REKOMENDASI RATING IKATAN BIDAN INDONESIA

KECAMATAN BANJARMASIN UTARA

JALAN HKSN KOMPLEK AMD PERMAI NO.1 RT.10 BANJARMASIN

REKOMENDASI IZIN PRAKTIK I

NO. /REK.IPB/ /IBI/ / /202...

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Warsiasih, SKM

Jabatan : Ketua Ranting IBI Banjarmasin Utara

Dengan ini menerangkan bahwa:

Nama Lengkap :

Tempat/ Tanggal lahir :

Alamat Rumah :

Nama Praktik Mandiri :

Alamat Tempat Kerja :

Alamat Praktik :

Pendidikan :

Nomor KTA :

Nomor STR Lama :

Nomor Sirkom :

Keperluan untuk Pembuatan Izin Praktek I / II dan yang bersangkutan adalah Anggota Ikatan Bidan
Indonesia (IBI) Ranting Banjarmasin Utara

Dikeluarkan : Banjarmasin
Pada Tanggal :
Pengurus Ranting Ikatan Bidan Indonesia

Warsiasih, SKM