LAPORAN PENDAHULUAN

DAN
ASUHAN KEPERAWATAN GANGGUAN PEMENUHAN KEBUTUHAN
RASA AMAN DAN NYAMAN PADA PASIEN KETIDAKNYAMANAN
PASCA PARTUM

DISUSUN OLEH :

Nadia
NIM.2019.C.11a.1052

YAYASAN EKA HARAP PALANGKARAYA

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
PRODI S-1 KEPERAWATAN
TAHUN 2021
 KATA PENGANTAR

Puji syukur penulis panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Kuasa karena atas izinNyalah
penulis masih diberikan kesempatan untuk menyusun laporan pendahuluan dengan judul
“Laporan Pendahuluan Dan Asuhan Keperawatan Gangguan Pemenuhan Kebutuhan Rasa Aman
Dan Nyaman Pada Pasien Ketidaknyamanan Pasca Partum” Dalam penyusunan laporan ini
penulis mengumpulkan dari berbagai sumber terutama dari internet yang memudahkan saya
dalam menyelesaikan tugas ini.
Penulis menyadari bahwa laporan ini sangat jauh dari kesempurnaan walaupun kita
menginginkan kesempurnaan Dalam hal pembangunan dan penyempurnaan laporan ini penulis
mengharapkan kritik, masukan dan saran yang bersifat membangun dari pembaca. Kemudian
apabila terdapat banyak kesalahan pada laporam ini saya mohon maaf yang sebesar-besarnya.
Demikian, semoga makalah ini bermanfaat.

Palangka Raya, Juni 2021

Penulis

ii
 LEMBAR PENGESAHAN

Asuhan Keperawatan Ini Disusun Oleh :

Nama : Nadia
NIM : 2019.C.11a.1052
Program Studi : S1 Keperawatan

Judul : “Laporan Pendahuluan Dan Asuhan Keperawatan Gangguan Pemenuhan

Kebutuhan Rasa Aman Dan Nyaman Pada Pasien Ketidaknyamanan Pasca
Partum”.

Telah melaksanakan asuhan keperawatan sebagai persyaratan untuk menempuh Praktik Praklink
Keperawatan 1 (PPK1) Pada Program Studi S-1 Keperawatan Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan
Eka Harap Palangka Raya.

Laporan keperawatan ini telah disetujui oleh :

Pembimbing Akademik Pembimbing Lahan

Kristinawati, S.Kep.,Ners

Mengetahui:

Ketua Program Studi S1 Keperawatan,

Meilitha Carolina, Ners., M.Kep

iii
 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR........................................................................................................... ii
DAFTAR ISI ......................................................................................................................... iv
BAB I PENDAHULUAN ..................................................................................................... 1
1.1 Latar Belakang .......................................................................................................... 1
1.2 Rumusan Masalah ..................................................................................................... 2
1.3 Tujuan ....................................................................................................................... 2
1.4 Manfaat...................................................................................................................... 2
BAB II TINJAUAN PUSTAKA........................................................................................... 3
2.1 Konsep Penyakit........................................................................................................ 3
2.1.1 Definsi.......................................................................................................... 3
2.1.2 Anatomi Fisiologi
2.1.3 Etiologi......................................................................................................... 3
2.1.4 Patofisiologi (Pathway)................................................................................ 4
2.1.5 Manifestasi Klinis (Tanda dan Gejala)......................................................... 7
2.1.6 Pemeriksaan Penunjang ............................................................................... 8
2.1.7 Komplikasi................................................................................................... 8
2.1.8 Penatalaksaan Medis....................................................................................11
2.1.9 Diagnosa Keperawatan ................................................................................11
2.2 Konsep Kebutuhan Dasar Manusia............................................................................ 14
2.3 Manajemen Asuhan Keperawatan............................................................................. 19
2.3.1 Pengkajian...................................................................................................... 19
2.3.2 Diagnosa........................................................................................................ 22
2.3.3 Intervensi........................................................................................................ 23
2.3.4 Pelaksanaan ................................................................................................... 26
2.3.5 Evaluasi.......................................................................................................... 27
BAB III ASUHAN KEPERAWATAN................................................................................. 29
BAB IV PENUTUP
4.1 Kesimpulan.......................................................................................................... 29

DAFTAR PUSTAKA

iv
v
 6

BAB I
PENDAHULUAN
1.1 Latar belakang
Kebutuhan rasa aman dan nyaman merupakan bagian dari kebutuhan dasar manusia. Oleh
karena itu hal tersebut harus dipenuhi agar kehidupan sebagai individu dapat berjalan dengan
seimbang. Terutama pada usia remaja dan lansia. Kebutuhan ini haruslah sangat dipenuhi. . Usia
secara alami akan mempengaruhi kesanggupan individu untuk mempertahankan dirinya tetap
dalam kondisi aman dan merawat dirinya agar senantiasa merasa nyaman, kenapa hal itu bisa
terjadi?, karena saat kebutuhan akan kemanan dan kenyamanan terganggu, maka akan ada
dampak yang nyata kepada kehidupan sehari-hari yang menjurus kepada penurunan kualitas
hidup lansia.
Ambil saja contoh pada seorang lansia yangsudah tidak mampu melkukan kegiatan seperti
ke kamar mandi dan mengalami jatuh dan pada inilah lansia tersebut memerlukan rasa aman dan
nyaman. Dengan terjadi hal seperti ini kedua hal tersebut tidak dapat terpenuhi. Dan ini membuat
lansia tersebut merasa dikehidupannya dan di usia yang tidak muda lagi malah merasa tidak
tenang. Oleh karena itu, kita sebagai seorang perawat yang profesional tidak hanya melakukan
tugas seuai prosedur namun harus dengan rasa kasih sayang dan tulus dalam melkukan tugas
asuhan keperawatan untuk memenuhi kebutuhan rasa aman dan nyaman pada seorang klien.
Hal ini dilakukan bukan semata-mata untuk mendapatkan pujian dari klien atau orang
disekitar kita. Melainkan untuk menuju klien yang mandiri dan terhindar dari sakit. Karena apa,
kebutuhan rasa aman dan nyaman ini bisa masuk di faktor lingkungan yang eksternal yang dapat
mempengaruhi sehat sakit seseorang. Dan hal itu juga memberikan dampak rasa aman dan
nyaman yang positif atau negatif. Dengan seperti itu sebagai seorang perawat kita harus lebih
peka dan caring kepada klien yang kita asuh. Karena,ada beberapa klien yang tidak
mengekspresikan apa yang dia rasakan dan cenderung hanya diam dan kurang terbuka jkepada
perawat. Dengan ini perawat harus lebih aktif dalam mengasuh dan berinteraksi kepada pasien
dengan melkukan orientasi dan membangun kepercayaan antara klien dan perawat. Agar
terciptanya rasa saling percaya dan perlahan klien menjadi terbuka dan mau mengekspresikan
apa yang dia rasakan. Dan pula,agar terwujudnya rasa aman dan nyaman diantara keduanya. Dan
 7

utamanya untuk klien tersebut agar klien lebih termotivasi dan kondisinya menjadi lebih baik
dari semula.

1.2 Rumusan Masalah

1. Apa pengertian kebutuhan rasa aman dan nyaman?
2. Bagaimana konsep kebutuhan rasa aman dan nyaman?
3. Bagaimana melakukan proses asuhan keperawatan yang benar dalam memenuhi rasa aman
dan nyaman?

