BAB I

PENDAHULUAN

1.1 LATAR BELAKANG

Salah satu penyakit yang perlu diwaspadai adalah penyakit infeksi saluran kencing.
Infeksi saluran kencing terjadi karena serangan mikroorganisme seperti virus, bakteri dan
jamur pada saluran kencing. Penyakit infeksi saluran kencing ini tidak hanya mencakup satu
organ melainkan beberapa organ seperti ginjal, ureter atau saluran kencing bagian bawah,
kendung kemih, zakar, prostat dan juga organ kelamin pria. Karena berpotensi menyerang
berbagai organ tubuh, maka biasanya orang-orang akan mengalami gejala yang berbeda.
Salah satu jenis penyakit infeksi saluran kencing ini adalah uretritis. Uretritis sendiri adalah
suatu keadaan dimana uretra atau saluran kencing seseorang mengalami peradangan. Pada
umumnya, masyarakat lebih mengenal penyakit ini dengan nama infeksi saluran kencing
pada organ intim pria atau wanita. Jadi bisa dibilang bahwa uretritis adalah terjadi
peradangan pada uretra yang disebabkan oleh infeksi.
Uretritis sendiri termasuk salah satu penyakit menular seksual atau PMS. Penyebab penyakit
uretritis adalah Chlamydia trachomatis, Mycoplasma hominis, Trichomonas vaginalis,
Ureaplasma urealyticum atau Mycoplasma genitalium. Uretritis ini adalah salah satu infeksi
yang bisa menyebabkan dysuria, atau rasa nyeri saat buang air kecil pada wanita.
Penyakit ini lebih beresiko menyerang wanita daripada pria, pria yang berumur 20 hingga 35
tahun, seseorang yang selalu bergonta-ganti pasangan dalam berhubungan intim dan pada
seseorang yang memang memiliki penyakit menular seksual.

1.2 RUMUSAN MASALAH

1. Apa itu Uretritis?
2. Apa saja Jenis – Jenis Urethritis?
3. Bagaimana Mekanisme Uretritis?
4. Bagaimana Perjalanan penyakit Urethritis?
5. Bagaimana Pencegahan Uretritis?
1.3 TUJUAN
Tujuan di buatnya makalah ini adalah untuk mengetahui secara jelas mengenai
penyakit urethritis secara keseluruhan
 BAB II
PEMBAHASAN

2.1 Urethritis
Uretritis adalah peradangan pada uretra dan terbagi menjadi Uretritis Gonokokus
(UG) dan Uretritis non Gonokokus (UNG). Gonore merupakan penyakit yang mempunyai
insidens yang tinggi di antara IMS. UNG yaitu peradangan uretra yang disebabkan oleh
kuman lain selain gonokok. Gonore dalam arti luas mencakup semua penyakit yang
disebabkan oleh Neisseria gonorheae. Penyebab Gonore adalah gonokok yang ditemukan
oleh Neisser pada tahun 1879 dan baru diumumkan pada tahun 1882.

Gonore terdapat dimana-mana di seluruh dunia dan merupakan penyakit kelamin yang
terbanyak dewasa ini. Tidak ada imunitas bawaan setelah menderita penyakit ini. Juga tidak
ada perbedaan mengenai kekebalan antar berbagai suku bangsa atau jenis kelamin atau umur.
Diperkirakan setiap tahun tidak kurang dari 25 juta kasus baru ditemukan di dunia. Beberapa
strain kuman gonokok yang resisten terhadap penisilin, quinolone dan antibiotik lainnya telah
ditemukan beberapa tahun yang lalu dan membawa masalah dalam pengobatan yang telah
tersebar di beberapa negara.

Menurut WHO, UG dan UNG merupakan masalah kesehatan lingkungan yang sangat
penting. Penyakit ini ditransmisikan terutama melalui hubungan seksual dengan partner yang
terinfeksi. WHO memperkirakan bahwa tidak kurang dari 25 juta kasus baru ditemukan
setiap tahun di seluruh dunia.2,3 Di dunia, Gonore merupakan IMS yang paling sering terjadi
sepanjang abad ke 20, dengan perkiraan 200 juta kasus baru yang terjadi tiap tahunnya.
Data dari Kelompok Studi Infeksi Menular Seksual Indonesia (KSIMSI) tahun 2012
melaporkan insidens gonokokus di Manado tahun 2007-2011 sebesar 31% menempati urutan
ke-2 di Indonesia, Medan (26,3%), Padang (33,3%), Bandung (28,7%), Semarang (23,8%),
Yogyakarta (27,3%), dan Denpasar (16,3%). Gonore di Manado menempati urutan pertama
bersama dengan Padang dan Surabaya.

UG merupakan suatu penyakit menular seksual yang disebabkan oleh kuman N.

gonorrhoeae sedangkan kuman penyebab UNG ialah Chlamydia trachomatis dan
Ureaplasma urealyticum. UG adalah penyakit kelamin berupa peradangan pada uretra, suatu
diplokokus Gram negatif yang reservoir alaminya ialah manusia dan ditandai dengan adanya
pus yang keluar dari orifisium uretra eksternum, rasa panas, gatal dibagian distal uretra,
disuria, polakisuria, keluar duh tubuh dari ujung uretra yang kadang-kadang disertai darah
dalam urin dan disertai rasa nyeri saat ereksi. Infeksi ini menular melalui aktifitas seksual dan
umumnya penularan gono-kokus melalui hubungan kelamin yaitu secara genio-genital, oro
genital, dan ano genital tetapi juga dapat menular melalui pakaian, handuk dan sebagainya.
UNG adalah suatu peradangan pada uretra yang bukan disebabkan oleh infeksi gonokokus
tetapi oleh Chlamydia trachomatis dan Ureaplasma urealyticum dengan gejala seperti
discharge dari penis, rasa terbakar atau sakit saat buang air kecil dan gatal.6-8

Pada pengobatan UG dan UNG, semua pasangan seksual berisiko harus dinilai dan
ditawarkan pengobatan serta menjaga kerahasiaan pasien. Cefixime dan ceftriaxone ialah
sefalosporin generasi ketiga yang direkomendasikan sebagai terapi lini pertama untuk UG.
Cefixime diberikan per oral dalam dosis tunggal sedangkan ceftriaxone diberikan per injeksi
intramuskular. Pada pengobatan UNG, azitromisin dan doksisiklin merupakan terapi lini
pertama yang diberikan per oral.Pemahaman mengenai UG dan UNG pada laki-laki serta
penanganan awal sangat dibutuhkan untuk mencegah komplikasi penyakit dan penularan
lebih lanjut.

