ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa : Winda Wati

NPM : 1614901110207
Hari/Tanggal : Senin, 30 Januari 2017
Ruangan : THT Dan Mata

1. PENGKAJIAN
A. IDENTITAS
IDENTITAS KLIEN
Nama : Tn. S
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 23 Tahun
Alamat : Tabuka, Marabahan
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Wiraswasta
Status Perkawinan : Belum menikah
Agama : Islam
Suku/Bangsa : Banjar/Indonesia
Tanggal Masuk RS : 25 Januari 2017
Tanggal Pengkajian : 30 Januari 2017
Diagnosa Medis : Katarak, Trauma tajam mata
No. RM : 1 23 70 xx

IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB

Nama : Ny. S
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 67 Tahun
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Alamat : Tabukan, Marabahan
Hubungan dengan klien : Ibu

B. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan utama
Pada saat pengkajian senin, 30 januari 2017 pukul 12.00 wita klien
mengatakan sakit kepala dan tidak BAB >3 hari.
2. Riwayat Kesehatan /penyakit sekarang
Klien mengatakan ini yang ke-2 kalinya klien masuk RS dan melakukan
operasi pada mata kanan. Sekitar bulan September 2016 pada saat klien
sedang berada di hutan klien kemasukan duri/percikan ranting pohon
kematanya sebelah kanan lalu menguceknya dan langsung terasa nyeri,
klien pun langsung membawa ke mantri dan diberi obat namun tidak
sembuh-sembuh. Pada 2 januari 2017 klien masuk ke RS Ulin Banjarmasin
dan dirawat di ruang THT dan Mata, lalu klien dianjurkan untuk
melakukan operasi pada 3 januari 2017 setelah dirawat selama 5 hari klien
pulang kerumah. Namun pada tanggal 20 januari 2017 mata kanan klien
terasa sakit kembali dan klien membawanya lagi ke RS Ulin Banjarmasin
pada 25 januari 2017.

3. Riwayat Kesehatan/penyakit dahulu

Klien mengatakan sebelumnya tidak pernah mengalami sakit seperti
sekarang ini.

4. Riwayat Kesehatan/Penyakit Keluarga

Klien mengatakan tidak ada keluarganya yang pernah sakit seperti ini dan
tidak ada mempunyai riwayat diabetes militus maupun pnyakit menular
lainnya.

Genogram
Tn. H Ny. S Tn. Mh Ny. Z
(-) (-) (-) (-)
Ny.S
(65 thn)

Tn. M Ny. Mk Ny. R Tn. Sr

(67 thn) (62 thn) (69 thn) (61 thn)

Tn. R Tn. J Tn. S

(31 thn) (27 thn) (23 thn)

Tn. S (23 tahun) mengalami sakit katarak dan trauma tajam mata. Tn. S
mempunyai 2 saudara yaitu Tn.R (31 th) dan Tn.J (27 th), orang tuang Tn.S
adalah Tn.M (67 th) dan Ny.S (65 th). Klien tinggal serumah dengan
kedua orang tuanya.
 Keterangan :

: Laki-laki

: Perempuan

: Meninggal

: Klien

----- : Tinggal serumah

C. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan Umum
1.1 Tanda-Tanda Vital:
TD : 110/80 mmHg (Normalnya: 120/80 mmHg)
Nadi : 80x / menit (Normalnya: 60-100x/menit)
Respirasi : 21x/ menit (Normalnya: 12-20x/menit)
Suhu : 36,8°C (Normalnya: 36,0-37,5°C)

1.2 Tingkat kesadaran klien compos mentis, GCS klien 4,5,6, dengan:

1.3 Data Antropometri

Berat Badan : 54 kg
Tinggi Badan : 170 cm
IMT : 18,7 (Ideal)

2. Kulit
Kulit klien tampak bersih, warna sawo matang, kulit tampak lembab,
terdapat tidak terdapat lesi/luka pada kulit, akral teraba hangat, turgor kulit
kembali dalam <2 detik T : 36,8 0C.