1.3 Tujuan
1. Mengetahui pengertian kebutuhan rasa aman dan nyaman.
2. Mendalami konsep kebutuhan rasa aman dan nyaman.
3. Memahami proses asuhan keperawatan dalam memenuhi rasa aman dan nyaman.

1.4 Manfaat
Dengan mengetahui cara atau pola asuh keperawatan untuk memenuhi kebutuhan rasa aman
dan nyaman . kita sebagai seorang perawat akan lebih peduli dan mengerjakan pekerjaan dengan
tulus kepada pasien. Agar menilmbulkan rasa aman dan nyaman demi kebaikan kondisi seorang
klien yang kita asuh. Karena kita sebagai seorang perawat tidak hanya membantu penyembuhan
klien yang sakit secara fisik saja namun juga secara psikologisnya dan menciptakan lingkungan
yang damai. Karena lingkungan yang damai dapat membuat pasien merasakan aman dan
nyaman secara utuh dan menyeluruh.
 8

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Konsep Penyakit

2.1.1 Pengertian nifas
Post partum merupakan masa sesudah melahirkan atau persalinan. Masa beberapa jam
sesudah lahirnya plasenta atau tali pusat sampai minggu ke enam setelah melahirkan, setelah
kelahiran yang meliputi minggu-minggu berikutnya pada waktu saluran reproduksi kembali
keadaan yang normal pada saat sebelum hamil (Marmi, 2012). Perubahan fisiologis yang terjadi
pada ibu post partum ibu mengalami perubahan sistem reproduksi dimana ibu mengalami proses
pengerutan pada uterus setelah plasenta lahir akibat kontraksi otot-otot polos uterus. Perubahan
adaptasi psikologis adanya rasa ketakutan dan kekhawatiran pada ibu yang baru melahirkan. Hal
ini akan berdampak kepada ibu yang berada dalam masa nifas menjadi sensitif (Kirana, 2015).
Menurut World Health Organitation (WHO) tahun 2015, menyatakan setiap menit seorang
ibu melahirkan meninggal karena beberapa komplikasi saat melahirkan. 1.400 perempuan yang
meninggal lebih dari satu tahun karena kehamilan berkisar 50.000 perempuan yang meninggal
pada saat persalinan dan nifas. Angka Kematian Ibu (AKI) di negara ASEAN lainnya, seperti di
Thailand pada tahun 2014 adalah 44/100.000 kelahiran hidup, di Malaysia 39/100.000 kelahiran
hidup dan Singapura 6/100.000 kelahiran hidup (Herawati,2016).
Angka Kematian Ibu (AKI) di Indonesia masih sangat tinggi salah satunya di Sumatera
Barat untuk tahun 2017. Berdasarkan data yang diperoleh dari Kabupaten dan Kota terdapat
angka kasus kematian ibu sebesar 87,02 %. Kematian maternal paling banyak adalah setelah
masa melahirkan sebesar 49,12 %, selanjutnya pada waktu melahirkan sebesar 23,89 %.
Berdasarkan data dari bidang pelayanan kesehatan (Yankes) dan Dinas Kesehatan (Dinkes)
Provinsi Sumatera Barat pada tahun 2017, angka kasus kematian ibu sebesar 74,97 % dan
meningkat menjadi 86,21 % kelahiran hidup pada tahun 2017 (Profil Kesehatan Provinsi
Sumatera Barat, 2017).

Masalah kesehatan fisik dan psikis pada ibu hamil, bersalin, nifas, dan ibu menyusui juga
termasuk resiko dalam kehamilan dan persalinan yang mungkin timbul dan mempunyai efek
 9

yang bermakna terhadap kualitas hidup ibu. Seorang ibu yang mengalami kehamilan pada saat
yang sudah diperkirakan akan mengalami proses persalinan. Proses persalinan merupakan
keadaan yang melelahkan secara fisik dan psikis sehingga masa post partum dapat berdampak
bagi kualitas hidup ibu diantaranya mengalami robekan perineum. Robekan perineum baik secara
alami maupun episiotomi, bisa mengakibatkan gangguan fungsi otot dasar panggul, sehingga
dapat menurunkan kualitas hidup ibu setelah melahirkan. Ibu menjadi tidak mampu mengontrol
BAK dan BAB karena beberapa saraf atau bahkan otot yang terputus. Peregangan dan robekan
yang terjadi akibat dari episiotomi atau tidak dilakukan episiotomi pada jalan lahir selama proses
persalinan dapat melemahkan otot-otot dasar panggul (Bobak, 2012).
Pada persalinan, tindakan episiotomi sering dilakukan untuk mengendalikan robekan pada
jalan lahir sehingga memudahkan penyembuhan luka karena lebih mudah dijahit dan menyatu
kembali (Manuaba, 2011), penyembuhan luka episiotomi dapat membutuhkan waktu berminggu-
minggu, bulanan atau tahunan tergantung pada kondisi kesehatan danperawatan perineum itu
sendiri. Pada penelitian Romi (2012) menyebutkan bahwa luka post episiotomi jika tidak di
rawat akan menimbulkan komplikasi secara fisik maupun psikologis.
Episiotomi tidak boleh dilakukan secara rutin karena akan menimbulkan meningkatnya
jumlah darah yang hilang dan resiko hematoma, meningkatnya resiko infeksi dan meningkatnya
nyeri pasca persalinan. Episiotomi dilakukan jika ada indikasi tertentu misalnya perineum kaku,
distosia bahu, fetal distress, persalinan preterm dan persalinan dengan tindakan vacum maupun
forcep (Saifudin, 2011).
Episiotomi adalah insisi yang dibuat pada vagina dan perineum untuk memperlebar bagian
lunak jalan lahir sekaligus memperpendek jalan lahir. Robekan perineum atau ruptur terjadi pada
hampir setiap persalinan pertama dan tidak jarang juga padapersalinan berikutnya. Seorang
primipara atau orang yang baru pertama kali melahirkan terjadiketika kepala janin keluar. Luka-
luka biasanya ringan tetapi juga terjadi luka yang luas danberbahaya. Jahitan perineum tadi pasti
menimbulkan rasa nyeri. Nyeri dapat terjadi pada haripertama sampai hari ke empat post
episiotomi karena proses inflamasi dan terjadi pelepasan zat-zat kimia seperti prostaglandin yang
dapat meningkatkan transmisi nyeri (Rukiyah dkk, 2010)
Nyeri bersifat subjektif, sehingga respon setiap orang tidak sama saat merasakan nyeri.
Nyeri tidak dapat diukur secara objektif, misalnya dengan menggunakan pemeriksaan darah.
 10

