyeri Kronis
Tanda Mayor Tanda Mayor
Subjektif : Subjektif :
1. Mengeluh Nyeri 1. Mengeluh Nyeri
Objektif 2. Merasa depresi ( tertekan )
1. Tampak Meringis Objektif
2. Bersikap Protektif 1. Tampak Meringis
(mis.waspada, posisi 2. Gelisah
menghindari nyeri ) 3. Tidak mampu menuntaskan
3. Gelisah aktivitas
4. Frekuensi nadi meningkat
5. Sulit tidur Tanda Minor
Subjektif
Tanda Minor
1. Merasa takut mengalami
Subjektif
cedera berulang
Tidak tersedia Objektif
Objektif 1. Bersikap protektif (mis.
Posisi menghindari nyeri)
1. Tekanan Darah meningkat
2. Waspada
2. Pola nafas berubah
3. Pola tidur berubah
3. Nafsu makan berubah
4. Anoreksia
4. Proses berpikir terganggu
5. Focus menyempit
5. Menarik diri
6. Berfokus pada diri sendiri
6. Berfokus pada diri sendiri
7. Diaphoresis
37
E. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN DENGAN NYERI
Diagnosa Tujuan & Kriteria
No Hasil Intervensi
Keperawatan
1 Nyeri b/d Tujuan : Nyeri 1. Bina Hubungan saling
…………….d/d : berkurang/hilang percaya dengan
Setelah dilakukan pasien
DS : Lihat tanda intervensi dalam 2. Kaji Nyeri : lokasi,
Mayor dan Minor … x…..jam karakteristik, durasi,
dengan : frekuensi, kualitas
DO : Kriteria Hasil : dan factor pencetus
Ungkapan nyeri serta tanda-
rasa nyeri tanda ketidak
berkurang nyamanan
3. Ukur vital sign
Skala nyeri : 0
4. Atur posisi tidur yang
Istirahat tidur nyaman
cukup 5. Ajarkan tekhnik non
Merasa lebih farmakologis dalam
nyaman menurunkan nyeri :
6. Relaksasi dengan
TTV dalam
tarik nafas dalam
batas normal 7. Massage
8. Beri buli-buli buli
panas
9. Monitor TTV
10. Bantu kegiatan ADL
pasien
11. Kolaborasi pemberian
obat , pantau efek
samping dan efek
terapi obat.
38
STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN
RISIKO INFEKSI
A. PENGERTIAN
Beresiko mengalami peningkatan terserang organisme patogenik
B. FAKTOR RISIKO
39
D. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN DENGAN RISIKO
INFEKSI
Diagnosa Tujuan &
No Kriteria Hasil Intervensi
Keperawatan
1 Risiko Infeksi Tujuan : Perawatan Luka/Tindakan invasif
b/d factor Setelah Lakukan tindakan dengan konsep
resiko : diberikan steril
asuhan Jaga tekhnik aseptic dengan ketat
keperawatan Monitor karakteristik, warna,
selama 1 x 24 ukuran, cairan dan bau luka
jam klien Bersihkan luka dengan normal
terhindar dari salin
risiko infeksi Ajarkan klien dan keluarga untuk
dengan melakukan perawatan luka
Kriteria Hasil : Berikan penjelasan kepada klien
Tidak ada dan keluarga mengenai tanda dan
tanda tanda gejala dari infeksi
infeksi Kolaborasi pemberian antibiotic
Temperatur
normal Kontrol Infeksi
Integritas Implementasi pencegahan dan
kulit klien pengendalian infeksi (PPI)
normal Batasi pengunjung
Menunjukkan Lakukan kebersihan tangan pada 5
terjadinya moment: sebelum kontak dengan
proses pasien, sebelum tindakan aseptic,
penyembuhan setelah konak dengan pasin,
luka setelah kontak dengan dengan
cairan tubuh pasien, seelah kotak
dengan lingkungan pasien.
Pakai alat pelindung diri sesuai
standar.
Pakaikan masker pada pasien
Monitor suhu tubuh pasien
Monitor efektifitas pemberian obat
antimikroba.
Tempatkan pasien pada ruang
Isolasi dengan tekanan negatif atau
menggunakan ruangan dengan
aliran udara baik dan penempatan
antar pasien minimal jarak 1 meter
. (untuk pasien dengan penyakit
menular )
40
Anjurkan kepada pasien untuk
membuang sekresi/ ludah/sputum
pada kantong kuning yang
disediakan.
Tempatkan linen yang telah
digunakan merawat pasien pada
tempat infeksius.
