“Pak Bejo, Tukang Kebun Kelapa Sawit yang Mudah Capek”

Pak Bejo seorang tukang kebun kelapa sawit datang ke ke klinik dokter
dengan keluhan mudah capek yang dirasakan terus menerus akhir-akhir ini.
Setelah melakukan anamnesis ternyata PAk Bejo jarang memakai alas kaki ketika
bekerja. Dari hasil pemeriksaan didapatkan pemeriksaan vital sign dengan TD
120/80 mmHg, Nadi 80x/menit, RR 20x/menit dan Suhu 36,8oC. Dari hasil
pemeriksaan fisik ditemukan tanda konjungtiva anemis (+/+) dan konjungtiva
mukosa bibir anemis (+/+). Dari hasil pemeriksaan fisik dan anamnesis
kemungkan mengelami Anemia. Dokter menyarankan Pak Bejo melakukan
pemeriksaan laboratorium sebagai penunjang diagnosis. Hasil dari pemeriksaan
lab cek darah lengkap ditemukan Hb 7,8 g/dl, Hematokrit 23%, Serum Iron 15
mg/dl dan TIBC 400 mg/dl; pemeriksaan jenis leukosit ditemukan basophil 1%,
Eusinofil 10%, Neutrofil batang 5%, Neutrofil segmen 52%, Limfosit 23%, dan
Monosit 8%; pemeriksaan apus darah terlihat gambaran Amnosit, Mikrosit, dan
Sel Pensil; pemeriksaan feses mikroskopis terldapat telur berbentuk ovale, ukuran
40x60 mikron terdapat rang jernih diantara dinding dan memiliki blastula seperti
kelopak bunga.

Step 1

1. Haemoglobin
Pigmen pembawa oksigen darah, dibawa oleh eritrosit yang berkembang di
sumsung tulang merah, merupakan 4 rantai polipeptida globin yang strip
rantai memiliki ratusan asam amino.1
2. Anemia
Didefinisikan sebagai berkurangnya satu atau lebih parameter sel darah merah
konsentrasi Hb, hematokrit, atau jumlah sel darah merah.2
3. Mukosa
Membrane mucus yang melapisi struktur tubuler.1

1
4. Hematokrit
Persentasi volume eritrosit dalam darah keseluruhan; juga peralatan yang
menunjang dalam penggunaanya.3
5. Konjungtiva palpebral
Lapisan mukosa tipis yang melapisi palpebral mata.1
6. Neutrophil
Merupakan leukosit granular yang memiliki nucleus 3-5 lobus yang
dihubungkan oleh benang kromatin dan sitoplasma mengandung granular
yang sangat halus.1
7. Leukosit
Elemen darah tidak berwarna yang bisa melakukan gerakan amuboid memiliki
fungsi untuk kekebalan tubuh dari mikroorganisme terdapat dua jenis granular
dan non-granular.1
8. TIBC
Banyaknya kemampuan darah mengikat zat besi dalam gr/dl oleh transferrin
yang mengikat.3
9. Limfosi
Limfosit mono nucleus dan tidak memiliki granula memiliki inti berwarna
gelap yang mengandung kromatin tebal dan sitoplasma berwrna biru pucat.1
10. Serum iron
Banyaknya Fe yang ditemukan dalam darah.3

Step 2

1. Mengapa pasien sering mengalami kelelahan?

2. Mengapa harus dilakukan pemeriksaan darah dan feses?
3. Interpretasi dari pemeriksaan penunjang Pak Bejo?
4. Mengapa ditemukan telur pada feses berdasakan scenario serta hubungannya
dengan anemia?
5. Apa hubungan tidak memakai alas kaki dengan infeksi cacing?