Orang yang merasakan nyeri yang dapat mengukur tingkatan nyeri yang dialaminya (Potter dan
Perry, 2010). Berdasarkan durasinya, nyeri dibagi ke dalam dua kelompok, yaitu akut dan kronis
(Weatherbee, 2009). Nyeri akut (acute pain) adalah nyeri yang terjadi setelah cedera akut,
penyakit atau intervensi bedah dan memiliki proses yang cepat dengan intensitas yang bervariasi
(ringan sampai berat), dan berlangsung untuk waktu yang singkat (Andarmoyo, 2013). Nyeri
akut berdurasi singkat (kurang lebih 6 bulan) dan akan menghilang tanpa pengobatan setelah area
yang rusak pulih kembali (Prasetyo, 2012). Sedangkan nyeri kronik adalah nyeri konstan yng
intermiten yang menetap sepanjang suatu periode waktu. Nyeri ini berlangsung lama dengan
intensitas yang bervariasi dan biasanya berlangsung lebih dari 6 bulan (Potter & Perry, 2007).
Penatalaksanaa nyeri dibagi menjadi dua yaitu dengan farmakologi dan nonfarmakologi.
Penatalaksanaan nonfarmakologi terdiri dari berbagai tindakan mencakup intervensi perilaku dan
kognitif menggunakan agen-agen fisik (Bernatzky, 2011). Pemberian melakukan intervensi
dengan teknik nonfarmakologi merupakan tindakan independen dari seorang perawat dalam
mengatasi respon nyeri klien (Andarmoyo, 2013). Manageman secara non farmakologis lebih
aman diterapkan karena mempunyai risiko yang lebih kecil, tidak menimbulkan efek samping
serta menggunakan proses fisiologis (Bobak 2014).
Salah satu cara penanganan nyeri non farmakologi dengan pemberian kompres dingin.
Kompres dingin merupakan suatu prosedur menempatkan suatu benda dingin pada tubuh bagian
luar. Dampak fisiologisnya adalah vasokontriksi pada pembuluh darah, mengurangi rasa nyeri
dan menurunkan aktivitas ujung saraf pada otot-otot (Silviana, 2011). Kompres dingin dapat
dilakukan dengan menggunakan cairan NaCL 0,9 %. NaCl 0,9% merupakan cairan isotonis yang
bersifat fisiologis, non toksik dan tidak menimbulkan hipersensitivitas sehingga aman digunakan
untuk tubuh dalam kondisi apapun. NaCl 0,9% merupakan larutan isotonis aman untuk
tubuh,tidak iritan,melindungi granulasi jaringan dari kondisi kering, menjaga kelembaban sekitar
luka dan membantu luka menjalani proses penyembuhan. Menurut Bashir dan Afzal (2010)
bahwa pemberian kompres NaCl 0,9% pada luka dapat menurunkan gejala edema karena cairan
normal salin dapat menarik cairan dari luka melalui proses osmosis.
Berdasarkan hasil wawancara pada tanggal 17 Oktober 2018 dengan pasien “Ny.N” post
partum episiotomi di ruangan KB IGD, pasien mengalami nyeri dengan skala nyeri yaitu 4.
Peneliti menggunakan pengukur skala nyeri Numerical Ratting Scale (NRS), dengan kriteria 0 :
 11

tidak mengalami nyeri, 1-3 : skala nyeri ringan, 4-6 : skala nyeri sedang, 7-9 : skala nyeriberat,
10 : skala nyeri sangat berat. Dari wawancara tersebut, didapatkan hasil bahwa pasien mengalami
nyeri dengan tingkat sedang. Pasien mengatakan belum pernah melakukan atau pun diberikan
tentang kompres dingin untuk mengurangi rasa nyeri. Pasien merasa serba salah dengan kondisi
nyeri yang dirasakan, gelisah akan kemampuanya merawat bayi, stress dan ibu sukar tidur, selain
itu pemenuhan ASI pada bayi berkurang dan tidak tahu apa yang harus dilakukan untuk
mengalihkan rasa nyerinya. Apabila nyeri tidak segera ditangani akan mengakibatkan stres fisik,
kecemasan, ketakutan, dan rasa putus asa serta menimbulkan masalah secara psikologis karena
tidak dapat berinteraksi dengan bayinya. Dalam manajemen nyeri pasien post episiotomi,
perawat ruangan melakukan intervensi farmakologi dan nonfarmakologis baru sebatas tehnik
relaksasi napas dalam, untuk terapi kompres dingin belum pernah dilakukan karena mereka
beranggapan bahwa nyeri pada pasien post episiotomi itu wajar dan akan hilang dengan
pemberian analgetik.
Berdasarkan data dan fenomena diatas, maka penulis tertarik untuk melihat seberapa besar
pengaruh dilakukannya pemberian kompres dingin untuk manajemen nyeri di ruangan KB IGD
RSUD Achmad Mochtar Bukittinggi Tahun 2018.
2.1.2 Anatomi fisiologi

Anatomi Organ Reproduksi Wanita

a. Organ Generatif Internal

Gambar 2.2.1 Organ Reproduksi Interna Pada Wanita

(Sumber: Wiknjo Sastro,2002).

 12

Keterangan:

1) Vagina
Vagina merupakan jaringan membran muskulo membranosa berbentuk tabung yang
memanjang dari vulva ke uterus berada diantara kandung kemih dianterior dan rectum di
posterior.

2) Uterus

Uterus adalah organ muskuler yang berongga dan berdinding tebal yang

sebagian tertutup oleh peritoneum atau serosa. Berfungsi untuk implantasi, memberi

perlindungan dan nutrisi pada janin, mendorong keluar janin dan plasenta pada
persalinan serta mengendalikan pendarahan dari tempat perlekatan plasenta.

Bentuk uterus menyerupai buah pir yang gepeng dan terdiri atas dua
bagian yaitu bagian atas berbentuk segitiga yang merupakan badan uterus yaitu korpus
dan bagian bawah berbentuk silindris yang merupakan bagian fusiformosis yaitu serviks.
Saluran ovum atau tuba falopi bermula dari kornus (tempat masuk tuba) uterus pada
pertemuan batas superior dan lateral. Bagian atas uterus yang berada diatas kornus disebut
fundus. Bagian uterus dibawah insersi tuba falopi tidak tertutup langsung oleh
peritoneum, namun merupakan tempat pelekatan dari ligamentum latum. Titik semu
serviks dengan korpus uteri disebut isthmus uteri.

Bentuk dan ukuran bervariasi serta dipengaruhi usia dan paritas seorang

wanita. Sebelum pubertas panjangnya bervariasi antara 2,5-3,5 cm. Uterus wanita

nulipara dewasa panjangnya antara 6-8 cm sedang pada wanita multipara 9-10 cm. Berat

uterus wanita yang pernah melahirkan antara 50-70 gram, sedangkan pada wanita yang

belum pernah melahirkan 80 gram atau lebih. Pada wanita muda panjang korpus uteri

kurang lebih setengah panjang serviks, pada wanita nulipara panjang keduanya kira-kira

sama. Sedangkan pada wanita multipara, serviks hanya sedikit lebih panjang dari

sepertiga panjang total organ ini.

Bagian serviks yang berongga dan merupakan celah sempit disebut

 13

dengan kanalis servikalis yang berbentuk fusiformis dengan lubang kecil pada kedua

ujungnya, yaitu ostium interna dan ostium eksterna. Setelah menopause uterus mengecil

sebagai akibat atropi miometrium dan endometrim. Istmus uteri pada saat kehamilan

diperlukan untuk pembentukan segmen bawah rahim. Pada bagian inilah dinding uterus

dibuka jika mengerjakan section caesaria trans peritonealis profunda.

Suplay vaskuler uterus terutama berasal dari uteri aterina dan arteri ovarika. Arteri
uterina yang merupakan cabang utama arteri hipogastrika menurun masuk dasar
ligamentum latum dan berjalan ke medial menuju sisi uterus. Arteri uterina terbagi
menjadi dua cabang utama, yaitu arteri serviko vaginalis yang lebih kecil memperdarahi
bagian atas serviks dan bagian atas vagina. Cabang utama memperdarahi bagian bawah
serviks dan korpus uteri. Arteri ovarika yang merupakan cabang aorta masuk dalam
ligamentum latum melalui ligamentum infundibulopelvikum. Sebagian darah dari bagian
atas uterus, ovarium dan bagian atas ligamentum latum.dikumpulkan melalui vena yang
didalam ligamentum latum, membentuk pleksus pampiniformis yang berukuran besar,
pembuluh darah darinya bernuara di vena ovarika.Vena ovarika kanan bermuara ke vena
cava, sedangkan vena ovarika kiri bermuara ke vena renalis kiri.