2.2 Urethritis Gonore

Uretritis gonore adalah suatu penyakit menular seksual yang disebabkan

oleh kuman neisseria gonorrhoeae. Penaganannya yang sulit menyebabkan penyakit ini tidak
terbatas hanya pada suatu negara, tetapi sudah menjadi masalah dunia terutama pada negara
berkembang atau sedang berkembang seperti Asia Selatan dan Tenggara, Sub
Sahara Afrika dan Amerika Latin. WHO memperkirakan bahwa tidak kurang dari 25 juta
kasus baru ditemukan setiap tahun di seluruh dunia. Di Amerika Serikat diperkirakan
dijumpai 600.000 kasus baru setiap tahunnya. Hal ini disebabkan banyak faktor penunjang
yang dapat mempermudah dalam hal penyebarannya menyangkut :
kemajuan sarana transportasi, pengaruh geografi, pengaruh lingkungan, kurangnya fasilitas
pengobatan, kesalahan diagnosis, perubahan pola hidup, dan tak kalah penting ialah
penyalahgunaan obat. Kesemuanya ini dapat terjadi terutama karena latar belakang
kurangnya pengetahuan mengenai seluk beluk dari infeksi menular seksual. Infeksi gonore
dapat juga didapat dari setiap kontak seksual, pharyngeal dan anal gonorrheae tidak biasa.
Gejala pharyngeal gonorrheae biasanya berupa nyeri tenggorokan, anal gonorrheae dapat
dirasakan lebih nyeri disertai sekret yang bernanah. Angka tertinggi pada wanita dari semua
ras adalah kelompok usia 15 sampai 19 tahun. Prevalensi gonore selama kehamilan
bervariasi, tetapi dapat mencapai 7% dan mencerminkan status resiko populasi. Faktor resiko
antara lain adalah lajang, remaja, kemiskinan, terbuktimenyalahgunakan obat, prostitusi,
penyakit menular seksual lain dan tidak adanya perawatan prenatal.

2.1 1 Epidemiologi

Gonore terdapat dimana-mana diseluruh dunia dan merupakan penyakit kelamin yang
terbanyak dewasa ini. Tidak ada imunitas bawaan maupun setelah menderita penyakit. Juga
tidak ada perbedaan mengenai kekebalan antara berbagai suku bangsa atau jenis kelamin atau
umur. Diperkirakan setiap tahun tidak kurang dari 25 juta kasus baru ditemukan di dunia.
Beberapa strain kuman gonokok yang resisten terhadap penisilin, quinolone dan antibiotik
lainnya telah ditemukan beberapa tahun yang lalu dan membawa
persoalan dalam pengobatan, telah tersebar di beberapa negara.

2.1.2 Klasifikasi

Famili Neisseriaceae meliputispesies Neisseria dan Moxarella catarralis seperti

acinetobacter dan kingella serta spesies moxarella lainnya. Neisseria adalah cocci gram
negatif yang biasanya berpasangan. Neisseria gonorrhoeae (gonococci ) dan Neisseria
meningitidis (meningococci ) adalah patogen padamanusia dan biasanya ditemukan
bergabung atau di dalam sel polimorfonuklear. Beberapa neisseriae berhabitat di saluran
pernafasan manusia, jarang menimbulkan penyakit dan terjadi ekstraselular. Gonococci dan
meningococci saling berhubungan erat, dengan 70% DNA homolog, dan dapat dibedakan
melalui beberapa tes laboratorium dengan ciri-ciri spesifik: meningococci memiliki kapsul
polisakarida sedangkan gonococci tidak, dan meningococci jarang memiliki plasmid dimana
kebanyakan gonococci memilikinya. Yang paling penting, kedua spesies tersebut dapat
dibedakan dengan presentasi klinis dari penyakit yang disebabkannya : meningococci seperti
biji kopi dengan sisi yang datar berhadap-hadapan. Kuman ini tidak motil dan biasanya
ditemukan pada saluran pernafasan atas dan menyebabkan meningitis, sementara
gonococci menyebabkan infeksi alat kelamin. Spektrum klinis dari penyakit disebabkan oleh
kelebihan gonococci dan meningococci.

2.1.3 Etiologi

a. Morfologi
Neiserria gonorrhoeae merupakankuman kokus gram negatif, berukuran 0,6 sampai 1,5 μm,
berbentuk diplokokus tidak membentuk spora. Neisseria gonorrheae dapat dibiakkan dalam
media
Thayer Martin dengan suhu optimal 35-37ºC, pH 6,5-7,5, dengan kadar C02 5%.Gonococci
hanya memfermentasi glukosa dan berbeda secara antigen dari Neisseriae lain. Gonococci
biasanya menghasilkan koloni yang lebih kecil dibandingkan Neisseriae lainnya.Gonococci
yang membutuhkan arginin, hipoxantin dan urasil ( auksotipe Arg¯,Hyx+, Ura+ ) cenderung
tumbuh dengan sangat lambat pada kultur primernya. Gonococci diisolasi dari specimen
klinis atau dipertahankan olehsubkultur nonselektif yang memiliki ciri koloni kecil yang
mengandung bakteri yang berpili. Pada subkultur nonselektif,koloni yang lebih besar yang
mengandung gonococci nonpili juga terbentuk Varian yang pekat dan transparan pada kedua
bentuk koloni ( besar dan kecil ) juga terbentuk, koloni yang pekat berhubungan dengan
keberadaan protein yang berada dipermukaan, yang disebut Opa.Kellog membedakan
Neisseria gonorrhoeaberdasarkan pertumbuhan koloninya pada media agar, yaitu :- T1
bentuk koloninya kecil,cembung dan lebih terang- T2 bentuk koloninya kecil, lebih
gelap, tapi lebih terang- T3 bentuk koloninya besar, datar dan lebih gelap- T4 sama dengan
T3 tetapi lebih terang Koloni yang kecil karena mempunyai pili diberi tanda p+, sedangkan
koloni besar diberi tanda p¯. Makin kecil N.gonorrheae makin tinggi virulensinya, karena sel
bakteri ini memiliki pili yang memudahkan perlekatannya dengan dinding sel selaput lendir.

