PEMERINTAH KABUPATEN PACITAN

DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH DASAR NEGERI 2 SEDENG
KECAMATAN PACI TAN
Alamat : Jl. Raya Pacitan Punung Km. 5 Desa Sedeng, Pacitan Kode Pos : 63511
email : sdn.sedengii.pct@gmail.com

DAFTAR PERIKSA KESIAPAN PEMBELAJARAN

Sekolah : SD Negeri 2 Sedeng Kecamatan Pacitan
NO URAIAN TERSEDIA TIDAK
TERSEDIA
1. Ketersediaan sarana sanitasi dan kebersihan
1.1. Toilet Bersih
1.2. Sarana Cuci tangan pakai sabun dengan air
mengalir atau cairan pembersih tangan ( hand
sanitizer)
1.3. Disinfektan
2. Ketersediaan fasilitas kesehatan
2.1 Mampu mengakses fasilitas pelayanan kesehatan,
seperti puskesmas, klinik, rumah sakit dan lainnya
2.2. menerapkan area wajib masker kain atau marker
tembus pandang bagi yang memiliki peserta didik
disabilitas rungu.
2.3. Thermogun (Pengukur Suhu Tubuh)
3. Pemetaan warga satuan pendidikan yang tidak boleh
melakukan kegiatan di satuan pendiidikan
3.1. Data Warga satuan pendidikan yang memiliki
kondisi medis comorbid yang yang tidak terkontrol
3.2. Data warga satuan pendidikan tidak memiliki akses
tranfortasi yang memungkinkan penerapan jaga
jarak
3.3 Data warga satuan pendidikan yang memiliki
riwayat perjalanan dari ZONA KUNING, ORANYE,
MERAH dan belum menyelesaikan isolasi mandiri
selama 14 (empat belas) hari.
3.4. Data warga satuan pendidikan yang memiliki
riwayat kontak dengan orang terkonfirmasi positif
COVID-19 dan belum menyelesaikan isolasi mandiri
selama 14 ( empat belas) hari.
4. Membuat kesepakatan bersama komite sekolah dengan
tetap menerapkan protokol kesehatan , terkait
kesiapan melakukan pembelajaran tatap muka di
satuan pendidikan .

Catatan :

......................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
Pacitan, Desember 2020
Kepala Sekolah

SUKATNO, S.Pd.MM.Pd
NIP. 19740617 199912 1 001

Mengetahui,
a.n Kepala Dinas pendidikan
Kabupaten Pacitan
Kepala Bidang Pembinaan Sekolah dasar Pengawas Sekolah
 CHECKLIST KESIAPAN PEMBELAJARAN TATAP MUKA
DI KABUPATEN PACITAN

Tangal Verifikasi :
Nama Sekolah : SD Negeri 2 Sedeng
Kecamatan : Pacitan

Beri
tanda
No Uraian Keterangan centang Catatan
(√) jika
ada
1 Toilet bersih Bersih dan cukup air √
Sarana cuci tangan
dengan air mengalir
menggunakan sabun Ada di masing-masing
2 √
atau cairan kelas
pembersih tangan
(hand sanitizer)
3 Termogun Jumlah minimal 1 buah √
Ada di masing-masing
4 Desinfektan √
kelas
5 Masker Minimal sejumlah siswa √

6 Face shield Minimal sejumlah guru √

Tim kesehatan
7 SK Tim √
sekolah
Tim gugus tugas
8 SK Tim √
sekolah
Surat persetujuan
9 Surat persetujuan √
dari orang tua
Kesepakatan dengan
10 Surat kesepakatan √
komite sekolah
Denah jalur masuk
11 Denah √
dan keluar.

Tim Verifikasi
Mengetahui,
Kepala Dinas Pendidikan 1. …………………………… ……………….
Kabupaten Pacitan
2. …………………………… ……………….

3. …………………………… ……………….

Drs. DARYONO, MM 4. …………………………… ……………….

Pembina Utama Muda
NIP. 196511171987031012 5. …………………………… ……………….