2
Step 3

1. Mengapa pasien merasa kelelahan?

Pasien mudah lelah berdasarkan hasil pemeriksaan darah karena kadar

hemoglobin pada pasien rendah. Hemoglobin merupakan pengangkut oksigen
untuk keseluruh jarungan tubuh. Dengan kadar hemoglobin turun
mengakibatkan kadar oksigen pun turun secara tidak langsung. Kadar oksigen
yang turun menyebabkan metabolisme sel turun sehingga energi yang
dihasilkan sedikit sehingga orang mudah lemah karena kekurangan energi.
Saat proses metabolisme sel secara aerob tidak optimal berlangsung proses
metabolisme anaerob. Pada metabolisme anaerob, energi yang dihasilkan
sedikit dan menghasilkan asam laktat yang menyebabkan otot lemah. 4

2. Mengapa harus dilakukan pemeriksaan darah dan feses?

 Pemeriksaan Feses
1. Mencari parasit, seperti golongan cacing STH (Soil Transmitted
Helmith)
2. Mencari penyebab infeksi, seperti bakteri, jamur, cacing atau virus
3. Memeriksa miskinnya penyerapan nutrisi oleh saluran pencernaan
(sindrom malabsorpsi). Untuk tes ini, sampel feses dikumpulkan
selama periode 72-jam dan kemudian diperiksa untuk lemak (dan
kadang-kadang untuk serat daging). Tes ini disebut koleksi feses
72 jam atau tes lemak feses kuantitatif
 Pemeriksaan Darah
Untuk menegakkan diagnosis anemia perlu dilakukan pemeriksaan darah
lengkap untuk menilai kadar haemoglobin dan komponen sel darah merah.
Tetapi jenis anemia sendiri beragam sehingga jika sudah melalui
pemeriksaan darah didapatkan hasil haemoglobin kurang dari normal
maka perlu untuk dilakukan pemeriksaan tambahan untuk mencari tahu
penyebabnya seperti pemeriksaan kadar serum besi pada anemia defisiensi
zat besi, pemeriksaan kandungan vitamin b12 dan asam folat dan

3
 pemeriksaan lain sesuai dengan kecurigaan penyebab anemia seperti
misalnya hapusan sel darah untuk melihat bentuk dan ukuran sel darah.
 Jadi dapat disimpulkan bahwa pemeriksaan feses dan darah perlu
dilakukan untuk menegakkan diagnosis, mengetahui adanya infeksi, jenis
anemia dan respon penyekit didalam tubuh.4

3. Interpretasi dari pemeriksaan penunjang Pak Bejo?

 Hasil lab tes darah lengkap pak bejo adalah:
a. haemoglobin : 7,8 g/dl
dari hasil haemoglobin pak bejo termasuk rendah karena pria dewasa
normalnya memiliki kadar Hb 14-18 g/dl.
b. Hematokrit : 23%
Hematokrit menunjukkan presentase zat padat dengan jumlah cairan
darah. Nilai normal hematokrit pria dewasa adalah 40-48%
c. Serum iron : 15 mg/dl
Nilai normal serum iron adalah 60-160 mg/dl. Nilai serum iron pak
bejo menunjukkan pak bejo masuk dalam stase 1 defisiendi besi.
d. TIBC : 400 mg/dl
Nilai TIBC pak bejo tetlalu tinggi karena normalnya adalah 300- 360

 Tes hitung jenis leukosit

Nilai normal Hasil lab Interpretasi

Neutorfil segmen 36-73% 52% Normal
Neutrofil batang 0-12% 5% Normal
Eosinofil 0-6% 10% Berlebih
Basofil 0-2% 1% Normal
Linfosit 15-45% 23% Normal
Melanosit 0-10% 8% Normal
Dari hasil lab setelah dibandingkan dengan nilai normal pak bejo
mengalami eosinophilia. 4
 Tes apus darah
Ditemukan gambaran mikrosit. Anulosit, dan sel pensil.

4
 a. Mikrosit : eritrosit lebih kecil daipada eritrosit normal, dengan ukuran
< 6mm
b. Anulosik : diameter cekungan ditengah eritrosit yang lebih pucat dari
darah tepi, dan berukuran besar
c. Sel pensil : eritrosit dengan kandungan Hb yang rendah sehingga sel
kolaps dan menjadi pipih.

Ketiga gambaran ini sesuai dengan ciri anemia difisiensi besi dengan Hb
<9 g/dl. 4

 Pemeriksaan feses mikroskopis

Ditemukan telur berbentuk oval, terdapat ruangan jernih diantara dinding-
dinding tipis transparan dan ada blastula berbentuk kelopak bunga ciri
telur yang ditemukan pada feses sama dengan ciri telur cacing tambang. 4

4. Mengapa ditemukan telur pada feses berdasakan scenario serta hubungannya

dengan anemia?