3. Kepala dan leher

Bentuk kepala normal, distribusi rambut merata, kulit kepala cukup bersih,
tidak terdapat lesi pada bagian kepala, leher tampak tidak ada pembesaran
kelenjar tiroid, tidak ada pembesaran vena jugularis, arteri karotis teraba,
pergerakan leher normal.
4. Penglihatan dan Mata
Klien mengatakan sedikit nyeri pada mata kanan yang tertutup kasa namun
pasien masih dapat menahannya.

OD Status Lokalisis DS
1/ Visus 5/6
Tebal, merata Supersilia Tebal merata
Edem ( - ) Palpebra Edema ( - )
Hiperemesis ( + ) Knjungtiva Hiperemesis ( - )
Hiperemesis Sclera putih
Hifemal ( - ) Cornea Jernih
cukup COA cukup
irregular kecoklatan Iris kecoklatan
RC ( - ) 2 mm Pupil RC ( + ) 3 mm
jernih lensa jernih

5. Penciuman dan hidung

Bentuk hidung klien normal, tidak ada pengeluaran sekret pada hidung,
tidak ada polip / peradangan pada hidung, fungsi penciuman klien normal.
Tidak ada terpasang oksigen.

6. Pendengaran dan telinga

Daun telinga klien normal, pendengaran klien normal, tidak ada serumen
yang keluar dari telinga, tidak ada lesi, tidak menggunakan alat bantu
pendengaran. Bentuk telinga kanan dan telinga kiri klien simteris, tidak ada
peradangan dan perdarahan.

7. Mulut dan gigi

Keadaan mulut cukup bersih, membran mukosa bibir klien tampak lembab,
tidak ada lesi pada mulut dan lidah, tidak ada stomatitis pada mukosa bibir
dan lidah, klien tidak ada gangguan menelan.

8. Dada, Pernafasan dan sirkulasi

Inspeksi : Struktur dada simetris, tidak terdapat otot bantu pernapasan, tidak
terpasang alat bantu pernapasan, nafas regular dengan frekuensi
nafas 21 x/menit, tidak terdapat cuping hidung, tidak terdapat
retraksi dinding dada, tidak terdapat pembekakan pada
tenggorokan.
Palpasi : Pada saat dipalpasi taktil frimitus dapat di raba disemua lapang
paru
Perkusi : Semua lapang paru terdengar suara sonor
Auskultasi : Pada saat dilakukan auskultasi terdengar suara vasikuler
 9. Abdomen
Inspeksi : Keadaan umum abdomen normal, pergerakan nafas normal, tidak
terdapat benjolan, warna kulit normal
Palpasi : Tidak adanya masa pada abdomen, turgor kulit kembali < 2 detik,
tidak terdapat adanya asites
Perkusi : Bunyi timpani
Auskultasi : Peristaltik usus 12x per menit

10. Genetalia dan reproduksi

Klien berjenis kelamin laki-laki, klien tidak menggunakan kateter, tidak ada
kelainan pada anatomi reproduksi, tidak ada keluhan pada sistem
reproduksi.

11. Ekstrimitas atas dan bawah

Tidak ada kelainan pada tulang belakang
Skala kekuatan otot
Keterangan : 0 : lumpuh total
1 : ada kontraksi
2 : dapat menggunakan dengan bantuan
3 : dapat melawan grafitasi
4 : dapat menahan tahanan grafitasi
5 : dapat menahan tahanan total

5555 5555
5555 5555

D. KEBUTUHAN FISIK, PSKOLOGI, SOSIAL DAN SPRITUAL

1. Aktivitas dan istirahat (di rumah/sebelum sakit dan di rumah
sakit/saat sakit)
Di Rumah : klien dapat melakukan aktivitas sendiri, jarang tidur siang, dan
tidur malam ± 6-8 jam / hari.

Di RS : klien melakukan aktivitas dibantu oleh keluarga seperti makan,

memakai baju.
Skala aktivitas 2 (aktivitas klien dibantu oleh keluarga / orang lain dan
perlu pengawasan).
Keterangan :
0 : mampu merawat diri secara penuh
1 : memerlukan pengawasan alat
2 : memerlukan bantuan / pengawasan orang lain
3 : memerlukan bantuan, pengawasan orang lain serta peralatan
4 : ketergantungan penuh
 2. Personal hygiene
Di rumah : klien mandi 2x sehari, membersihkan mulut dan gigi setiap
hari, klien memperhatikan kebersihan.

