BERITA ACARA ASSISMENT

NOMOR : 362 / / BPBD / 2019

Pada hari ini …………….. Tanggal …………………….. Bulan ………………….. Tahun

…………………………………………….., kami yang bertandatangan dibawah ini :

1. Nama :
NIP :
Pangkat/ Golongan :
Jabatan :

2. Nama :
NIP :
Pangkat/ Golongan :
Jabatan :

3. Nama :
NIP :
Pangkat/ Golongan :
Jabatan :

Berdasarkan Surat Tugas Kepala Pelaksana Badan Penanggulangan Bencana Daerah

(BPBD) Kabupaten Cianjur nomor: 800/ 04 /ST/BPBD/ 2018 tanggal 8
November 2018, telah melakukan assessment/kajian sementara terhadap kejadian
Bencana Tanah Longsor di Desa ……………Kecamatan ………………………., dengan
hasil sebagai berikut :

I. KRONOLOGIS
A. KEJADIAN

1 Jenis Bencana :
.
2 Waktu Kejadian :
.
3 Lokasi Kejadian :
.
4 Penyebab Bencana :
.

B. KONDISI MUTAKHIR
1. Korban Jiwa :
2. Pengungsi :
3. Kerusakan
a. Pemukiman

1 Pemukiman
) - Rusak Berat :
- Rusak Sedang :
- Rusak Ringan :
- Terancam :
2 Jalan
) -Rusak Berat :
-Rusak Sedang :
- Rusak Ringan :
- Terancam :
3 System air minum
) -Rusak Berat :
- Rusak Sedang :
- Rusak Ringan :
- Terancam :
b. Infrastruktur

1 Transportasi darat
) -Rusak Berat :
- Rusak Sedang :
- Rusak Ringan :
- Terancam :

2 System drainase
) -Rusak Berat :
- Rusak Sedang :
- Rusak Ringan :
- Terancam :

3 System Listrik
) -Rusak Berat :
- Rusak Sedang :
- Rusak Ringan :
- Terancam :

4 Jembatan
) -Rusak Berat :
- Rusak Sedang :
- Rusak Ringan :
- Terancam :

c. Ekonomi Produktif

1 Pertanian
) -Rusak Berat :
- Rusak Sedang :
- Rusak Ringan :
- Terancam :

2 Perkebunan
) -Rusak Berat :
- Rusak Sedang :
- Rusak Ringan :
- Terancam :

3 Peternakan
) -Rusak Berat :
- Rusak Sedang :
- Rusak Ringan :
- Terancam :

4 Perdagangan
) -Rusak Berat :
- Rusak Sedang :
- Rusak Ringan :
- Terancam :

5 Perindustrian
) -Rusak Berat :
- Rusak Sedang :
- Rusak Ringan :
- Terancam :

6 Pariwisata
) -Rusak Berat :
 - Rusak Sedang :
- Rusak Ringan :
- Terancam :

1. UPAYA PENANGANAN YANG TELAH DILAKUKAN

2. KENDALA DILAPANGAN

3. KEBUTUHAN MENDESAK

4. KESIMPULAN REKOMENDASI
1. KESIMPULAN

2. REKOMENDASI

Berita Acara Assessment ini dibuat dan ditandatangani untuk dijadikan bahan
lebih lanjut.

Cianjur, 2019

TIM ASSESSMENT

1. ( )
2. ( )

3. ( )

Diketahui,
Kepala Desa Camat

(………………………………) (………………………….)

Penanggungjawab
Kasi Darurat,

(…………………………….)