PERSATUAN SENAT MAHASISWA KEDOKTERAN GIGI INDONESIA

(Indonesian Dental Students Assosiation)

Sekretariat: Fakultas Kedokteran Gigi, Jl. Denta Sekip Utara No. 1,
Yogyakarta
Telp. 085246165688. E-mail: sekjen@psmkgi.org

SURAT KETERANGAN CALON PENGURUS BARU

TELAH MENGIKUTI PEREKRUTAN PENGURUS PSMKGI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap :
Koordinator Institusi :

dengan ini menerangkan bahwa :

Nama Lengkap :
Angkatan :
No. Induk Mahasiswa :
Bahwa telah mengikuti alur pendaftaran dan seleksi pengurus PSMKGI di institusi
……………… dan menyatakan diterima pada Komisi/Biro ………….. untuk sementara hingga
mengikuti LKMMNAS XVI PSMKGI 2020 di Yogyakarta.
Demikian surat keterangan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Tempat , Tanggal Bulan 2020

Koordinator Institusi (institusi),

Tanda Tangan

( Nama Lengkap )