b. Mikrobiologi
Dengan mikroskop elektron, dinding N.gonorrheae terlihat mempunyai komponen-komponen
permukaan yang diduga berperan pada pathogenesis virulensinya. Komponen permukaan
tersebut mulai dari lapisan dalam ke luar dengan susunan sebagai berikut :
1. Membran sitoplasma Membran ini menghasilkan beberapa enzim seperti suksinat
dehidrogenase, laktat dehidrogenase, NADH dehidrogenase dan ATP ase.
2. Lapisan peptidoglikan Lapisan ini mengandung beberapa jenis asam amino seperti
pada kuman gram negatif lainnya. Lapisan ini mengandung “penicilline binding
component” yang merupakan sasaran antibiotic penisilin dalam proses kematian
kuman. Terjadi hambatan sintesis dinding sel, sehingga kuman akanmati.
3. Membran luar ( dinding sel ) Membran ini terdiri atas beberapa komponen, yang
terpenting adalah:
a. Lapisan polosakarida
Lapisan ini memegang peranan dalam virulensi dan patogenesis kuman N.
gonorrhea
b. Pili
Pili merupakan bagian dinding sel gonokokus yang menyerupai rambut,
berbentuk batang dan terdiri dari subunit protein sekitar 1.800 dalton. Pil ini
dihubungkan dengan patogenisitas kuman yangsangat berperan dalam perlekatan
( adhesi ) pada sel mukosa dan penyebaran kuman dalam inang
c. Protein
 Porin protein (por ) Dengan teknik elektroforesis dapat ditemukan protein
pada lapisan dinding sel gonokokus dengan berat sekitar 34-36 kilo Dalton yang
dikenal dengan porin protein( Por ). Fungsi dari Por ini adalah sebagai penghubung
anion spesifik ke dalam lapisan yang banyak mengandung lemak pada membran
luar.# Opacity protein ( Opa ) Protein ini banyak ditemukan pada daerah perlekatan
sel yang mempunyai kemampuan menyesuaikan perubahan panas sel, membantu
perlekatan antar sel dalam koloni atau dengan sel epitel. Protein ini berukuran
antara 24-28 K Dalton # Reduction Modifiable Protein (RMP ) Semua neisseria
pathogen mempunyai protein RMP dengan berat molekul 30-31 K Dalton. Protein
ini memegang peran penting karena dapat memblokade antibodi yang ada dalam
serum. # H.8 protein Peranan protein ini sampai sekarang belum diketahui dengan
pasti
d. Lipo Oligosakarida (LOS)
Semua glukosa mengekspresikan LOS pada permukaan selnya. Komponen ini
berperan dalam menginvasi sel epitel, dengan cara memproduksi endotoksin yang
menyebabkan kematian sel mukosa.
e. Ig A1 protease
Komponen ini berperan dalam inaktifasi pertahanan imun mukosa.Hilangnya
Ig A1protease akan menyebabkan hilangnya kemampuan gonokokus untuk tumbuh
dalam sel epitel.

c. Genetik dan Heterogenitas Antigen

Gonococci telah mengembangkan mekanisme perpindahan yang dimulai dari satu
bentuk antigen ( pilin, Opa atau lipopolisakarida ) ke bentuk antigen yang lain dari molekul
yang sama. Perpindahan tersebut membutuhkan satu tempat untuk setiap 10²- 10³ gonococci,
sebuah perubahan yang sangat cepat bagi bakteri. Karena pilin, Opa dan lipopolisakarida
adalah antigen yang terdapat pada permukaan gonococci, mereka berperan penting dalam
respon kekebalan terhadap infeksi. Molekulmolekul yang cepat berpindah dari satu
bentuk antigen ke bentuk yang lain membantu gonococci untuk mampu menghindar dari
sistem kekebalan inang.

2.1.3 PATOGENESIS
Gonococci menampakkan beberapa tipe morfologi dari koloninya, tetapi hanya
bakteri berpili yang tampak virulen. Gonococci yang berbentuk koloni yang pekat ( opaque )
saja yang diisolasi dari manusia dengan gejala uretritis dan dari kultur uterine cervical pada
siklus pertengahan. Gonococci yang koloninya berbentuk transparan diisolasi dari manusia
dari infeksi uretral yang tidak bergejala, dari menstruasi dan dari bentuk invasif dari
gonorrhea, termasuk salpingitis dan infeksi diseminasi. Pada wanita, tipe koloni terbentuk
dari sebuah strain gonococcus yang berubah selama siklus menstruasi. Gonococci yang
diisolasi dari pasien membentuk koloni-koloni yang pekat atau transparan, tetapi mereka
umumnya
memiliki 1-3 Opa protein pada saat tumbuh di kultur primer yang sedang diuji. Gonococci
dengan koloni transparan dan tanpa Opa protein hampir tidak pernah ditemukan secara klinis
tetapi dapat dispesifikasi melalui penelitian di laboratorium. Gonococci menyerang
membrane selaput lendir dari saluran genitourinaria, mata, rectum dan tenggorokan,
menghasilkan nanah yang akut yang mengarah ke invaginasi jaringan, hal yang diikuti
dengan inflamasi kronis dan fibrosis. Pada pria,biasanya terjadi peradangan uretra (uretritis),
nanah berwarna kuning dan kental, disertai rasa sakit ketika kencing.
 GAMBARAN KLINIS
Pada laki-laki
Sekali kontak dengan wanita yang terinfeksi, 25% akan terkena uretritis gonore dan 85%
berupa uretritis yang akut. Setelah masa tunas yang berlangsung antara 2-10 hari, penderita
mengeluh nyeri dan panas pada waktu kencing yang kemudian diikuti keluarnya nanah kental
berwarna kuning kehijauan. Pada keadaan ini umumnya penderita tetap merasa sehat, hanya
kadang-kadang dapat diikuti gejala konstitusi ringan. Sebanyak 10% pada
laki-laki dapat memberikan gejala yang sangat ringan atau tanpa gejala klinis sama
sekali pada saat diagnosis, tetapi hal ini sebenarnya merupakan stadium presimtomatik dari
gonore, oleh karena waktu inkubasi pada laki-laki bisa lebih panjang ( 1-47 hari dengan rata-
rata 8,3 hari ) dari laporan sebelumnya. Bila keadaan ini tidak segera diobati, maka dalam
beberapa hari sampai beberapa minggu maka sering menimbulkan komplikasi lokal berupa
epididymitis, seminal vesiculitis dan prostatitis, yang didahului oleh gejala klinis yang lebih
berat yaitu sakit waktu kencing, frekuensi kencing meningkat, dan keluarnya tetes darah pada
akhir kencing.