Persyarafan terutama berasal dari sitem saraf simpatis, tapi sebagian juga berasal
dari sistem serebrospinal dan parasimpatis. Cabang-cabang dari pleksus ini mensyarafi
uterus, vesika urinaria serta bagian atas vagina dan terdiri dari serabut dengan maupun
tanpa myelin. Uterus disangga oleh jaringan ikat pelvis yang terdiri atas ligamentum
latum, ligamentum infundibolupelvikum, ligamentum kardialis, ligamentum rotundum dan
ligamentum uterosarkum. Ligamentum latum meliputi tuba, berjalan dari uterus ke
arah sisi, tidak banyak mengandung jaringan ikat. Ligamentum infundibolupelvikum
merupakan ligamentum yang menahan tuba falopi yang berjalan dari arah infundibulum
ke dinding pelvis. Di dalamnya ditemukan urat-urat saraf, saluran limfe, arteria dan vena
ovarika. Ligamentum kardinale mencegah supaya uterus tidak turun, terdiri atas jaringan
ikat yang tebal dan berjalan dari serviks dan puncak vagina ke arah lateral dinding pelvis.
Di dalamnya ditemukan banyak pembuluh darah antara lain vena dan arteria uterine.
Ligamentum uterosakrum menahan uterus supaya tidak bergerak, berjalan dari serviks
 14

bagian belakang, kiri dan kanan ke arah os sacrum kiri dan kanan, sedang ligamentum
rotundum menahan uterus antefleksi dan berjalan dari sudut fundus uteri kiri dan kanan
ke daerah ingunal kiri dan kanan.

3) Serviks Uteri

Serviks merupakan bagian uterus yang terletak di bawah isthmus di anterior batas
atas serviks yaitu ostium interna, kurang lebih tingginya sesuai dengan batas
peritoneum pada kandung kemih. Ostium eksterna terletak pada ujung bawah segmen
vagina serviks yaitu portio vaginalis. Serviks yang mengalami robekan yang dalam pada
waktu persalinan setelah sembuh bisa menjadi berbentuk tak beraturan,noduler atau
menyerupai bintang.

Serviks memiliki serabut otot polos, namun terutama terdiri dari jaringan kolagen,
jaringan elastin serta pembuluh darah. Selama kehamilan dan persalinan, kemampuan
serviks untuk meregang merupakan akibat pemecahan kolagen.Mukosa kanalis servikalis
merupakan kelanjutan endometrium. Mukosanya terdiri dari satu lapisan epitel kolumner
yang menempel pada membran basalis yang tipis.
4) Korpus Uteri
Dinding korpus uteri terdiri dari 3 lapisan, yaitu endometrium,
miometrium dan peritoneum.
a) Endometrium
Endometrium merupakan bagian terdalam dari uterus, berupa lapisan
mukosa yang melapisi rongga uterus pada wanita yang tidak
hamil. Endometrium berupa membran tipis berwarna merah muda, menyerupai
beludru, yang bila diamati dari dekat akan terlihat ditembusi oleh
banyak lubang-lubang kecil yaitu muara kelenjar uterine. Tebal endometrium 0,5-5
mm. Endometrium terdiri dari epitel permukaan,
kelenjar dan jaringan mesenkim antar kelenjar yang didalamnya
terdapat banyak pembuluh darah. Kelenjar uterine berbentuk tubuler
dalam keadaan istirahat menyerupai jari jemari dari sebuah sarung
tangan. Sekresi kelenjar berupa suatu cairan alkalis encer yang
 15

berfungsi menjaga rongga uterus tetap lembab.

b) Miometrium
Miometrium merupakan lapisan dinding uterus yang merupakan lapisan
muskuler. Miometrium merupakan jaringan pembentuk sebagian besar uterus,
terdiri kumpulan otot polos yang disatukan jaringan ikat dengan banyak serabut
elastin di dalamnya. Selama kehamilan miometrium membesar namun
tidak terjadi perubahan berarti pada otot serviks. Dalam lapisan ini
tersusun serabut otot yang terdiri atas tunikla muskularis longitudinalis
eksterna, oblique media, sirkularis interna dan sedikit jaringan fibrosa.
c) Peritonium
Peritoneum merupakan lapisan serosa yang menyelubungi uterus,
dimana peritoneum melekat erat kecuali pada daerah di atas kandung
kemih dan pada tepi lateral dimana peritoneum berubah arah sedemikian
rupa membentuk ligamentum latum.
b. Organ Generatif Eksterna

Gambar 2.2.2. Organ Reproduksi Eksterna Pada Wanita

( Sumber: Wiknjo Sastro, 2002)

 16

Keterangan :
1) Mons Veneris
Mons veneris adalah bagian menonjol diatas simfisis.Pada wanita dewasa ditutupi
oleh rambut kemaluan.pada wanita umumnya batas atasnya melintang sampai pinggir
atas simfisis, sedangkan ke bawah sampai sekitar anus dan paha.
2) Labia Mayora (bibir-bibir besar)
Terdiri atas bagian kanan dan kiri, lonjong mengecil ke bawah,terisi jaringan
lemak serupa dengan yang ada di mons veneris. Ke bawah dan belakang kedua labia
mayora bertemu dan membentuk kommisura posterior.
3) Labia Minora (bibir-bibir kecil)
Labia Minora adalah suatu lipatan tipis dari kulit sebelah dalam bibir besar. Ke
depan kedua bibir kecil bertemu dan membentuk diatas klitoris preputium klitoridis dan
dibawah klitoris frenulum klitoridis.Ke belakang kedua bibir kecil bersatu dan
membentuk fossa navikulare. Kulit yang meliputi bibir kecil mengandung banyak
glandula sebasea dan urat saraf yang menyebabkan bibir kecil sangat sensitif dan dapat
mengembang.
4) Klitoris
Kira-kira sebesar kacang ijo tertutup oleh preputium klitoridis,
terdiri atas glans klitoridis , korpus klitoridis, dan dua krura yang menggantungkan
klitoris ke os pubis. Glans klitoridis terdiri atas jaringan yang dapat mengembang ,
penuh urat saraf dan amat sensitif.

