PEMERINTAH KABUPATEN KEPULAUAN

ARU DINAS PENDIDIKAN

SD INPRES 5 DOBO
NPSN 60101772, Jln.ali Moertopo, Kecamatan Pulau-Pulau Aru
Kabupaten Kepulauan Aru - Maluku. Telp 082238357520, Fax , Email

SURAT KETERANGAN PINDAH/KELUAR

Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini kepala sekolah SD INPRES 5 DOBO menerangkan
bahwa :

Nama : Ismael Rumah Gorong

Tempat/Tanggal Lahir : Dobo/04-06-2008
NISN : 0084053332
Tahun Pembelajaran : 2019/2020 Ganjil
Nama Orang Tua Ayah : Man Ruma Gorong
Ibu : Ani Selpara
Pekerjaan Orang Tua : Nelayan
Alamat : Jl. Ali Moertopo RT/RW 5/3
Siwalima - Kec. Pulau-Pulau Aru -
Kab. Kepulauan Aru - Prov.
Maluku, Kode Pos 97662
Nomor Ijazah/STTB :
Tanggal Pindah : null
Alasan Pindah :
Catatan :

Demikian surat keterangan ini dibuat, untuk diketahui dan dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Kabupaten Kepulauan Aru, 24-01-2020

Mengetahui
Kepala Sekolah SD INPRES 5 DOBO

( Petrus Djirlay )
NIP : 196602281987121003

Catatan :
Dengan mencetak surat keterangan pindah/keluar ini maka peserta didik dinyatakan telah pindah/keluar dari
SD INPRES 5 DOBO