Pada wanita
Pada wanita gejala uretritis ringan atau bahkan tidak ada, karena uretra pada wanita selain
pendek, juga kontak pertama pada cervix sehingga gejala yang menonjol berupa cervicitis
dengan keluhan berupa keputihan. Karena gejala keputihan biasanya ringan, seringkali
disamarkandengan penyebab keputihan fisiologis lain, sehingga tidak merangsang penderita
untuk berobat. Dengan demikian wanita seringkali menjadi carrier dan akan menjadi sumber
penularan yang tersembunyi. Pada kasus-kasus yang simtomatis dengan keluhan keputihan
harus dibedakan dengan penyebab keputihan yang lain seperti trichomoniasis vaginosis,
candidiasis maupun uretritis non gonore yang lain. Pada wanita, infeksi primer tejadi di
endocerviks dan menyebar kearah uretra dan vagina, meningkatkan sekresi cairan yang
mukopurulen. Ini dapat berkembang ke tuba uterine, menyebabkan salpingitis, fibrosis dan
obliterasi tuba. Ketidak suburan ( infertilitas ) terjadi pada 20% wanita dengan salpingitis
karena gonococci.

Pada bayi
Ophtalmia neonatorum yang disebabkan oleh gonococci, yaitu suatu infeksi mata pada bayi
yang baru lahir yang didapat selama bayi berada dalam saluran lahir yang terinfeksi.
Conjungtivitis inisial dengan cepat dapat terjadi dan bila tidak diobati dapat menimbulkan
kebutaan. Untuk mencegah ophtalmia neonatorum ini, pemberian tetracycline atau
erythromycin ke dalam kantung conjungtiva dari bayi yang baru lahir banyak dilakukan.

DIAGNOSA
Bila fasilitas pengobatan, tenaga medis dan laboratorium tersedia, maka untuk diagnosa
uretritis tidak cukup hanya dengan pemeriksaan klinis, tetapi harus diikuti pemeriksaan
bakteriologis. Di sini pemeriksaan bakteriologis meliputi pemeriksaan dengan hapusan dan
biakan untuk identifikasi dan tes kepekaan antibiotik. Dengan cara pengecatan gram dari
hapusan ini nilainya cukup tinggi karena kemungkinan kuman gonokok ditemukan cukup
tinggi. Pada wanita selain pemeriksaan dengan gram, harus diikuti dengan biakan oleh karena
dengan hanya kemungkinan ditemukan kuman gonokok lebih kecil di
samping kemungkinan keliru dengan flora lain dari vagina.Beberapa macam pemeriksaan
laboratorium untuk deteksi Neisseria gonorrheae ;
1. Pemeriksaan langsung dengan pewarnaan gram Tampak kuman kokus berpasangpasangan
terletak di dalam dan di luar sel darah putih ( polimorfonuklear). Pemeriksaan ini berguna
terutama pada kasus gonore yang bersifat simtomatis.
2. Pembiakan dengan pembenihan Thayer Martin Akan tampak koloni berwarna putih
keabuan, mengkilap dan cembung. Pembiakan dengan media kultur ini sangat perlu terutama
pada kasus-kasus yang bersifat asimtomatis.
3. Enzyme immunoassay Merupakan cara deteksi antigen gonokokus dari sekret genital,
namun sensitivitasnya masih lebih rendah dari metode kultur.
4. Polimerase Chain Reaction (PCR) Identifikasi gonokokus dengan PCR saat ini telah
banyak digunakan di beberapa negara
maju, dengan banyak sensitivitas
dan spesifitas yang tinggi, bahkan
dapat digunakan dari sampel
urine.

PENGOBATAN

Pada dasarnya pengobatan uretritis baru diberikan setelah diagnose ditegakkan.

Fasilitas untuk menegakkan diagnosis penyebab uretritis secara pasti pada suatu daerah
kadang-kadang belum tersedia, sehingga diagnosis dengan mengandalkan tanda-tanda klinis
atau
dengan pendekatan sindrom masih dipandang sangat efektif.Obat-obat yang digunakan
sebagai terapi uretritis tergantung beberapa faktor :
- Pola resistensi menurut area geografi maupun sub populasi
- Obat-obatan yang tersedia
- Efektivitas yang dikaitkan dengan harga obat
- Bila kemungkinan ada concomitant Terapi uretritis gonore tanpa komplikasi :
- Golongan Cephalosporin : Cefixime 400 mg per oral Ceftriaxone 250 mg im
- Golongan Quinolone : Ofloxacin 400 mg per oral Ciprofloxacin 500 mg per oral
- Spectinomycin : 2 gram im
- Kanamycin : 2 gram im Semua diberikan dalam dosis tunggal Untuk Ciprofloxacin CDC
menganjurkan untuk tidak diberikan pada area geografi tertentu karena sudah resisten seperti
Inggris, Wales, Kanada sedangkan Asia, Kepulauan Pasifik, California dilaporkan
masih peka dan sensitif. Terapi uretritis gonore dengan komplikasi
:- Ciprofloxacin : 500 mg po per hari selama 5 hari- Ofloxacin : 400 mg po per hari selama 5
hari
- Ceftriaxone : 250 mg im per hari selama 3 hari
- Spectinomycin : 2 gram im per hari selama 3 hari
- Kanamycin : 2 gram im per hari selama 3 hari.