5) Vulva
Bentuk lonjong dengan ukuran panjang dari muka ke belakang dan dibatasi dimuka
oleh klitoris, kanan dan kiri oleh kedua bibir kecil dan dibelakang oleh perineum;
embriologik sesuai sinus urogenitalis. Di vulva 1-1,5 cm di bawah klitoris ditemukan
orifisium uretra eksternum (lubang kemih) berbentuk membujur 4-5 mm dan .tidak jauh
dari lubang kemih di kiri dan kanan bawahnya dapat dilihat dua ostia skene. Sedangkan
di kiri dan bawah dekat fossa navikular terdapat kelenjar bartholin, dengan ukuran
diameter ± 1 cm terletak dibawah otot konstriktor kunni dan mempunyai saluran kecil
panjang 1,5-2 cm yang bermuara di vulva. Pada koitus kelenjar bartolin mengeluarkan
 17

getah lendir.
6) Bulbus Vestibuli Sinistra et Dekstra
Terletak di bawah selaput lendir vulva dekat ramus os pubis, panjang 3-4 cm, lebar
1-2 cm dan tebal 0,51- 1cm; mengandung pembuluh darah, sebagian tertutup oleh
muskulus iskio kavernosus dan muskulus konstriktor vagina. Saat persalinan kedua
bulbus tertarik ke atas ke bawah arkus pubis, tetapi bagian bawahnya yang melingkari
vagina sering mengalami cedera dan timbul hamatoma vulva atau perdarahan.
7) Introitus Vagina
Mempunyai bentuk dan ukuran berbeda , ditutupi selaput dara (hymen). Himen
mempunyai bentuk berbeda – beda.dari yang semilunar (bulan sabit) sampai yang
berlubang- lubang atau yang ada pemisahnya (septum); konsistensi nya dari yang kaku
sampai yang lunak sekali. Hiatus himenalis (lubang selaput dara) berukuran dari yang
seujung jari sampai yang mudah dilalui oleh 2 jari. Umumnya himen robek pada koitus.
Robekan terjadi pada tempat jam 5 atau jam 7 dan sampai dasar selaput dara. Sesudah
persalinan himen robek pada beberapa tempat.
8) Perineum
Terletak antara vulva dan anus , panjangnya rata-rata 4 cm.

Fisiologi

Sistem reproduksi dan struktur terkait pasca partum :

c. Adaptasi Fisiologi Pada Post Partum
1) Proses Involusi
Proses kembalinya uterus ke keadaan sebelum hamil setelah melahirkan disebut
involusi. Proses dimulai setelah plasenta keluar akibat konstraksi otot-otot polos
uterus. Pada akhir persalinan tahap III, uterus berada digaris tengah, kira-kira 2 cm
dibawah umbilikus dengan fundus bersandar pada promontorium sakralis. Ukuran
uterus saat kehamilan enam minggu beratnya kira-kira 1000 gr. Dalam waktu 12 jam,
tinggi fundus kurang lebih 1 cm diatas umbilikus. Fundus turun kira-kira 1-2 cm
setiap 24 jam. Pada hari keenam fundus normal berada dipertengahan antara
umbilikus dan simfisis fubis. Seminggu setelah melahirkan uterus berada didalam
 18

panggul sejati lagi, beratnya kira-kira 500 gr, dua minggu beratnya 350 gr, enam
minggu berikutnya mencapai 60 gr (Bobak,2004:493).
2) Konstraksi Uterus
Intensitas kontraksi uterus meningkat segera setelah bayi lahir, diduga adanya
penurunan volume intrauterin yang sangat besar. Hemostatis pascapartum dicapai
akibat kompresi pembuluh darah intramiometrium, bukan oleh agregasi trombosit
dan pembentukan pembekuan. Hormon desigen dilepas dari kelenjar hipofisis untuk
memperkuat dan mengatur konstraksi. Selama 1-2 jam I pascapartumintensitas
konstraksi uterus bisa berkurang dan menjadi tidak teratur, karena untuk
mempertahankan kontraksi uterus biasanya disuntikkan aksitosan secara intravena
atau intramuscular diberikan setelah plasenta lahir (Bobak, 2004: 493).
3) Tempat Plasenta
Setelah plasenta dan ketuban dikeluarkan, kontriksi vaskuler dan trombosis
menurunkan tempat plasenta ke suatu area yang meninggi dan bernodul tidak teratur.
Pertumbuhan endometrium menyebabkan pelepasan jaringan nekrotik dan mencegah
pembentukan jaringan parut yang menjadi karakteristik penyembuhan luka. Proses
penyembuhan memampukan endometrium menjalankan siklusnya seperti biasa dan
memungkinkan implantasi untuk kehamilan dimasa yang akan datang. Regenerasi
endometrium selesai pada akhir minggu ketiga pascapartum, kecuali bekas tempat
plasenta (Bobak, 2004: 493).
4) Lochea
Lochea adalah rabas uterus yang keluar setelah bayi lahir, mula-mula berwarna
merah lalu menjadi merah tua atau merah coklat. Rabas mengandung bekuan darah
kecil. Selama 2 jam pertama setelah lahir, jumlah cairan yang keluar dari uterus tidak
boleh lebih dari jumlah maksimal yang keluar selama menstruasi. Lochea rubra
mengandung darah dan debris desidua dan debris trofoblastik. Aliran menyembur
menjadi merah muda dan coklat setelah 3-4 hari (lochea serosa). lochea serosa
terdiri dari darah lama (old blood), serum, leukosit dan debris jaringan. Sekitar 10
 19

hari setelah bayi lahir, warna cairan ini menjadi kuning sampai putih (lochea alba).
Lochea alba mengandung leukosit, desidua, sel epitel, mucus, serum dan bakteri.
Lochea alba bertahan selama 2-6 minggu setelah bayi lahir (Bobak, 2004: 494).
5) Serviks
Serviks menjadi lunak setelah ibu malahirkan. 18 jam pascapartum, serviks
memendek dan konsistensinya lebih padat kembali kebentuk semula. Muara serviks
berdilatasi 10 cm, sewaktu melahirkan, menutup bertahap 2 jari masih dapat
dimasukkan Muara serviks hari keempat dan keenam pascapartum
(Bobak, 2004: 495).
6) Vagina dan Perinium
Estrogen pascapartum yang menurun berperan dalam penipisan mucosa vagina dan
hilangnya rugae. Vagina yang semula sangat teregang akan kembali secara bertahap
keukuran sebelum hamil, 6-8 minggu setelah bayi lahir . Rugae akan kembali terlihat
pada sekitar minggu keempat (Bobak, 2004:495).
7) Payudara
Konsentrasi hormone yang menstimulasi perkembangan payudara selama wanita
hamil (estrogen, progesteron, human chrorionic gonadotropin, prolaktin, dan insulin)
menurun dengan cepat setelah bayi lahir. Hari ketiga atau keempat pascapartum
terjadi pembengkakan (engorgement). Payudara bengkak, keras,nyeri bila ditekan,
dan hangat jika diraba (kongesti pembuluh darah menimbulkan rasa hangat).
Pembengkakan dapat hilang dengan sendirinya dan rasa tidak nyaman berkurang
dalam 24 jam sampai 36 jam. Apabila bayi belum menghisap (atau dihentikan),
laktasi berhenti dalam beberapa hari sampai satu minggu. Ketika laktasi terbentuk,
teraba suatu massa (benjolan), tetapi kantong susu yang terisi berubah dari hari
kehari. Sebelum laktasi dimulai, payudara terasa lunak dan keluar cairan kekuningan,
yakni kolostrum, dikeluarkan dari payudara. Setelah laktasi dimulai, payudara terasa
hangat dan keras waktu disentuh. Rasa nyeri akan menetap selama 48 jam, susu putih
kebiruan (tampak seperti susu skim) dapat dikeluarkan dari puting susu
(Bobak,2004:498).
 20

8) Laktasi
Sejak kehamilan muda, sudah terdapat persiapan-persiapan pada kelenjar-kelanjar
untuk menghadapi masa laktasi. Proses ini timbul setelah ari-ari atau plasenta lepas.
Ari-ari mengandung hormon penghambat prolaktin (hormon placenta) yang
menghambat pembentukan ASI. Setelah ari-ari lepas ,hormone placenta tak ada lagi
sehingga terjadi produksi ASI. Sempurnanya ASI keluar 2-3 hari setelah melahirkan.
Namun sebelumnya di payudara sudah terbentuk kolostrum yang bagus sekali untuk
bayi, karena mengandung zat kaya Gizi dan antibodi pembunuh kuman.
9) Sistem Endokrin
Selama postpartum terjadi penurunan hormon human placenta latogen (HPL),
estrogen dan kortisol serta placental enzime insulinase membalik efek diabetogenik
kehamilan, sehingga kadar gula darah menurun pada masa puerperium. Pada wanita
yang tidak menyusui, kadar estrogen meningkat pada minggu kedua setelah
melahirkan dan lebih tinggi dari wanita yang menyusui pascapartum hari ke-17
(Bobak, 2004: 496).

