Lampiran II Surat

Nomor : 005/ /406.029/2022

RENCANA EVAKUASI DESA ......................... KEC. ................................

ANCAMAN GEMPA – TSUNAMI PANTAI SELATAN
KABUPATEN TRENGGALEK

Tabel Data Jumlah KK dan Jiwa Desa ……….

JUMLAH JIWA
DUSUN JUMLAH KK
L P TOTAL

TOTAL

1. Asumsi Dampak pada Penduduk

Tabel Rincian Jumlah Penduduk Terpapar Desa ………………..
JM 0-2 3-5 6-15 16-65 >65 DISABI
L
JML JIWA
THN THN THN THN THN LI TAS HAMI SAK
Dusu
RT L IT
n K
K L P L P L P L P L P L P L P

JUMLAH

2. Asumsi Dampak pada Infrastruktur

Tabel 2. Dampak pada Infrastruktur Desa ………………

NO JENIS INFRASTRUKTUR STATUS JUMLAH

PAUD/TK
SD/MI
SMP/MTS
1 Sekolah
SMA/ SMK/ MA

Masjid
Mushola
2 Tempat Ibadah Gereja

PUSTU
Pos KB Desa
3 Pelayanan Kesehatan Poliklinik

Pos Kamling
4 Keamanan
 3. Asumsi Dampak pada Ekonomi
Tabel 3. Dampak pada Ekonomi Desa ………………

NO JENIS STATUS JUMLAH

1 Toko
2 Warung
3 KUD
4 Pasar
5 Tempat pelelangan ikan
6 Bank

4. Asumsi Dampak pada Lingkungan

Tabel 4. Dampak pada Lingkungan Desa ………………
N DAMPAK KERUSAKAN DAN GANGGUAN FUNGSI AKIBAT GEMPA –
JENIS
O TSUNAMI
1 Mata Air
2 Tanaman / Hutan
3 Saluran Air
Pencemaran
4
Lingkungan
5 Jalan
6 Jembatan
7
8

5. Asumsi Dampak pada Sosial

Tabel 5. Dampak pada Sosial Desa ……………
DAMPAK GANGGUAN FUNGSI
NO JENIS
AKIBAT GEMPA TSUNAMI
1. Mata Pencaharian

2 Kegiatan Rutin -
Kegiatan Belajar
3 -
Mengajar
4 Pelayanan Kesehatan -

5 Pelayanan Masyarakat -

6 -

7 -

isi
Jalur Evakuasi Desa ………………..
Berdasar skenario, bila terjadi gempa - Tsunami dengan skala besar, yang mengakibatkan wilayah terdampak langsung dan penduduk harus mengungsi, maka
direncanakan tindakan evakuasi ke wilayah aman yang telah disiapkan antara lain sebagai berikut.

Tabel 6. Rencana Evakuasi Desa ................................

JUMLAH RAMBU BENCANA LOKASI
N JUMLAH PENGUNGSIAN PENANGGUN
DUSUN RT TITIK KUMPUL NO TELPON
O JIWA (Tempat Evakuasi G JAWAB
(Tempat Evakuasi JALUR EVAKUASI Akhir)
Sementara)

1 -

2 -

-
 Tabel 7. Lokasi Tempat Evakuasi Akhir Desa ………………………

JUMLAH
DUSUN RT TEMPAT EVAKUASI AKHIR (TEA) DAYA DUKUNG
KK JIWA

●
Lampiran 3.
PROFIL TEMPAT EVAKUASI AKHIR PENGUNGSIAN DESA …………………….
Nama Barak Pengungsian : ………………..
Alamat Barak Pengungsian : …………………..
Tanggal Pendataan : ………………………
Petugas Pengelola Barak : …………………….
Alamat P. Pengelola Barak : ……………………..
No. HP : ………………………..

KOMPLEK TEMPAT PENGUNGSIAN

1 2 3
a. Luas
b. Pagar
Tanaman
Nontanaman
c. Jalan Akses Lokasi
Keterangan lainnya :

BANGUNAN UTAMA BARAK

1 2 3
a. Bentuk
b. Luas
c. Daya tampung (untuk pengungsian)
d. Lantai
e. Atap
f. Dinding
g. Pintu
h. Jendela
i. Lampu
Keterangan lainnya :

SUMBER AIR
1 2 3 4
a. Sumur Ada / Tidak
b. PDAM /PAM Ada / Tidak
c. Mata air Ada / Tidak
Keterangan lainnya :

TANGKI AIR / TANDON

1 2 3 4
a. Berapa jumlah - -
b. Volume – liter - -
Kran air Ada / Tidak Ada
c.
Keterangan lainnya :
KAMAR MANDI / WC / TOILET
1 2 3 4
Jumlah …. unit Kondisi : Baik
a. Berfungsi ……. unit Baik / rusak
b. Tidak Berfungsi …… unit -
Ada / tidak

c. Kran air Berfungsi : ….. unit

Tidak berfungsi : ……. unit
Baik : …… buah
d. Pintu …… buah
Rusak : …… buah
e. Lampu ….. titik Baik / rusak
Keterangan lainnya :

SEPTIC TANK & DRAINASE (SALURAN AIR)

1 2 3 4
a. Septic Tank Baik / rusak
Daya Tampung …… m3 -
b. Drainase (Saluran Air) Ada / tidak Baik / rusak
Keterangan lainnya :

LISTRIK & GENSET

1 2 3 4
a. Listrik Ada / Tidak Ada Berfungsi / Tidak Berfungsi
Daya Terpasang ……… Kwh -
Sumber PLN -
b. Genset Ada / tidak -
Jumlah …. Unit -
Daya …… Kwh -
Baik : ….. buah
c. Saklar … Buah
Rusak : …… buah
d. Stop Kontak …… Buah Baik / rusak

SARANA PERLENGKAPAN KEBERSIHAN BARAK

NO JENI S JUMLA H BAI K RUSA K KETERANGA N
1. Tempat Sampah
2. Serok Sampah
3. Sapu Lidi
4. Sapu Ijuk
5. Gayung Air
6. Alat / kain Pel
7. Sikat Kamar Mandi
8. Pembersih Lantai
9. Sapu Panjang
10. Keset
Keterangan lainnya :
LOGISTIK DAN PERALATAN YANG ADA
JENIS LOGISTIK/ JUMLAH KONDISI
NO KETERANGAN
PERALATAN (BUAH/UNIT) (BAIK/RUSAK)
1. Angkong
2. Cangkul
3. Sekop
4. Sabit
5. Sengrong
6. Kasur Busa
7. Tikar
8. Sepatu Boot
9. Senter