Di RS : klien dibantu keluarga dalam menjaga kebersihan klien

3. Nutrisi
Di rumah : klien mengatakan makan dengan frekuensi 2-3x/hari dan
minum ± 5-6 gelas perhari, porsi dihabiskan

Di RS : klien diberikan makan 3x/sehari oleh RS sesuai diet yang

ditentukan oleh RS yaitu NB (nasi biasa). Porsi makan selalu dihabiskan
sedikit-sedikit.

4. Eliminasi
Di rumah : klien BAB 2-3x/seminggu, dan BAK 3-4x/hari, klien tidak ada
keluhan saat BAB dan BAK.

Di RS : klien BAK dengan normal. Klien mengatakan tidak ada BAB > 3
hari.

5. Seksualitas
Klien berjenis kelamin laki-laki dan klien belum menikah.

6. Psikososial
Dirumah hubungan klien dan masyarakat baik, klien memiliki emosional
yang baik, hubungan klien dengan keluarga baik, tampak suami dan anak
klien selalu menemani klien saat berada di RS. Hubungan klien dan
keluarga dengan dokter dan perawat juga baik selama di RS, klien dapat
bersikap kooperatif dalam tindakan keperawatan yang dilakukan kepada
klien, klien dapat diajak bekerja sama dalam proses keperawatan dan
pengobatan.

7. Spritual
Klien beragama islam, selama di RS klien hanya berbaring ditempat tidur
karena mengalami gangguan penglihatan.

C. DATA FOKUS
 Data subyektif : Berupa keluhan (verbal) yang didapat dari klien, keluarga
klien atau tim kesehatan lain yang terlibat pada perawatan klien.

Data objektif : data yang didapat dari hasil pemeriksaan melalui:

1. Inspeksi
2. Palpasi
3. Perkusi
4. Auskultasi

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Diisi tentang hasil pemeriksaan penunjang di lakukan seperti pemeriksaan
rongen, biopsi, laboratorium, dan lain-lain.

E. TERAPI FARMAKOLOGI (OBAT-OBATAN)

Diisi tentang daftar obat yang diberikan kepada klien (jenis Obat, cara
pemberian, waktu pemberian, dosis).Setiap perubahan terapi obat dicatat
sesuai dengan hari tanggal pemberian. Sesuaikan dengan tabel berikut.
II.   Therapy saat ini  (tulis dengan rinci)
Nama Obat Komposisi Golongan Indikasi/Kontaindi Dosis Cara
Obat kasi Pemberian

III. ANALISIS DATA

N Tanggal/Jam Data Fokus Etiologi Problem
O

IV. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

Prioritas masalah :
Diisi sesuai dengan masalah-masalah yang didapatkan dianalisa data, ditulis
dalam bentuk diagnosa keperawatan lengkap (masalah+etiologi), disusun
berdasarkan masalah mana yang perlu mendapat penanganan utama ( Prioritas
 kebutuhan dasar berdasarkan teori maslow atau prioritas dari
kegawatdaruratan).

1.
2.
3.
V. PERENCANAAN KEPERAWATAN

N No Diagnosa Diagnosa Nursing Nursing Rasional

O Keperawatan Outcome Intervention

VI. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Hari /Tanggal:
N Jam Nomor Tindakan Evaluasi Tindakan Paraf
O Tindakan Daignosa
NANDA

VII. EVALUASI KEPERAWATAN (CATATAN PERKEMBANGAN/SOAP)

Hari /Tanggal:
N Jam Nomor Respon Respon Analisis Perencanaan Paraf
O Evaluasi Daignosa Subjektif (S) Objektif (O) Masalah (A) Selanjutnya
NANDA (P)
 Banjarmasin, Februari 2017

Presptor Akademik, Preseptor Klinik,

(Dewi Nurhanifah, Ns. M. Kep) (…………….……………....)