CHEKLIS 5R

HARI/TGL :
RUANG :
No. Kriteria Penilaian Ada Tidak Ada
I. RINGKAS :
1. Ada barang yang tidak diperlukan …….. ……..
2. Ada catatan barang yang bukan
milik ruangan. (jika ada barang
yang bukan milik ruangan). …….. ……..
3. Ada penyisihan barang sesuai
ketetapan yang ada. …….. ……..

Sesuai Tidak Sesuai

II. RAPIH :
1. Apakah setiap barang sudah
diletakkan pada tempatnya
berdasarkan :
- Fungsi …….. ……..
- Urgensi …….. ……..
- Frekuensi (order) …….. ……..
2. Penempatan barang sesuai
kemudahan
mengambil/menempatkan kembali :
- Penting + mendesak …….. ……..
- Kurang penting + mendesak …….. ……..
- Penting + kurang mendesak …….. ……..
- Kurang penting + krg mendesak …….. ……..
- Tidak penting + tidak mendesak …….. ……..
3. Pencatatan barang telah diatur
penempatannya berdasarkan :
- Lokasi barang …….. ……..
- Jenis barang …….. ……..
- Jumlah barang …….. ……..

No. Kriteria Nilai Keterangan

III. RESIK :

Dalam Gedung :
1. Lantai - Tidak licin/basah ……..
- Tidak berbau/noda ……..

2. Dinding - Tidak berdebu ……..

- Tidak bernoda ……..

3. Pintu - Tidak berdebu ……..

- Tidak bernoda ……..

4. Jendela - Tidak berdebu ……..

- Tidak bernoda ……..

5. Langit-langit - Tidak berdebu ……..

- Tidak bersawang ……..

6. Ventilasi - Tidak berdebu ……..

- Tidak bersawang ……..

7. Barang/peralatan - Tidak berdebu ……..

8. WC / KM - Tidak berbau ……..

- Tidak licin ……..

Luar Gedung :
1. Selazar - Tidak licin ……..
- Tidak kotor ……..

2. Selokan - Tidak ada sampah ……..

- Tidak berbau ……..
- Tidak rumput ……..

Penilai

…………………….