10) Sistem Urinarius

Perubahan hormonal pada masa hamil (kadar steroid yang tinggi) turut
menyebabkan peningkatan fungís ginjal, sedangkan penurunan kadar steroid setelah
wanita melahirkan akan mengalami penurunan fungsi ginjal selama masa
pascapartum. Fungsi ginjal kembali normal dalam waktu 1 bulan setelah wanita
melahirkan. Trauma terjadi pada uretra dan kandung kemih selama proses
melahirkan, yakni sewaktu bayi melewati hiperemis dan edema. Kontraksi kandung
kemih biasanya akan pulih dalam 5-7 hari setelah bayi lahir (Bobak, 2004:497-498).
11) Sistem Cerna
Ibu biasanya lapar setelah melahirkan sehingga ia boleh mengkonsumsi makanan
ringan. Penurunan tonus dan motilitas otot traktus cerna menetap selama waktu yang
singkat setelah bayi lahir. Buang air besar secara spontan bisa tertunda selama tiga
hari setelah ibu melahirkan yang disebabkan karena tonus otot usus menurun selama
proses persalinan dan pada awal masa pasca partum. Nyeri saat defekasi karena nyeri
diperinium akibat episiotomi, laserasi, atau hemoroid (Bobak, 2004: 498).
 21

12) Sistem Kardiovaskuler

Pada minggu ke-3 dan 4 setelah bayi lahir, volume darah biasanya turun sampai
mencapai volume sebelum hamil. Denyut jantung, volume sekuncup dan curah
jantung meningkat sepanjang hamil. Setelah wanita melahirkan meningkat tinggi
selama 30-60 menit, karena darah melewati sirkuit uteroplasenta kembali ke sirkulasi
umum. Nilai curah jantung normal ditemukan pemeriksaan dari 8-10 minggu setelah
wanita melahirkan(Bobak, 2004:499-500).

13) Sistem Neurologi

Perubahan neurologi selama puerperium kebalikan adaptasi neourologis wanita
hamil, disebabkan trauma wanita saat bersalin dan melahirkan. Rasa baal dan
kesemutan pada jari dialami 5% wanita hamil biasanya hilang setelah anak lahir.
Nyeri kepala pascapartum disebabkan hipertensi akibat kehamilan , strees dan
kebocoran cairan serebrospinalis. Lama nyeri kepala 1-3 hari dan beberapa minggu
tergantung penyebab dan efek pengobatan.
14) Sistem Muskuloskeletal
Adaptasi sistem muskuloskeletal ibu terjadi selama hamil berlangsung terbalik
pada masa pascapartum. Adaptasi membantu relaksasi dan hipermeabilitas sendi dan
perubahan pusat berat ibu akibat pembesaran rahim. Stabilisasi sendi lengkap pada
minggu ke 6-8 setelah wanita melahirkan (Bobak, 2004: 500-501).
15) Sistem Integumen
Kloasma muncul pada masa hamil biasanya menghilang saat kehamilan berakhir;
hiperpigmentasi di aerola dan linea tidak menghilang seluruhnya setelah bayi lahir.
Kulit meregang pada payudara, abdomen, paha, dan panggul mungkin memudar tapi
tidak hilang seluruhnya. Kelainan pembuluh darah seperti spider angioma (nevi),
eritema palmar dan epulis berkurang sebagai respon penurunan kadar estrogen.Pada
beberapa wanita spider nevi bersifat menetap (Bobak, 2004: 501-502).

d. Adaptasi Psikologis Post Partum

Menurut Rubin dalam Varney (2007) adaptasi psikologis post partum dibagi menjadi
beberapa fase yaitu :
 1) Fase Taking In ( dependent)
Fase ini dimulai pada hari kesatu dan kedua setelah melahirkan, dimana ibu
membutuhkan perlindungan dan pelayanan pada tahap ini pasien sangat
ketergantungan.
2) Fase Taking Hold (dependent- independent)
Fase ini dimulai pada hari ketiga setelah melahirkan dan berakhir pada minggu
keempat sampai kelima. Sampai hari ketiga ibu siap menerima pesan barunya dan
belajar tentang hal-hal baru, pada fase ini ibu membutuhkan banyak sumber
informasi.
3) Fase Letting Go (independent)
Fase dimulai minggu kelima sampai minggu keenam setelah kelahiran, dimana ibu
mampu menerima tanggung jawab normal.
2.1.3 Etiologi
Menurut Dewi Vivian, Sunarsih (2013), Etiologi post partum dibagi menjadi 2 yaitu :
a) Post partum dini
Post partum dini adalah atonia uteri, laserasi jalan lahir, robekan jalan lahir dan
hematoma.
b) Post partum lambat
Post partum lambat adalah tertinggalnya sebagian plasenta, ubinvolusi didaerah insersi
plasenta dari luka bekas secsio sesaria.
2.1.4 Klasifikasi

Menurut Arief Mansjoer dalam buku Kapita selekta Kedokteran 2001 klasifikasi
episiotomi yaitu :
1) Episiotomi mediana, merupakan insisi yang paling mudah diperbaiki, penyembuhan
lebih baik, dan jarang menimbulkan dispareuni. Episiotomi jenis ini dapat
menyebabkan ruptur perinei totalis.
2) Episiotomi mediolateral, merupakan jenis insisi yang banyak
digunakan karena lebih aman.
3). Episiotomi lateral, tidak dianjurkan karena hanya dapat menimbulkan sedikit

22
 relaksasi introitus, pendarahan lebih banyak, dan sukar direparasi.
2.1.5 Patofisiologi

Ibu dengan persalinan episiotomi disebabkan adanya persalinan yang lama: gawat
janin (janin prematur, letak sungsang, janin besar), tindakan operatif dan gawat ibu
(perineum kaku, riwayat robekan perineum lalu, arkus pubis sempit). Persalinan dengan
episiotomi mengakibatkan terputusnya jaringan yang dapat menyebabkan menekan
pembuluh syaraf sehingga timbul rasa nyeri dimana ibu akan merasa cemas sehingga takut
BAB dan ini menyebabkan resti konstipasi.
Terputusnya jaringan juga merusak pembuluh darah dan menyebabkan resiko
defisit volume cairan. Terputusnya jaringan menyebabkan resti infeksi apabila tidak
dirawat dengan baik kuman mudah berkembang karena semakin besar mikroorganisme
masuk ke dalam tubuh semakin besar resiko terjadi infeksi.

