PEMERINTAH KOTA JAMBI

DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH H.ABDUL MANAP
Alamat :Jln.SK.Rd.Syahbudin Mayang Mangurai Kota Baru Jambi Telp. 36129 (0741) 670459, Fax (0741) 670459
Email : rsud ham@yahoo.co.id, website: rsud.jambikota.go.id

SURAT PERNYATAAN
Nomor :…………………………………

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Levi Mariyami, S. Kep

NIP : 19821011 200312 2 001

Pangkat/Gol : Penata/IIIc

Jabatan : Kepala Ruangan Penyakit Dalam dan Syaraf

Instansi : RSUD H. Abdul Manap Kota Jambi

Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia menjadi mentor pada pelaksanaan
Pelatihan Dasar (LATSAR) CPNS Golongan II Angkatan IV dilingkungan Pemerintah Kota
Jambi Tahun 2021 sejak tanggal 1 Juli 2021 atas nama peserta :

Nama : Sri Hartini, Am. Kep

NIP : 19870408 202012 2 006

Pangkat/ Gol : Pengatur/IIc

Jabatan : Perawat Pelaksana Terampil

Instansi : RSUD H. Abdul Manap Kota Jambi

Demikian surat pernyataan ini dibuat agar dapat dipergunkan sebagaimana mestinya.

Jambi, 1 Juli 2021

Kepala Ruangan Penyakit Dalam
RSUD H.Abdul Manap
Kota Jambi

Levi Mariyami, S. Kep

NIP . 19821011 200312 2 001