Ditemukannya telur pada feses Pak Bejo dikarenakan kebiasaan Pak

Bejo yang jarang memakai alas kaki saat bekerja, dengan dilihat dari
pekerjaan Pak Bejo yang bekerja di perkebunan sawit yang dimana dilihat dari
kondisi tanahnya memungkinan terdapat telur atau larva dari cacing tambang.

Cacing tambang tersebar luas di seluruh dunia (kosmopolit) terutama

di daerah tropis dan subtropis, yang iklimnya bersuhu panas dan mempunyai
kelembaban tinggi. Di Eropa, Cina, dan Jepang, penderita infeksi cacing-
cacing ini banyak dijumpai pada pekerja tambang, sehingga cacing-cacing ini
disebut cacing tambang.

Infeksi cacing tambang di Indonesia disebabkan oleh Necator

americanus yang menyebabkan nekatoriasis dan Ancylostoma duodenale
yang menimbulkan ankilostomiasis. 4

Penularan ankilostomiasis

5
 Manusia merupakan satu-satunya hospes definitif N. americanus
maupun A. duodenale. Telur yang keluar dari usus penderita dalam waktu dua
hari akan tumbuh di tanah menjadi larva rabditiform (tidak infektif). Sesudah
berganti kulit dua kali, larva rabditiform dalam waktu satu minggu akan
berkembang menjadi larva filariform yang infektif.

Lung migration. Larva filariform akan menembus kulit sehat manusia,

memasuki pembuluh darah dan limfe, beredar di dalam aliran darah, masuk
ke jantung kanan, lalu masuk ke dalam kapiler paru. Larva menembus dinding
kapiler masuk ke dalam alveoli. Larva cacing kemudian mengadakan migrasi
ke bronki, trakea, laring dan faring, akhirnya tertelam masuk ke usofagus. Di
usofagus larva berganti kulit untuk yang ketiga kalinya. Migrasi larva
berlangsung sekitar sepuluh hari.
Dari esofagus larva masuk ke usus halus, berganti kulit yang keempat
kalinya, lalu tumbuh menjadi cacing dewasa. Dalam waktu satu bulan, cacing
betina sudah mampu bertelur, dan telurnya terbawa keluar dengan feses. 4

Hubungan dengan anemia

Anemia disebabkan menurunnya kadar Hb dalam darah merah.
Penurunan kadar Hb bisa disebabkan beberapa hal, misal pendarahan,
defisiensi zat (Fe, asam folat, vit B12), produksi sel-sel darah di sumsum
tulang yang menurun.
Penyebab anemia bisa dikarenakan karena cacing tambang yang
berada di dalam usus halus menghisap darah di mukosa usus yang dapat
menyebabkan pendarahan gastrointestinal. Seekor cacing dewasa
N.americanus menimbulkan kehilangan darah sekitar 0.1 cc per hari,
sedangkan seekor cacing A. duodenale dapat menimbulkan kehilangan darah
sampai 0.34 cc per hari. 4

5. Apakah hubungan tidak memakai alas kaki dengan infeksi cacing?

6
 Salah satu penyebab infeksi cacing tambang terjadi karena masuknya
larva filariform dimana larva filariform yang infektif, yaitu dapat menembus
kulit manusia, maka dari itu apabila kita tidak memakai alas kaki dapat
menyebabkan masuknya larva filariform ke dalam kulit dan memulai siklus
hidupnya di dalam tubuh manusia. 4

7
Step 4

8
Step 5

1. Morfologi, telur dan daur hidup cacing tambang

2. Tatalaksana (pengobatan, pencegahan, edukasi sebagai dokter keluarga)
3. Patologi dan gejala klinis dari infeksi cacing tambang
4. Diagnosis banding dari cacing tambang dengan cara Harada Mori

