KUESIONER SURVEI KEPUASAN MASYARAKAT (SKM) RSKDIA PERTIWI

PADA UNIT INSTALASI GIZI

I. DATA MASYARAKAT (RESPONDEN) Diisi Oleh

(Lingkari kode angka sesuai jawaban masyarakat/ responden) Petugas
Nomor Responden ...............
Umur ............... tahun
Jenis Kelamin 1. Laki-laki 2. Perempuan
1. SD ke bawah 4. D1-D3-D4
Pendidikan
2. SLTP 5. S1
Terakhir
3. SLTA 6. S2 Ke atas
1. PNS/ TNI/ POLRI 4. Pelajar/Mahasiswa
Pekerjaan Utama 2. Pegawai Swasta 5. Lainnya
3. Wiraswasta/ Usahawan
Tanggal Survey :

II. PENDAPAT RESPONDEN TENTANG PELAYANAN PUBLIK

1. Bagaimana pendapat Saudara/i mengenai 4. Bagaimana pendapat Saudara

Perilaku Petugas dalam memberikan mengenai kerapian/ penampilan
pelayanan ? petugas ?
a. Tidak ramah 1 a. Tidak rapi 1
b. Kurang ramah 2 b. Kurang rapi 2
c. Ramah 3 c. Rapi 3
d. Sangat ramah 4 d. Sangat rapi 4

2. Bagaimana pendapat Saudara/i mengenai 5. Bagaimana pendapat Saudara/i

penyajian makanan di RSKDIA Pertiwi ? mengenai porsi makanan di RSKDIA
a. Tidak baik 1 Pertiwi?
b. Kurang baik 2 a. Sangat sedikit 1
c. Baik 3 b. Sedikit 2
d. Sangat baik 4 c. Cukup 3
d. Sangat cukup 4

3. Bagaimana pendapat Saudara/i mengenai 6. Bagaimana pendapat Saudara/i

ketepatan waktu pemberian makanan di mengenai kesesuaian diet makanan
RSKDIA Pertiwi? pasien ?
a. Sangat Lambat 1 a. Tidak sesuai 1
b. Agak Lambat 2 b. Kurang sesuai 2
c. Lambat 3 c. Sesuai 3
d. Tepat Waktu 4 d. Sangat sesuai 4

Kami SANGAT MENGHARGAI SAUDARA,apabila bersedia memberikan masukan lain berupa

SARAN/KRITIK/APRESIASI terhadap LAYANAN KAMI :

…………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..........................
..................................................................................................................................................................