23
 Ibu dengan persalinan dengan episiotomi setelah 6 minggu persalinan
ibu berada dalam masa nifas. Saat masa nifas ibu mengalami perubahan fisiologis dan
psikologis. Perubahan fisiologis pada ibu akan terjadi uterus
kontraksi. Kontraksi uterus bisa adekuat dan tidak adekuat. Dikatakan
adekuat apabila kontraksi uterus kuat dimana terjadi adanya perubahan involusi
yaitu proses pengembalian uterus ke dalam bentuk normal yang dapat
menyebabkan nyeri/ mules, yang prosesnya mempengaruhi syaraf pada uterus.
Setelah melahirkan ibu mengeluarkan lochea yaitu merupakan ruptur dari sisa plasenta
sehingga pada daerah vital kemungkinan terjadi resiko kuman mudah berkembang.
Dikatakan tidak adekuat dikarenakan kontraksi uterus lemah akibatnya terjadi perdarahan
dan atonia uteri.
Perubahan fisiologis dapat mempengaruhi payudara dimana setelah melahirkan
terjadi penurunan hormone progesteron dan estrogen sehingga terjadi peningkatan hormon
prolaktin yang menghasilkan pembentukan ASI dimana ASI keluar untuk pemenuhan gizi
pada bayi, apabila bayi mampu menerima asupan ASI dari ibu maka reflek bayi baik
berarti proses laktasi efektif.sedangkan jika ASI tidak keluar disebabkan kelainan pada
bayi dan ibu yaitu bayi menolak, bibir sumbing, puting lecet, suplai tidak adekuat berarti
proses laktasi tidak efektif.
Pada perubahan psikologos terjadi Taking In, Taking Hold, dan Letting
Go. Pada fase Taking In kondisi ibu lemah maka terfokus pada diri sendiri
sehingga butuh pelayanan dan perlindungan yang mengakibatkan defisit
perawatan diri.Pada fase Taking Hold ibu belajar tentang hal baru dan mengalami
perubahan yang signifikan dimana ibu butuh informasi lebih karena ibu kurang
pengetahuan.Pada fase Letting Go ibu mampu memnyesuaikan diri dengan keluarga
sehingga di sebut ibu yang mandiri, menerima tanggung jawab dan peran baru sebagai
orang tua.

24
2.1.6 Manifestasi Klinis (Tanda dan Gejala)

a. Organ-organ reproduksi kembali normal pada posisi sebelum kehamilan.

b. Perubahan-perubahan psikologis lain yang terjadi selama kehamilan berbalik
(kerumitan).
c. Masa menyusui anak dimulai.

d. Penyembuhan ibu dari stress kehamilan dan persalinan di asumsikan sebagai tanggung
jawab untuk menjaga dan mengasuh bayinya.

2.1.7 Komplikasi
a. Perdarahan post partum (apabila kehilangan darah lebih dari 500 mL selama 24 jam pertama
setelah kelahiran bayi)
b. Infeksi
1) Endometritis (radang edometrium)
2) Miometritis atau metritis (radang otot-otot uterus)
3) Perimetritis (rad ang peritoneum disekitar uterus)
4) Caked breast / bendungan asi (payudara mengalami distensi, menjadi keras dan
berbenjol-benjol)
5) Mastitis (Mamae membesar dan nyeri dan pada suatu tempat, kulit merah,
membengkak sedikit, dan nyeri pada perabaan. Jika tidak ada pengobatan bisa terjadi
abses)
6) Trombophlebitis (terbentuknya pembekuan darah dalam vena varicose superficial yang
menyebabkan stasis dan hiperkoagulasi pada kehamilan dan nifas, yang ditandai
dengan kemerahan atau nyeri.)
7) Luka perineum (Ditandai dengan : nyeri local, disuria, temperatur naik 38,3 °C, nadi <
100x/ menit, edema, peradangan dan kemerahan pada tepi, pus atau nanah warna
kehijauan, luka kecoklatan atau lembab, lukanya meluas)
c. Gangguan psikologis
1) Depresi post partum
2) Post partum Blues
3) Post partum Psikosa
d. Gangguan involusi uterus
2.1.8 Pemeriksaan Penunjang

Adapun pemeriksaan tambahan yaitu :

1. Pemeriksaan laboratorium

25
 2. USG bila diperlukan

2.1.9 Penatalaksaan medis

a. Observasi ketat 2 jam post partum (adanya komplikasi perdarahan)
b. 6-8 jam pasca persalinan : istirahat dan tidur tenang, usahakan miring kanan kiri
c. Hari ke- 1-2 : memberikan KIE kebersihan diri, cara menyusui yang benar dan perawatan
payudara, perubahan-perubahan yang terjadi pada masa nifas, pemberian informasi tentang
senam nifas.
d. Hari ke- 2 : mulai latihan duduk e. Hari ke- 3 : diperkenankan latihan berdiri dan berjalan

2.2 Konsep Kebutuhan Dasar Manusia

2.2.1 Definisi/deskripsi kebutuhan aman dan nyaman
Potter & Perry, 2006 mengungkapkan kenyamanan/rasa nyaman adalah suatu keadaan telah
terpenuhinya kebutuhan dasar manusia yaitu kebutuhan akan ketentraman (suatu kepuasan yang
meningkatkan penampilan sehari-hari). Ketidaknyamanan adalah keadaan ketika individu
mengalami sensasi yang tidak menyenangkan dalam berespon terhadap suatu ransangan.
Aman adalah keadaan bebas dari cedera fisik dan psikologis. Pemenuhan kebutuhan keamanan
dilakukan untuk menjaga tubuh bebas dari kecelakaan baik pasien, perawat atau petugas lainnya
yang bekerja untuk pemenuhan kebutuhan tersebut (Asmadi, 2008).
Perubahan kenyamanan adalah keadaan dimana individu mengalami sensasi yang tidak
menyenangkan dan berespon terhadap suatu rangsangan yang berbahaya (Carpenito, 2006).

2.2.2 Etiologi
Faktor-faktor yang mempengaruhi keamanan dan kenyamanan
a Emosi
Kecemasan, depresi dan marah akan mudah terjadi dan mempengaruhi keamanan dan
kenyamanan
b Status mobilisasi
Keterbatasan aktivitas, paralisis, kelemahan otot dan kesadaran menurun memudahkan
terjadinya resiko injury
c Gangguan persepsi sensory
Mempengaruhi adaptasi terhadap rangsangan yangberbahaya seperti gangguan
penciuman dan penglihatan
d Keadaan imunitas
Gangguan ini akan menimbulkan daya tahan tubuh kurang sehingga mudah terserang

26
 penyakit
e Tingkat kesadaran
Pada pasien koma, respon akan menurun terhadap rangsangan
f Gangguan tingkat pengetahuan
Kesadaran akan terjadi gangguan keselamatan dan keamanan dapat diprediksi
sebelumnya
Macam-macam gangguan yang mungkin terjadi pada rasa aman dan nyaman
a. Jatuh
Jatuh merupakan 90% jenis kecelakaan dilaporkan dari seluruh kecelakaan yang terjadi
di rumah sakit. Resiko jatuh lebih besar dialami pasien lansia
b. Oksigen
Kebutuhan fisiologis yang terdiri dari kebutuhan terhadap oksigen akan
mempengaruhi keamanan pasien
c. Pencahayaan
Rumah sakit merupakan sarana pelayanan publik yang penting. Tata pencahayaan
dalam ruang rawat inap dapat mempengaruhi kenyamanan pasien rawat inap