Dekontaminasi alat-alat kesehatan
setelah digunakan Pastikan kamar
pasien selalu dalam kondisi
bertekanan negative
41
STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN
KONSTIPASI
A. PENGERTIAN
B. ETIOLOGI
Fisiologis
1. Penurunan motilitas gastrointestinal
2. Ketidak adekuatan pertumbuhan gigi
3. Ketidakcukupan diet
4. Ketidakcukupan asupan serat
5. Ketidakcukupan asupan cairan
6. Aganglionik (mis. Penyakit Hircsprung)
7. Kelemahan Otot Abdomen
Psikologis
1. Konfusi
2. Depresi
3. Gangguan Emosional
Situasional
42
C. TANDA DAN GEJALA
Tanda Mayor Tanda Minor
Subjektif : Subjektif
1. Defekasi kurang dari 2 kali 1. Mengejan saat defekasi
seminggu
Objektif
2. Penguasaan feses lama dan
sulit 1. Distensi Abdomen
Objektif 2. Kelemahan umum
1. Feses keras 3. Teraba massa pada rektal
2. Peristaltik usus menurun
43
E. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN DENGAN KONSTIPASI
Diagnosa Tujuan & Kriteria
No Hasil Intervensi
Keperawatan
1 Konstipasi Tujuan : Monitor tanda dan gejala
b/d Setelah dilakukan Konstipasi
………………… tindakan selama 3 Monitor gerakan usus, termasuk
…………d/d : x 24 jam klien frekuensi, konsistensi, bentuk ,
mampu BAB volume dan warna yang sesuai
DS : Lihat dengan lancer Monitor suara usus
tanda Mayor dengan Kriteria Tentukan pola defekasi pasien
dan Minor Hasil : dan latih untuk menjalankannya
Berikan makanan yang
DO : Bising usus mengandung serat
normal 5 – 34 Berikan cairan 2-3 liter/ hari
kali/menit ( sesuai dengan indikasi pasien)
(dewasa ) Kolaborasi :
5- 15 kali/menit Konsultasi dengan dokter
tentang
pada anak
penurunan/peningkatan
Konsistensi feses frekuensi suara usus agar
lunak mengetahui penyebab
BAB 1 kali konstipasi, untuk
perhari mengetahui perkembangan
Tidak mengalami dari efek terapi, untuk
mengetahui perubahan
kesulitan saat
suara usus, dan untuk
BAB mengetahui perkembangan
bising usus normal pada
klien
Pemberian laksatif sesuai
indikasi
44
STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN
RESIKO ASPIRASI
A. PENGERTIAN
Beresiko mengalami masuknya sekresi gastrointestinal, sekresi orofaring,
benda cair atau padat kedalam saluran trakheobronkial akibat disfungsi
mekanisme protektif saluran nafas.
B. FAKTOR RISIKO
45
D. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN DENGAN RESIKO
ASPIRASI
Diagnosa Tujuan & Kriteria
No Hasil Intervensi
Keperawatan
1 Resiko terjadi Tujuan : Aspiration control
aspirasi b/d factor Tidak terjadi management :
resiko : aspirasi Monitor tingkat
Status respirasi kesadaran, reflek batuk
baik dan kemampuan menelan
Status menelan Pelihara jalan nafas
adekuat Lakukan saction bila di
Setelah dilakukan perlukan
intervensi dalam … Haluskan makanan yang
x…..jam klien akan diberikan
menunjukkan Haluskan obat sebelum
pemberian.
Kriteria Hasil : Naikkan kepala 30-45
: derajat setelah makan
Klien dapat
bernafas dengan
mudah,
frekuensi
pernafasan
normal
Klien mampu
mengunyah,
menelan
makanan tanpa
terjadi aspirasi
Klien
bertoleransi
terhadap asupan
oral dan sekresi
tanpa aspirasi
Bunyi paru
bersih, jalan
nafas paten
46
STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN
DEFISIT NUTRISI
A. PENGERTIAN
B. ETIOLOGI
48
Sariawan rongga sesuai instruksi Ahli
mulut (-) Gizi
Menawarkan pasien
makanan ringan
padat gizi,
Memastikan diet
pasien mencakup
makanan tinggi
kandungan serat
untuk mencegah
konstipasi
Memonitor
penurunan dan
kenaikan BB pasien
Melakukan
kolaborasi dengan
dokter terkait obat –
obatan sebelum
makan (misalnya
penghilang rasa
nyeri, antiemetik jika
perlu)
49
GANGGUAN MEMORI
A. PENGERTIAN
B. ETIOLOGI
Objektif
1. Tidak mampu melakukan
kemampuan yang dipelajari
sebelumnya
50
1. Stroke
2. Cedera kepala
3. Kejang
4. Penyakit Alzheimer
5. Depresi
6. Intoksikasi alkohol
51
memori informasi lisan atau
Klien bergambar yang
menyatakan disajikan ( stimulasi
perspektif )
dapat mengingat
15. Beri pelatihan orientasi
informasi saat ini seperti; menanyakan
dan yang lampau kembali data pribadi dan
menjadi lebih tanggal
baik 16. Beri reinforcement positif
terhadap usaha klien
17. Hindari mengubah letak
furniture di kamar klien
18. Kolaborasi
52
A. PENGERTIAN
B. ETIOLOGI
53
Keperawatan
1 Gangguan Tujuan : Kaji pola tidur
pola tidur b/d Tidur dengan pola Jelaskan pentingnya tidur yang
………………… kebiasaan adekuat kepada klien dan
…………d/d : Setelah dilakukan keluarga
intervensi dalam … Mengidentifikasi penyebab
DS : Lihat x…..jam klien gangguan tidur, fisik (nyeri,
tanda Mayor menunjukkan sering BAK, sesak nafas, batuk,
dan Minor Kriteria Hasil : demam, mual dll ) Psikis (cemas,
stress, lingkunan dll)
DO : Klien dapat tidur Fasilitasi klien untuk tidur yang
sesuai dengan adekuat (rubah posisi tidur
kebutuhan usia sesuai kondisi, berikan benda-
Bayi: 18-20 jam benda yang familiar pada anak
Balita: 12-14 jam Peningkatkan koping
Anak sekolah:10- Diskusikan pilihan yang realistis
12 jam terhadap terapi/ tindakan yang
Dewasa muda:8- akan dilakukan
9 jam Dorong klien untuk memiliki
Dewasa: 6-8 jam harapan yg realistis untuk
Klien mengatasi perasaan putus asa
Dorong klien untuk
mengutarakan
mengidentifikasi kekuatan dan
merasa segar kemampuan yang ada pada diri
dan puas klien
Istirahat dan Libatkan dukungan dari
tidur cukup keluarga dan orang yang
terdekat.