2.3 URETRITIS NON GONORE

Uretritis merupakan kondisi urologis dimana terjadi inflamasi pada uretra yang dapat
disebabkan oleh proses infeksi atau noninfeksi dengan manifestasi keluarnya sekret,
disuria, atau pruritus pada ujung uretra. Uretritis dapat disebabkan oleh bakteri, virus,
maupun parasit, namun sebagian pasien dengan uretritis tidak ditemukan penyebab yang
pasti.
Sebelum tahun 1970 hampir 90% kasus uretritis belum diketahui penyebabnya,
sedangkan 10% sudah diketahui penyebabnya, yaitu Neisseria gonorrhoeae dan
Trichomonas vaginalis. Dengan semakin majunya fasilitas diagnostik sesudah tahun 1970,
penyebab uretritis sudah diketahui 75%, sedangkan sisanya 25% lagi masih dalam taraf
penelitian.
 Uretritis diklasifikasikan menjadi uretritis gonokokkus dan uretritis non-gonokokkus
(atau uretritis non gonore, disingkat UNG).
Uretritis gonokokkus didiagnosis bila pada pemeriksaan laboratorium ditemukan
Neisseria gonorrhoeae, sebaliknya jika tidak ditemukan N. gonorrhoeae disebut sebagai
uretritis non gonokokkus atau uretritis non gonore. Kedua klasifikasi di atas termasuk
dalam kategori penyakit dengan transmisi secara seksual.
Etiologi UNG tersering adalah Chlamydia trachomatis. Laporan WHO tahun 2001
menunjukkan bahwa infeksi oleh C. trachomatis diperkirakan 89 juta orang per tahun di
seluruh dunia.
Manifestasi klinis UNG biasanya antara 1-3 minggu setelah berhubungan intim
dengan penderita. Gejala pada pria berupa disuria ringan, perasaan tidak enak di uretra,
sering kencing, dan keluarnya duh tubuh seropurulen.
Meskipun kebanyakan penderita wanita tidak menunjukkan gejala, beberapa
diantaranya mengalami urgensi (desakan) berkemih yang lebih sering, disuria ringan, nyeri
di daerah pelvis, disparenia dan keluarnya duh tubuh dari vagina.(2,5,7)
A.EPIDEMIOLOGI
Uretritis non gonore banyak ditemukan pada orang dengan keadaan sosial ekonomi
rendah, usia lebih tua, dan aktivitas seksual yang lebih tinggi. Pria juga ternyata lebih
banyak daripada wanita dan golongan heteroseksual lebih banyak daripada golongan
homoseksual.(2,7)
Di Amerika Serikat, infeksi Chlamydia adalah penyakit infeksi menular seksual yang
paling sering dilaporkan dan paling banyak terjadi pada orang berusia 19-24 tahun. Sekitar
4-5 juta kasus infeksi Chlamydia terjadi tiap tahunnya dengan angka prevalensi dua
setengah kali dari kasus gonore. Beberapa sekuele penting dapat terjadi akibat infeksi C.
Trachomatis pada wanita; antara lain yang paling serius adalah pelvic inflamatory disease
(PID), kehamilan ektopik, dan infertilitas. Beberapa wanita dengan infeksi servikal tanpa
komplikasi telah memiliki infeksi traktus reproduktif atas yang bersifat subklinis.(5,7,9)
Khusus untuk kasus UNG yang disebabkan oleh Trichomonas vaginalis ditemukan di
setiap benua dan iklim serta tidak memiliki variasi berdasarkan musim. Memiliki
distribusi kosmpolitan dan telah diidentifikasi pada semua ras dan strata sosioekonomi.
Data terbaru menunjukkan insiden tahunan di seluruh dunia adalah lebih dari 170 juta
kasus. Faktanya, WHO memperkirakan jumlah kasus infeksi ini mencapai hampir separuh
dari seluruh kasus infeksi menular seksual yang dapat disembuhkan. Insiden trikomoniasis
adalah setinggi 56% di antara pasien yang datang ke klinik IMS.(11)

B. ETIOPATOGENESIS
Uretritis non gonore adalah salah satu jenis penyakit infeksi menular seksual yang
paling banyak mengenai pria, tapi dalam proporsi kasus yang signifikan (20%-50%),
patogennya tidak teridentifikasi.(3)
Ada banyak penyebab terjadinya UNG. Berikut ini akan dijabarkan mengenai etiologi
dan patogenesis dari UNG.
a. Bakteri
Bakteri yang paling sering menyebabkan UNG adalah Chlamydia trachomatis, tapi
juga dapat disebabkan oleh Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma hominis, dan
Mycoplasma genitalium.(2,3,6,8,11) Ureaplasma urealyticum telah terdeteksi lebih sering dan
jumlah yang banyak pada laki-laki dengan uretritis non gonokokkus nonchlamydia,
khususnya laki-laki dengan UNG nonchlamydia episode pertama.(5,12)
- Chlamydia trachomatis
 Chlamydia trachomatis merupakan bakteri gram negatif, nonmotil, dan bersifat obligat
intraselular. Chlamydia trachomatis penyebab UNG ini termasuk subgrup A dan
mempunyai tipe serologic D-K.(2,6,7,9)
Spesies C. trachomatis mempunyai 15 serotipe, dimana serovar A, B, dan C
menyebabkan konjungtivitis kronik, serovar D sampai K menyebabkan infeksi genital,
serovar L1 sampai L3 menyebabkan limfogranuloma venereum (LGV). Bakteri ini
memasuki sel dengan mekanisme endositosis dan bereplikasi melalui binary fission di
dalam sel.(7,9)
Traktus urogenital merupakan daerah yang paling sering terinfeksi oleh C. trachomatis.
Transmisi terjadi melalui rute oral, anal, atau melalui hubungan seksual. Gejala terjadi
dalam 1-3 minggu setelah infeksi. Namun demikian, sering terjadi infeksi asimtomatik
sebesar 80% pada wanita dan 50% pada pria. Koinfeksi dengan penyakit menular seksual
lainnya sering kali terjadi terutama gonore.(7)
Penyakit infeksi ini sering tidak disertai gejala klinis sehingga sulit untuk menilai
penyebarannya. Dalam perkembangannya Chlamydia trachomatis mengalami 2 fase, yaitu:
(2)

Fase 1: disebut fase noninfeksiosa, dimana fase noninfeksiosa terjadi keadaan laten yang
dapat ditemukan pada genitalia maupun konjungtiva.
Fase 2: fase penularan, bila vakuol pecah kuman keluar dalam bentuk badan elementer
yang dapat menimbulkan infeksi pada sel hospes yang baru.

- Ureaplasma urealyticum dan Mycoplasma hominis

Ureaplasma urealyticum merupakan 25% sebagai penyebab UNG dan sering
bersamaan dengan infeksi Chlamydia trachomatis. Dahulu dikenal dengan nama T-strain
mycoplasma. Mycoplasma hominis juga sering bersama-sama dengan infeksi Ureaplasma
urealyticum. Mycoplasma hominis sebagai penyebab UNG masih diragukan, karena kuman
ini bersifat komensal yang dapat menjadi patogen dalam kondisi tertentu. Ureaplasma
urealyticum merupakan mikroorganisme paling kecil, gram negatif, dan sangat pleomorfik
karena tidak memiliki dinding sel yang kaku.(2,13)
- Mycoplasma genitalium
Mycoplasma sp. merupakan salah satu mikroorganisme terkecil yang dapat berkoloni
di traktur respirasi dan urogenital. Mycoplasma memiliki 13 spesies, 4 diantaranya
menginfeksi traktus genital, yaitu Mycoplasma hominis, M. genitalium, Ureaplasma
parvum, dan U. urealyticum. Sekitar 40-80% wanita yang aktif secara seksual mengalami
kolonisasi genital dari ureaplasma. Organisme ini juga berperan dalam 20-30% kasus UNG.
(7)