Step 6

Belajar mandiri

9
Step 7

1. Morfologi, telur dan daur hidup cacing tambang

Gambar 1 : Cacing Tambang

Cacing dewasa Necator Americanus berbentuk silinder dengan ujung

anterior melengkung tajam kearah dorsal (seperti huruf S) panjang cacing jantan
7-9 mm dengan diameter 0,3 mm sedangkan cacing betina panjangnya 9-11 mm
dengan diameter 0,4 mm. pada rongga mulut terdapat bentuk semilunar cutting
plates (yang membedakan dengan dengan Ancylostoma Duodenale) pada ujung
posterior cacing jantan terdapat bursa copulatrik dengan sepasang scapulae.pada
ujung posterior cacing betina runcing dan terdapat vulva. 4

Cacing dewasa Ancylostoma duodenale berbentuk silindris dan relative

gemuk. Lengkung tubuh seperti huruf C panjang cacing jantan 8-11 mm dengan
diameter 0,4-0,5 mm. sedangkan cacing betina panjangnya 10-13 mm. dengan
diameter 0,6 mm. dalam rongga mulut terdapat 2 pasang gigi ventral. Gigi sebelah
luar berukuran lebih besar. Ujung posterior cacing betina tumpul dan yang jantan
mempunyai bursa copulatrik. Telur kedua cacing ini sulit di bedakan satu sama
lain telur bentuk lonjong atau elips dengan ukuran sekitar 65x40 mikron. Telur
yang tidak berwarna ini memiliki dinding tipis yang tembus sinar dan
mengandung embrio dengan 4 blastomer. Telur cacing tambang memiliki ukuran
56-60x36-40 mikron bentuk bulat lonjong. Berdinding tipis didalamnya terdapat
1-4 sel telur dalam sediaan tinja segar. 4

10
 Gambar 2 : Daur Hidup Cacing Tambang

2. Patologi dan gejala klinis dari infeksi cacing tambang

Patogenesis

Cacing tambang memiliki alat pengait seperti gunting yang membantu

melekatkan dirinya pada mukosa dan submukosa jaringan intestinal. Setelah
terjadi pelekatan, otot esofagus cacing menyebabkan tekanan negatif yang
menyedot gumpalan jaringan intestinal ke dalam kapsul bukal cacing. Akibat
kaitan ini terjadi ruptur kapiler dan arteriol yang menyebabkan perdarahan.
Pelepasan enzim hidrolitik oleh cacing tambang akan memperberat kerusakan
pembuluh darah. Hal itu ditambah lagi dengan sekresi berbagai antikoagulan
termasuk diantaranya inhibitor faktor VIIa (tissue inhibitory factor). Cacing
tambang kemudian mencerna sebagian darah yang dihisapnya dengan bantuan
enzim hemoglobinase, sedangkan sebagian lagi dari darah tersebut akan keluar
melalui saluran cerna. 4

11
 Masa inkubasi mulai dari bentuk dewasa pada usus sampai dengan
timbulnya gejala klinis seperti nyeri perut, berkisar antara 1-3 bulan. Untuk
meyebabkan anemia diperlukan kurang lebih 500 cacing dewasa. Infeksi yang
berat dapat terjadi kehilangan darah sampai 200 ml/hari, meskipun pada
umumnya didapatkan perdarahan intestinal kronik yang terjadi perlahan-
lahan.4

Gejala klinis

Anemia defisiensi besi akibat infeksi cacing tambang menyebabkan

hambatan pertumbuhan fisik dan kecerdasan anak. Pada wanita yang
mengandung, anemia defisiensi besi menyebabkan peningkatan mortalitas
maternal, gangguan laktasi dan prematuritas. Infeksi cacing tambang pada
wanita hamil dapat menyebabkan bayi dengan berat badan lahir rendah.
Diduga dapat terjadi transmisi vertikal larva filariform A. Duodenale melalui
air susu ibu. 4

Anemia defisiensi besi yang terjadi akibat infeksi cacing tambang selain
memiliki gejala dan tanda umum anemia, juga memiliki manifestasi khas
seperti atrofi papil lidah, telapak tangan berwarna jerami, serta kuku sendok.
Juga terjadi pengurangan kapasitas kerja, bahkan dapat terjadi gagal jantung
akibat penyakit jantung anemia.