Ajurkan klien untuk berdoa
sesuai dengan kepercayaan yang
dianut.
Manajemen lingkungan:
kenyamanan
Ciptakan lingkungan yang
tenang, bersih, nyaman dan
minimalkan gangguan
Hindari suara keras dan
penggunaan lampu saat tidur
malam
Hindari tindakan keperawatan
pada waktu klien tidur
Batasi jumlah pengunjung
Berikan susu hangat sebelum
tidur
54
STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN ANSIETAS
A. Definisi
55
Kondisi emosi dan pengalaman subyektif individu terhadap objek yang
tidak jelas dan spesifik akibat antisipasi bahaya yang memungkinkan
individu melakukan tindakan untuk menghadapi ancaman.
B. Penyebab
1. Krisis Situasional
2. Kebutuhan tidak terpenuhi
3. Krisi Maturasional
4. Ancaman terhadap konsep diri
5. Ancaman terhadap kematian
6. Kekhawatiran mengalami kegagalan
7. Disfungsi system keluarga
8. Hubungan orang tua-anak tidak memuaskan
9. Factor keturunan
10. Penyalahgunaan zat
11. Terpapar bahaya lingkungan (mis. Toksin, polutan dan lain-lain)
12. Kurang terpapar informasi.
Subjektif Objektif
1. Merasa bingung 1. Tampak Gelisah
2. Merasa khawatir dengan akibat 2. Tampak Tegang
dari kondisi yang dihadapi 3. Sulit Tidur
3. Sulit berkonsentrasi
Subjektif Objektif
1. Mengeluh pusing 1. Frekuensi napas meningkat
2. Anoreksia 2. Frekuensi nadi meningkat
3. Palpitasi 3. Tekanan Darah meningkat
4. Merasa tidak berdaya 4. Diaforesis
5. Tremor
6. Muka tampak pucat
7. Suara Bergetar
8. Kontak mata buruk
9. Sering berkemih
10. Berorientasi pada masa lalu
56
Kondisi Klinis Terkait
57
lakukan dengan sangat
perlahan, tahan 2 – 3 detik
e. Kemudian meniup napas
melalui mulut (bentuk mulut
O), lidah menempel dilangit
langit mulut, meniup disertai
mengempeskan perut dengan
sangat perlahan
f. Rasakan perubahan dan
sensasi pada dada, perut dan
anggota tubuh yang lain
g. Lakukan berulang ulang
selama 10 menit, setiap 3 X
latihan diselingi istirahat
9.Buat Jadwal latihan napas
dalam
A. PENGERTIAN
58
Ketidak mampuan menilai dan merespons stressor dan /atau
ketidakmampuan menggunakan sumber-sumber yang ada ntuk
mengatasi masalah.
B. ETIOLOGI
1. Ketidak percayaan terhadap kemampuan diri mengatasi masalah.
2. Ketidakadekuatan system pendukung
3. Ketidak adekuatan Strategi Koping
4. Ketidakteraturan atau kekacauan lingkungan
5. Ketidakcukupan persiapan untuk menghadapi stressor
6. Disfungsi system keluarga
7. Krisis Situasional
8. Krisis Maturasional
9. Kerentanan Personalitas
10. Ketidakpastian
59
5. Delirium
6. Demensia
7. Gangguan Amnestik
8. Intoksikasi Zat
9. Putus Zat
60
menggunakan dari orang lain
dukungan social 15. Bantu pasien dalam
yang ada mengklarifikasi kesalah
pahaman
16. Dukung pengungkapan secara
verbal tentang perasaan ,
persepsi dan ketakutan
61