Pasien dengan infeksi mycoplasma genitalium sering tidak terdiagnosis, karena gejala yang
timbul biasanya dikaitkan dengan patogen lain yang lebih umum seperti Chlamydia. Seperti
halnya Chlamydia, infeksi mycoplasma genital mengakibatkan uretritis, servisitis, PID,
endometritis, salpingitis, dan korioamnionitis. Spesies lainnya dapat menyebabkan infeksi
pernapasan, artritis septik, pneumonia neonatal, dan meningitis.(7)
b. Virus
Virus yang dapat menyebabkan UNG antara lain Herpes simplex virus dan Adenovirus.
Virus Herpes Simplex dan adenovirus hanya berperan kecil dalam kejadian kasus UNG.(3,6)

c. Parasit
Golongan parasit yang bisa menjadi penyebab adalah Trichomonas vaginalis. Parasit ini
merupakan protozoa yang menyebabkan kondisi yang dinamakan trikomoniasis. Infeksi
pada wanita menyebabkan timbulnya keputihan yang berbau, berwarna kuning kehijauan,
disertai pruritus, eritema, dan dispareunia. Pada pria seringkali asimtomatis, keluhan yang
muncul berupa sekret uretra, nyeri berkemih yang terasa panas, dan frekuensi berkemih
yang lebih sering.(2,7,11)
Manusia adalah satu-satunya natural host untuk T. vaginalis. Trofozoitnya bertransmisi
dari orang ke orang melalui hubungan seksual. Transmisi nonseksual penyakit ini jarang.
Kejadian infeksi asimtomatis setinggi 50% pada perempuan. Laki-laki yang terinfeksi
biasanya asimtomatis dan juga self-limiting; karenanya diagnosis sering susah ditegakkan.(11)
Trichomonas vaginalis akan menginfeksi vagina dan epitel uretra dan menyebabkan
mikroulserasi. Pada wanita, organisme ini dapat diisolasi dari vagina, uretra, serviks,
kelenjar Bartholin, dan kelenjar Skene serta buli-buli. Pada pria, organisme ini dapat
ditemukan di area genital eksterna, uretra anterior, epididimis, prostat, dan semen. Masa
inkubasi biasanya berlangsung 4-28 hari. Pada wanita, manifestasi infeksi bervariasi mulai
dari carrier asimtomatik sampai vaginitis inflamatorik. Karena peningkatan keasaman dari
vagina, gejala cenderung muncul selama atau setelah menstruasi. Kebanyakan pria
merupakan carrier asimtomatik.
Ada juga dugaan bahwa UNG disebabkan oleh reaksi alergi terhadap komponen sekret
alat urogenital pasangan seksualnya. Alasan ini dikemukakan karena pada pemeriksaan
sekret UNG tersebut ternyata steril dan pemberian obat antihistamin dan kortikosteroid
mengurangi gejala penyakit.(2)

C. GAMBARAN KLINIS
Gambaran klinis pada laki-laki
Pada laki-laki, gejala dapat timbul biasanya setelah 1-3 minggu hari setelah kontak
seksual. Keluarnya sekret uretra merupakan keluhan yang sering dijumpai, berupa lendir
yang jernih sampai keruh. Keluhan yang paling umum ialah waktu pagi hari atau morning
drops, tetapi bisa juga berupa bercak di celana dalam. Disuria merupakan salah satu keluhan
yang banyak dijumpai dan sangat bervariasi dari rasa terbakar sampai tidak enak pada
saluran kencing waktu mengeluarkan urin. Tetapi keluhan disuria tidak sehebat pada infeksi
gonore. Keluhan gatal pada saluran uretra mulai dari gatal yang sangat ringan dan terasa
hanya pada ujung kemaluan. Sebagai akibat terjadinya uretritis, timbul perasaan ingin buang
air kecil. Bila infeksi sampai pars membaranasea uretra, maka pada waktu muskulus
sfinkter uretra berkontraksi timbul pendarahan kecil. Selain itu timbul perasaan ingin buang
air kecil pada malam hari atau nokturia. Keluhan lain yang jarang ialah adanya perasaan
demam dan pembesaran kelenjar getah bening inguinal yang terasa nyeri.(7,13,14)
Pada pemeriksaan klinis muara uretra tampak tanda peradangan berupa edema dan
eritem, dapat ringan sampai berat. Sekret uretra bisa banyak atau sedikit sekali atau kadang-
kadang hanya terlihat pada celana dalam penderita. Sekret umumnya serosa, seromukous,
mukous, dan kadang bercampur dengan pus. Kalau tidak ditemukan sekret bisa dilakukan
pengurutan saluran uretra yang dimulai dari daerah proksimal sampai distal sehingga mulai
nampak keluar sekret. Kelainan yang nampak pada UNG umumnya tidak sehebat pada
uretritis gonore.(14)

Gambaran klinis pada wanita

Pada wanita, gejala sering tidak khas, asimptomatik atau sangat ringan. Bila ada
keluhan berupa duh tubuh genital yang kekuningan, sering ditemukan pada pemeriksaan
wanita yang menjadi pasangan pria dengan UNG. Pada pemeriksaan klinik genital dapat
ditemukan kelainan serviks, misalnya terdapat eksudat serviks mukopurulen atau erosi
serviks.(14)
 D. DIAGNOSIS
1. Anamnesis
Diagnosis secara klinis sukar untuk membedakan infeksi karena gonore atau non
gonore. Uretritis non gonore pada pria dikenal dengan tanda-tanda adanya keluhan
pengeluaran cairan yang mucopurulen dari uretra dan dengan kemungkinan banyak atau
sedikit, tetapi pada umumnya cairan tersebut encer. Kadang-kadang disertai disuria, perasaan
gatal pada bagian ujung uretra ataupun dengan keluhan mikturasi yang lebih sering. Sering
keluhan penderita tidak begitu menonjol sehingga dapat menyebabkan kesukaran dalam
penentuan waktu inkubasinya, tetapi pada umumnya waktu inkubasi antara 1 — 3 minggu.
Ada kalanya penderita dengan pengeluaran cairan (duh tubuh) yang purulen sehingga sukar
dibedakan secara klinis dengan Uretritis gonore. (7,13,14)
Uretritis non gonore pada wanita pada umumnya tanpa keluhan. Hasil penyelidikan
melaporkan bahwa sekitar 20% para wanita sebagai "teman berhubungan" dari pria yang
menderita Uretritis non gonore maka bila dilakukan pemeriksaan akan dijumpai tanda-tanda
infeksi dari alat genital yang bersangkutan. Bila terjadi pengeluaran cairan dari Vagina
(vaginal disharge) maka hal tersebut pada umumnya disertai dengan trichomoniasis dan
terutama disebabkan oleh Cervitis. (14)
2. Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan menyeluruh pada pasien dengan penyakit menular seksual, termasuk
uretritis, sangat penting dalam mengarahkan diagnosis dan terapi yang tepat. Kuantitas discar
pada uretritis dapat dikategorikan “banyak” (mengalir secara spontan dari uretra), “sedikit”
(keluar hanya jika uretra di ekspos), “sedang” (keluar secara spontan, namun hanya sedikit). 
Warna dan karakter discharge uretra harus diperhatikan. Lendir berwarna kekuningan atau
hijau disebut sebagai lender purulen. Lendir berwarna putih yang bercampur cairan jernih
dinamakan lender “mukoid”. Jika hanya lendir bening, dinamakan “jernih”. Adanya inflamasi
pada meatus uretra, edema penis, dan pembesaran kelenjar limfe juga harus diperhatikan. (14)

3. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan laboratorium secara langsung
Pemeriksaan laboratorium untuk Chlamydia trachomatis telah cepat berkembang
beberapa tahun terakhir ini. Namun penggunaan pemeriksaan laboratorium sebaiknya
disesuaikan dengaan kemampuan sarana kesehatan. Untuk program skrining lebih disukai
teknik yang menggunakan spesimen noninvasif. Pemeriksaan laboratorium yang dilakukan
untuk mendiagnosis UNG adalah sebagai berikut:(13,17)
1. Pewarnaan Gram adalah salah satu pemeriksaan yang lebih cepat untuk
mengevaluasi uretritis dan mengetahui ada tidaknya infeksi gonokokus. Dianggap
positif UNG bila terdapat lebih dari 4 leukosit dengan pembesaran 1000 kali.
2. Sedimen urin: kriteria diagnosis uretritis bila terdapat sekret uretra dan terdapat
20 leukosit PMN atau lebih dua lapangan pandang dengan pembesaran 400x dari
pemeriksaan sedimen 10-15 ml urine tampung pertama yang dikeluarkan sebelum 4
jam atau lebih.
3. Pada pemeriksaan mikroskopik sekret serviks dengan pewarnaan gram
didapatkan >30 lekosit per lapangan pandang dengan pembesaran 1000 kali.
4. Pemeriksaan spesimen dari endouretral dengan dijumpainya sel lebih dari 4/LP
(400x) dilakukan dengan pewarnaan gram.
5. Pemeriksaan sediaan basah untuk menentukan Trichomonas vaginalis.
Kultur
Sebagai patogen intraseluler, Chlamydia trachomatis membutuhkan sistem kultur sel
untuk diperbanyak di laboratorium, sehingga kultur sel merupakan tes standar untuk
mendeteksi Chlamydia trachomatis selama bertahun-tahun, dengan sensitivitas 40–85%
 pada spesimen genital. Untuk kultur, spesimen dapat diambil dengan swab berujung
kapas. Spesimen harus diletakan dalam media transport spesifik dan didinginkan selama
24 jam hingga berinokulasi pada lempeng kultur sel.(17)

Kultur Trichomonas vaginalis

dalam bentuk tropozoit. Tampak 4 buah
flagella dan satu nucleus.(18)

Badan
inklusi Chlamydia
trachomatis
(coklat) pada media kultur McCoy.(19)

E. DIAGNOSIS BANDING
1. Gonore
Gonore merupakan penyakit menular seksual yang umum terjadi dan disebabkan oleh
Neisseria gonorrhoeae, menyebabkan perubahan pada mukosa dan epitel transisional.
Pada pria, gejala awal biasanya timbul dalam waktu 2-8 hari setelah terinfeksi.
Manifestasi umum dari infeksi gonokokkus pada pria adalah uretritis. Karakteristiknya
berupa sekret yang purulen atau berawan keluar dari uretra yang membedakannya dari
uretritisnon gonore. Inflamasi membran mukosa pada uretra anterior menyebabkan
rasa nyeri saat berkemih dan terjadi kemerahan serta pembengkakan. Nyeri dan
bengkak pada testis mengindikasikan terjadinya epididimitis atau orkitis dan mungkin
akan menjadi satu-satunya gejala yang muncul. Pada wanita, 50% infeksi N.
gonorrhoeae bersifat asimtomatis. Skrining yang sesuai, diagnosis dini, dan perawatan
adalah krusial karena dapat menyebabkan komplikasi serius berupa sterilitas.
Endoserviks adalah lokasi umum terjadinya infeksi dan invasi organisme ini. Gejala
uretritis mencakup sekret mukopurulen, pruritus vagina, dan disuria. Vaginitis tidak
 terjadi kecuali pada wanita prapuber atau post menopause karena epitel vagina wanita
yang sudah dewasa secara seksual tidak mendukung pertumbuhan N. gonorrhoeae.
Lokasi infeksi lainnya adalah kelenjar Bartolin dan Skene. Organisme juga dapat
menginvasi traktus genitalia atas seperti uterus, tuba fallopi, dan ovarium
menyebabkan terjadinya Pelvic Inflammatory Disease (PID).