Saat larva tertelan dapat terjadi gatal kerongkongan, suara serak, mual, dan
muntah. Pada fase selanjutnya, saat cacing dewasa berkembang biak dalam
saluran cerna, timbul rasa nyeri perut yang sering tidak khas (abdominal
discomfort). Karena cacing tambang menghisap darah dan menyebabkan
perdarahan kronik, maka dapat terjadi hipoproteinemia yang bermanifestasi
sebagai edema pada wajah, ekstremitas atau perut. 4

Gejala klinis nekatoriasis dan ankilostomiasis ditimbulkan oleh adanya

larva maupun cacing dewasa. Gejala permulaan yang timbul setelah larva
menembus kulit adalah timbulnya rasa gatal-gatal biasa. Apabila larva
menembus kulit dalam jumlah banyak, rasa gatal-gatal semakin hebat dan

12
 kemungkinan terjadi infeksi sekunder. Apabila lesi berubah menjadi vesikuler
akan terbuka karena garukan. Gejala ruam papuloentematosa yang berkembang
akan menjadi vesikel. Ini diakibatkan oleh banyaknya larva filariform yang
menembus kulit. Kejadian ini disebut ground itch. Apabila larva mengadakan
migrasi ke paru maka dapat menyebabkan pneumonia yang tingkat gejalanya
tergantung pada jumlah larva. 4

3. Diagnosis banding dari cacing tambang dengan cara Harada Mori

Diagnosis Banding Harada Mori. Metode ini digunakan untuk menentukan

dan mengidentifikasi larva cacing Ancylostoma duadenale dan Necator
Americatus.

Teknik ini memungkinkan telur cacing akan berkembang menjadi larva

infeksi pada kertas saring basah selama kkurang lebih 7 hari. Kemudian larva
ini akan ditemukan didalam air yang terdapat pada ujung kantong plastik

Metodenya yaitu:

1. Tabung reaksi diisi aquades stevil kurang lebih 5 ml

2. Dengan mengunakan lidi. Feses dioleskan pada kertas saringan sampai
mengisi 1/3 bagian atas.
3. Kertas saring dilipat membujur kemudian kertas saring dimasukan
kedalam tabung reaksi dengan ujung kertas menyentuh permukaan
aquades dan tinja tidak sampe tercelup aquades
4. Kertas saring dimasukan ke dalam plastik yang sudah berisi aquades
kurang lebih 1ml
5. Nama penderita, tanggal penderita, penamaan dan kelompok pengamat
ditulis kemudian di tempel di plastik
6. Plastik digantung dan disimpan selama 7 hari
7. Setelah 7 hari digantung, plastik dimiringkan dan digantung ujungnya.
Kemudian air dari plastik diletakan ke dalam beaker glass
8. Air dalam beaker glass diambil menggunakan pipet tetes kemudian 1-3
tetes air di teteskan ke atas objek glass

13
 9. Cover glass diletakan diatas obcek glass, aiamati dibawah mikroskop5

4. Tatalaksana (pencegahan, pengobatan, edukasi sebagai dokter keluarga)

Pencegahan :
a) Tidak membuang tinja di sembarang tempat
b) Sanitasi lingkungan
c) Tidak memupuk sayuran dengan tinja manusia
d) Mengatur pola makan
e) Memotong kuku satu kali seminggu
f) Mencuci tangan sebelum dan sesudah makan, setelah buang air besar

Pengobatan :

a) Pemberian suplemen tablet Fe

b) Mengonsumsi tambah darah

Edukasi sebagai dokter keluarga :

a) Pendidikan kesehatan
 Kesehatan lingkungan
Misalnya : edukasi tentang pemakaian jamban dan perbaikan
lingkungan kerja, penggunaan alas kaki
 Penyuluhan gizi
Mendorong konsumsi makanan yang membantu absorbsi besi
Pemberantasan infeksi cacing tambang
b) Mengonsumsi suplemen zat besi
c) Makan-makanan yang mengandung zat besi
Misal : hewani (daging merah,ikan) nabati (sayur hijau)
d) Memotong kuku satu kali seminggu
e) Mencuci tangan sebelum dan sesudah makan, setelah buang air besar

14