1. PENGKAJIAN
A. IDENTITAS
IDENTITAS KLIEN
Nama : Tn. S
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 23 Tahun
Alamat : Tabuka, Marabahan
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Wiraswasta
Status Perkawinan : Belum menikah
Agama : Islam
Suku/Bangsa : Banjar/Indonesia
Tanggal Masuk RS : 25 Januari 2017
Tanggal Pengkajian : 30 Januari 2017
Diagnosa Medis : Katarak, Trauma tajam mata
No. RM : 1 23 70 xx
B. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan utama
Pada saat pengkajian senin, 30 januari 2017 pukul 12.00 wita klien
mengatakan sakit kepala dan tidak BAB >3 hari.
2. Riwayat Kesehatan /penyakit sekarang
Klien mengatakan ini yang ke-2 kalinya klien masuk RS dan melakukan
operasi pada mata kanan. Sekitar bulan September 2016 pada saat klien
sedang berada di hutan klien kemasukan duri/percikan ranting pohon
kematanya sebelah kanan lalu menguceknya dan langsung terasa nyeri,
klien pun langsung membawa ke mantri dan diberi obat namun tidak
sembuh-sembuh. Pada 2 januari 2017 klien masuk ke RS Ulin Banjarmasin
dan dirawat di ruang THT dan Mata, lalu klien dianjurkan untuk
melakukan operasi pada 3 januari 2017 setelah dirawat selama 5 hari klien
pulang kerumah. Namun pada tanggal 20 januari 2017 mata kanan klien
terasa sakit kembali dan klien membawanya lagi ke RS Ulin Banjarmasin
pada 25 januari 2017.
Genogram
Tn. H Ny. S Tn. Mh Ny. Z
(-) (-) (-) (-)
Ny.S
(65 thn)
Tn. S (23 tahun) mengalami sakit katarak dan trauma tajam mata. Tn. S
mempunyai 2 saudara yaitu Tn.R (31 th) dan Tn.J (27 th), orang tuang Tn.S
adalah Tn.M (67 th) dan Ny.S (65 th). Klien tinggal serumah dengan
kedua orang tuanya.
Keterangan :
: Laki-laki
: Perempuan
: Meninggal
: Klien
C. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan Umum
1.1 Tanda-Tanda Vital:
TD : 110/80 mmHg (Normalnya: 120/80 mmHg)
Nadi : 80x / menit (Normalnya: 60-100x/menit)
Respirasi : 21x/ menit (Normalnya: 12-20x/menit)
Suhu : 36,8°C (Normalnya: 36,0-37,5°C)
1.2 Tingkat kesadaran klien compos mentis, GCS klien 4,5,6, dengan:
2. Kulit
Kulit klien tampak bersih, warna sawo matang, kulit tampak lembab,
terdapat tidak terdapat lesi/luka pada kulit, akral teraba hangat, turgor kulit
kembali dalam <2 detik T : 36,8 0C.
OD Status Lokalisis DS
1/ Visus 5/6
Tebal, merata Supersilia Tebal merata
Edem ( - ) Palpebra Edema ( - )
Hiperemesis ( + ) Knjungtiva Hiperemesis ( - )
Hiperemesis Sclera putih
Hifemal ( - ) Cornea Jernih
cukup COA cukup
irregular kecoklatan Iris kecoklatan
RC ( - ) 2 mm Pupil RC ( + ) 3 mm
jernih lensa jernih
5555 5555
5555 5555
3. Nutrisi
Di rumah : klien mengatakan makan dengan frekuensi 2-3x/hari dan
minum ± 5-6 gelas perhari, porsi dihabiskan
4. Eliminasi
Di rumah : klien BAB 2-3x/seminggu, dan BAK 3-4x/hari, klien tidak ada
keluhan saat BAB dan BAK.
Di RS : klien BAK dengan normal. Klien mengatakan tidak ada BAB > 3
hari.
5. Seksualitas
Klien berjenis kelamin laki-laki dan klien belum menikah.
6. Psikososial
Dirumah hubungan klien dan masyarakat baik, klien memiliki emosional
yang baik, hubungan klien dengan keluarga baik, tampak suami dan anak
klien selalu menemani klien saat berada di RS. Hubungan klien dan
keluarga dengan dokter dan perawat juga baik selama di RS, klien dapat
bersikap kooperatif dalam tindakan keperawatan yang dilakukan kepada
klien, klien dapat diajak bekerja sama dalam proses keperawatan dan
pengobatan.
7. Spritual
Klien beragama islam, selama di RS klien hanya berbaring ditempat tidur
karena mengalami gangguan penglihatan.
C. DATA FOKUS
Data subyektif : Berupa keluhan (verbal) yang didapat dari klien, keluarga
klien atau tim kesehatan lain yang terlibat pada perawatan klien.
D. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Diisi tentang hasil pemeriksaan penunjang di lakukan seperti pemeriksaan
rongen, biopsi, laboratorium, dan lain-lain.
1.
2.
3.
V. PERENCANAAN KEPERAWATAN