D. PENATALAKSANAAN
a. Penanganan pasangan seksualnya(22)
b. Farmakologi
Pengobatan harus diberikan segera setelah diagnosis UNG ditegakkan tanpa
menunggu hasil tes Chlamydia dan kultur N. gonorrhoea. Azitromisin dan doksisiklin
memiliki efektivitas tinggi terhadap uretritis karena infeksi Chlamydia, demikian pula
dengan M. genitalium yang berespon sangat baik terhadap azitromisin.(1,23)
- Regimen yang direkomendasikan:
Azitromisin 1 gr per oral dosis tunggal atau doksisiklin 100 mg per oral 2 kali
sehari selama 7 hari.(1,23)
Azitromisin merupakan golongan makrolid dengan aktivitas lebih rendah
terhadap kuman gram positif tetapi lebih aktif terhadap kuman gram negatif.
Azitromisin diindikasikan untuk infeksi klamidia daerah genital tanpa komplikasi.(24)
Doksisiklin adalah golongan tetrasiklin yang berspektrum luas dan merupakan
pilihan untuk infeksi yang disebabkan Chlamydia (trakoma, psitakosis, salpingitis,
uretritis, dan limfogranuloma venereum).(24)
- Regimen alternatif:
Eritromisin 500 mg diberikan dua kali sehari selama 14 hari atau ofloksasin
200 mg diberikan dua kali sehari atau 400 mg diberi sekali sehari selama 7 hari.(1,23)
Eritromisin memiliki spektrum antibakteri yang hampir sama dengan penisilin,
sehingga obat ini digunakan sebagai alternatif penisilin. Eritromisin bekerja aktif
terhadap Chlamydia dan Micoplasma.(24)
Ofloksasin merupakan golongan kuinolon yang bekerja dengan menghambat
DNA gyrase sehingga sintesis DNA kuman terganggu. Ofloksasin digunakan untuk
infeksi saluran kemih, saluran nafas bawah, gonore, uretritis, dan servisitis non
gonokokkus.(24)
- Untuk pasien dengan UNG persisten/rekuren terapi yang diberikan berupa:
Metronidazol 2 gr per oral dosis tunggal atau Tinidazol 2 gr per oral dosis
tunggal atau Azitromisin 1 gr per oral dosis tunggal.(1,23)
Penyebab UNG persisten/rekuren adalah multifaktorial. M. genitalium terlibat
dalam 20-40% kasus dan terapi UNG tidak selalu mengeradikasi kuman ini. Karena
kemungkinan risiko resistensi pada dosis tunggal azitromisin, para ahli
merekomendasikan pemberian azitromisin selama 5 hari untuk terapi M. genitalium.
(1,23)

Metronidazol merupakan antimikroba dengan aktivitas sangat baik terhadap

bakteri anaerob dan protozoa. Spektrum antiprotozoanya mencakup Trichomonas
vaginalis, vaginosis bakterial (terutama Gardnerella vaginalis).(24)
Pasien dengan infeksi Chlamydia harus dimonitor selama 2 minggu. Pemberian
informasi kepada pasangan, pencegahan hubungan seksual sementara serta
penyelesaian terapi dengan benar harus diperiksa. Dalam hal ini pasangan maupun
semua orang yang memiliki kontak seksual langsung dengan penderita harus
diidentifikasi dan diberikan saran untuk mendapat terapi serupa.(1,22)
E. KOMPLIKASI
Komplikasi yang dapat terjadi pada kasus UNG antara lain:(2,9,25)
 1. Epididimitis akut biasanya unilateral dan setiap epididimitis biasanya disertai vas
deferentitis. Keadaan yang mempermudah timbulnya epidimitis adalah trauma pada
uretra posterior yang disebabkan oleh salah pengelolaan pengobatan atau kelalaian
pasien sendiri. Epididimitis dan tali spermatika membengkak dan terasa panas, juga
testis, sehingga menyerupai hidrokel sekunder. Pada penekanan teraba nyeri sekali.
Bila mengenai kedua epididimis dapat mengakibatkan sterilitas.
2. Striktur uretra atau penyempitan pada lumen uretra, insidennya rendah pada penderita
yang mendapat pengobatan antibiotik untuk gonore.
3. Proktitis, terutama pada pria homoseks. Keluhan penderita sedikit tetapi dapat
ditemukan cairan mukus dari rektum dan tanda-tanda iritasi.
4. Servisitis. Dapat asimptomatik, kadang-kadang menimbulkan rasa nyeri pada
punggung bawah. Pada pemeriksaan, serviks tampak merah dengan erosi dan sekret
mukopurulen. Duh tubuh akan terlihat lebih banyak, bila terjadi servisitis akut atau
disertai vaginitis yang disebabkan oleh Trichomonas vaginalis.
5. Endometriosis. Chlamydia dapat ditemukan pada aspirat endometrial pada kasus
endometriosis dengan atau tanpa tanda-tanda salfingitis.
6. Salfingitis. Peradangan pada salping yang banyak disebabkan oleh C. trachomatis.
7. Perihepatitis. Chlamydia dapat meluas dari serviks melalui endometrium ke tuba dan
kemudian ke diafragma kanan. Beberapa penyebaran menghasilkan perihepatitis.
Parenkim hati tidak diserang sehingga tes fungsi hati biasanya normal.
8. Reiter syndrome, dikenal juga sebagai artritis reaktif, adalah kumpulan dari tiga gejala
yaitu konjungtivitis, uretritis, dan arthritis. Terjadi setelah sebuah infeksi khususnya
infeksi pada saluran urogenital atau gastrointestinal. Patofisiologinya belum diketahui,
tetapi faktor infeksi dan imun kemungkinan terlibat.
E. PROGNOSIS
Kadang-kadang tanpa pengobatan, penyakit lambat laun berkurang dan akhirnya
sembuh sendiri (50-70% dalam waktu kurang lebih 3 bulan). Setelah pengobatan ±10%
penderita akan mengalami eksaserbasi/rekurens.(2)

BAB III
PENUTUP

3.1 Kesimpulan
Uretritis adalah peradangan pada uretra dan terbagi menjadi Uretritis Gonokokus
(UG) dan Uretritis non Gonokokus (UNG). Gonore merupakan penyakit yang mempunyai
insidens yang tinggi di antara IMS. UNG yaitu peradangan uretra yang disebabkan oleh
kuman lain selain gonokok. Gonore dalam arti luas mencakup semua penyakit yang
disebabkan oleh Neisseria gonorheae. Penyebab Gonore adalah gonokok yang ditemukan
oleh Neisser pada tahun 1879 dan baru diumumkan pada tahun 1882.
 DAFTAR PUSTAKA

1.
http://download.dokumen.tips/getdownload/document/?id=S1opA6C1naHzaP1Zq1N
%2BFyQSqedmeH8Mgs%2FXBDeucK%2FGFQLQ
%2FMHcOLdwdl8atyaP3zUl0nhumLpWGM5zBaoTxg%3D%3D

2. http://journal.unair.ac.id/download-fullpapers-BIKKK_vol%2020%20no%203_des
%202008_Acc_4.pdf

3. http://elib.fk.uwks.ac.id/asset/archieve/jurnal/Vol%20Edisi%20Khusus%20Desember
%202010/URETRITIS%20GONORE.pdf
4. http://ejournal.unsrat.ac.id/index.php/eclinic/article/download/11879/11468

5. http://etd.repository.ugm.ac.id/index.php?
mod=download&sub=DownloadFile&act=view&typ=html&id=80033&ftyp=potongan&poto
ngan=S1-2015-311857-introduction.pdf