Lembar 1

',/
--~,ft,;,,'
f Bank Jateng FORMULIR ,PERMOHONAN
PEMBIAYAAN INDIVIDUAL
SYARIAH
Nomor
Tanggal
DATA PEMOHON
• Jumloh Pembioyoon yang diojukon : Rp. 45.000.000
-----------------------
• Jongko Woktu 4 tahun
• Jenis Pengojuon 0v Boru 0 Perubohon O Toke Over
• Tujuon Penggunoon ( dijeloskon ) Rehab rumah

DATA PRIBADI PEMOHON

• Noma Muh Hidayat
• Jenis Kelomin 0
v Loki - Loki O Perempuon
• Tempo!/ Tonggol lohir Boyolali, 25 Desember 1979
• Status 0 Belum Menikoh D Menikoh
v D Janda / Duda
• No. KTP / Passport 3309112512799004
e NPWP
• Jumloh Tonggungon 4
• Pendidikon Terokhir S1
• Alomot Tinggol Sekarong : Bolon RT 04/01 Bolon Colomadu Karanganyar
Telepon : _ _ _ __ _ _ _ _ Wiloyoh : _ _ _ _ _ _ _ __ __
Kode Pos : Loma tinggol di olomot ini :
• Untuk keperluon mendodok hubungi ( yang tidok serumoh ) :
Noma Agus Santoso Saudara
Hubungon: _ _ __
Alomot Klaten
Telepon 08121544459 Wiloyoh:
Kode Pos : _ _ _ __ _ _ _ _ Loma tinggol di olomat ini : _ _ _ __
• Waktu terbaik untuk menghubungi ondo : 0 di Rumah, pukul : D
v di Kantor, pukul : 08.00
_ _ __- 14.00
_

• Alamat Surat

DATA PEKERJAAN DATA SUAMI / ISTRI

• Noma Perusohoon UMS • Noma Muh Hidayat
• Bidang Usoha Pendidikan • Tempo! / Tgl Lohir Boyolali, 25 Desember 1979
• Jabotan / Pangkot - • (Jiko Bekerjo)
• Muloi bekerjo sejok 2012 • Noma Perusohoon UMS
• Alomot Pabelan Kartasura • Bidong Usoho Pendidikan
• Jobotan / Pongkot : _- _ _ _ _ __ _ _ _
Telp. : _ _ _ __ _ _ Kode Pos: _ _ _ _ 2012
• Muloi bekerjo sejok : _ _ _ _ __ __ _ _

• ( Khusus Wiroswosta ) • Alamo! Kantor Sekolah Vokasi UMS

SIUP
NPWP 720596
Telp. : _ __ _ _ _ _ Kode Pos: _57102
_ __

• Tonggol / Tohun didirikan :

 Lembar 2
~/
4:.~'ft,;,,,'
.f Bank Jateng FORMULIR PERMOHONAN
PEMBIAYAAN INDIVIDUAL
I
!
SYAFIIAH
Nomor
Tanggal
DATA KEUANGAN
• Penghasllan berslh / bulan pemohon 2.292.600
• Penghasilan berslh / bulan SuamVlstrl
• Penghasilan Tambahan (Jlka Ada) (+I
JUMLAH PENGHASILAN

• - Biaya hidup / Pengeluaran per bulcin

• Angsuran darl pinjaman lalnnya/bulan (+)
JUMLAH PENGELUARAN (-)

SISA PENGHASILAN BERSIH

DATA KEKAYAAN
JENIS JUMLAH LOKASI / MERK NILAI Rp.

□ Rumah

□ Mobil

- - , SIMPANAN 1 REKENINGaO! BANK,. .

NAMA BANK JENIS SIMPANAN ATAS NAMA NOMOR REKENING

BJS BIMA Muh Hidayat 6013011617

PINJAMAN LAIN
NAMA KREDITUR JENIS PINJAMAN / CREDIT CARD JUMLAH PINJAMAN JATUH TEMPO

..
 Lembar 3
'/
~~,~
/ Bank Jateng FORMULIR PERMOHONAN
PEMBIAYAAN INDIVIDUAL
SYARIAH
Nomor
Tonggal
DATA JAMINAN
0 TANAH □ RUMAH TINGGAL □ RUKO
• Alamat Jaminan

Telp. : Wilayah: _ _ _ _ _ __ _ _ _ Kode Pos : _ _ __

• Tahun Dibangun Lantai: Luas Bangunan :
• Harga Taksiran
• No. lMB
• Status Tanah HGB / Hok Milik No. :
- - - - - - - - - - - - - - - - -- - - - - -
• Bertaku hingga Atas Noma :
• Noma Pemilik
Jaminan/Penjamin : Hubungan Keluarga :
--------
• Alamat
Pemilik Jaminan
Telp. : Wilayah : Kode Pos :
- - - -- -- - - - - - - - -- - - - - -- - -

0 BPKB
• Merek Kendaraan D Sedan D Minibus D Lainnya
Tahun : Warna:
- - - - -- ---------------------
• Harga Kendaraan Uang Muka:
• Noma Dealer
• Alamat
Telp.:
• Klasifikasi D Pemerintahan D BUMN D Perusahaan D Swasta
· '. ·... -REFl:RENSL... ·.. '
1. Noma 2. Noma
Perusahaan Perusahaan
Posisi / Jabatan : Posisi / Jo baton:
--------------
Alamat Alamo!
Telp. : _ _ _ _ _ _ Telp. :_ __ _
------- ----

Soya menyatakan bahwa semua informasi yang diberikan adalah benar. lnformasl ini diberikan untuk tujuan permohonan pembiayaon
don dengan ini soya mengijinkan Bank Jateng Syariah untuk mendapatkan don memeriksa seluruh informasi yang diperlukan
Bersamo lni soya memberi kuasa kepoda bank untuk memotong dari Rekening Giro iB Bank Jateng. Tabungon iB Bimo don Tabungan iB
Amanah soya guna melunasi angsuran pembloyaan don / atau kewajiban lainnya kepada Bank )iko terjadl penundoan pembayoran.
Dengan ini pule soya menyatakan bersedia don akan patuh pada peraturan don persyoraton yang ditentukan Bank don soya menge-
tahui don menyetujui bahwa Bank berhak menyetujui / menolak permohonon inl tonpa memberitohukan alosannya.

Pemohon Suami / lstri Penjamln

Noma & Tonda tangan Noma & Tonda tangan Noma & Tonda tangon

Source : 0 Walk in D Referal D Solicit D IBP Kode Cbbang/Capem/Kt. Kos:

- - - -- Kode Officer : - - - -