2.2.3 Klasifikasi
Hirarki Abraham Maslow dalam Potter & Perry, 2006 menyebutkan bahwa kebutuhan
rasa aman meliputi kebutuhan untuk di lindungi, jauh dari sumber bahaya, baik berupa ancaman
fisik maupun psikologi. Hal ini sesuai dengan tujuan pembentukan Komite Keselamatan Pasien
Rumah Sakit/KKP-RS.
Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit/KKP-RS (2008) mendefinisikan bahwa
keselamatan (safety) adalah bebas dari bahaya atau risiko (hazard). Keselamatan pasien (patient
safety) adalah pasien bebas dari harm/cedera yang tidak seharusnya terjadi atau bebas dari harm
yang potensial akan terjadi (penyakit, cedera fisik/sosial/psikologis, cacat, kematian dan lain-
lain), terkait dengan pelayanan kesehatan.
Menurut Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 1691/ Menkes/ Per/ VIII/2011,
keselamatan pasien rumah sakit adalah suatu sistem dimana rumah sakit membuat asuhan pasien
lebih aman yang meliputi pengkajian risiko, identifikasi dan pengelolaan hal yang berhubungan
dengan risiko pasien, pelaporan dan analisis insiden, kemampuan belajar dari insiden dan tindak
lanjutnya serta implementasi solusi untuk meminimalkan timbulnya risiko dan mencegah
terjadinya cedera yang disebabkan oleh kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak
mengambil tindakan yang seharusnya diambil.

2.2.4 Patofisiologi (Pathway)

27
 1) Wajah tegang
2) Insomnia
3) Peningkatan keringat
4) Peningkatan ketegangan
5) Terguncang

2.2.5 Manifestasi Klinis (Tanda Gejala)

a. Vakolasi
1. Mengaduh
2. Menangis
3. Sesak nafas
4. Mendengkur
b. Ekspresi Wajah
1. Meringis
2. Mengeletuk gigi
3. Mengernyit dahi
4. Menutup mata, mulut dengan rapat
5. Menggigit bibir
c. Gerakan Tubuh
1. Gelisah
2. Imobilisasi
3. Ketegangan otot
4. Peningkatan gerakan jari dan tangan
5. Gerakan ritmik atau gerakan menggosok
6. Gerakan melindungi bagian tubuh
d. Interaksi Sosial
1. Menghindari percakapan
2. Focus hanya pada aktivitas untuk menghilangkan nyeri
3. Menghindar kontak social
4. Penurunan rentang perhatian

2.2.6 Komplikasi
a. Hipovolemik
b. Hipertermi
c. Masalah Mobilisasi

28
 d. Hipertensi
e. Edema Pulmonal
f. Kejang

2.2.7 Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan diagnostik sangat penting dilakukan agar dapat mengetahui apakah ada
perubahan bentuk atau fungsi dari bagian tubuh pasien yang dapat menyebabkan timbulnya rasa
aman dan nyaman seperti :
a. Melakukan pemeriksaan laboratorium dan radiologi
b. Menggunakan skala nyeri
1) Ringan = Skala nyeri 1-3 : Secara objektif pasien masih dapat berkomunikasi
dengan baik
2) Sedang = Skala nyeri 4-6 : Secara objektif pasien dapat menunjukkan lokasi
nyeri, masih merespon dan dapat mengikuti instruksi yang diberikan
3) Berat = Skala nyeri 7-9 : Secara objektif pasien masih bisa merespon, namun
terkadang klien tidak mengikuti instruksi yang diberikan.
4) Nyeri sangat berat = Skala 10 : Secara objektif pasien tidak mampu berkomunikasi dan
klien merespon dengan cara memukul.
Pemeriksaan Fisik :
a Inspeksi : ditemukan kulit tampak pucat, menggigil, gelisah, dan lemah
b Palpasi : pada permukaan ini ditemukan kulit teraba dingin, nadi lambat.
c Auskultasi : tekanan darah menurun.
2.2.8 Penatalaksanaan medis
a. Relaksasi
Relaksasi merupakan kebebasan mental dan fisik dari ketegangan dan stress. Teknik
relaksasi memberikan individu kontrol diri ketika terjadi rasa tidak nyaman atau nyeri stress
fisik dan emosi pada nyeri. Dalam imajinasi terbimbing klien menciptakan kesan dalam
pikiran, berkonsentrasi pada kesan tersebut sehingga secara bertahap klien dapat mengurangi
rasa nyerinya.
b. Teknik imajinasi
Biofeedback merupakan terapi perilaku yang dilakukan dengan memberikan individu
informasi tentang respon fisiologis misalnya tekanan darah.Hipnosis diri dapat membantu
mengubah persepsi nyeri melalui pengaruh sugesti positif dan dapat mengurangi ditraksi.
Mengurangi persepsi nyeri adalah suatu cara sederhana untuk meningkatkan rasa nyaman
dengan membuang atau mencegah stimulus nyeri.

29
 c. Teknik Distraksi
Teknik distraksi adalah pengalihan dari focus perhatian terhadap nyeri ke stimulus yang
lain. Ada beberapa jenis distraksi yaitu ditraksi visual (melihat pertandingan, menonton
televise,dll), distraksi pendengaran (mendengarkan music, suara gemericik air), distraksi
pernafasan ( bernafas ritmik), distraksi intelektual (bermain kartu).
d. Terapi dengan pemberian analgesic
Pemberian obat analgesic sangat membantu dalam manajemen nyeri seperti pemberian
obat analgesik non opioid (aspirin, ibuprofen) yang bekerja pada saraf perifer di daerah luka
dan menurunkan tingkatan inflamasi, dan analgesic opioid (morfin, kodein) yang dapat
meningkatkan mood dan perasaan pasien menjadi lebih nyaman walaupun terdapat nyeri.
e. Immobilisasi
Biasanya korban tidur di splint yang biasanya diterapkan pada saat kontraktur atau
terjadi ketidakseimbangan otot dan mencegah terjadinya penyakit baru seperti decubitus

2.3 Manajemen Asuhan Keperawatan

2.3.1 Pengkajian Keperawatan Pengkajian ibu post partum (Doenges, 2012)
a. Data umum
1) Identitas pasien meliputi : nama, umur, alamat, agama, pekerjaan, suku/bangas,
status pernikahan.
2) Identitas penanggung jawab : Nama, umur, alamat, pekerjaan, hubungan dengan
ibu, suku/bangsa.
b. Riwayat keluhan utama
1) Keluhan utama Ibu dengan persalinan normal di temukan nyeri abdomen, nyeri
vagina, nyeri perineum.
2) Riwayat keluhan utama Riwayat keluhan utama pada ibu dengan masa nifas adalah
nyeri akut dan ketidaknyamanan nyeri dikaji dengan menggunakan P, Q,
R, S, T dengan menggunakan skala 0-10. 0 : nyeri tidak di rasakan, 1-
3 : nyeri ringan, 4-5 nyeri sedang, 6-8, nyeri berat, 9-10 nyeri tak tertahankan.
P (Paliatv) : Penyabab nyeri
Q (Quality) : Nyeri seperti di tusuk, di potong
R (Regional) : Dimana rasa nyeri di rasakan
S (Severty) : Skala nyeri
T (Time) : Berapa lama nyeri berlangsung
Hasil skala nyeri diantaranya agak nyeri, nyeri ringan, nyeri sedang dapat di
alihkan, nyeri sedang tidak dapat di alihkan, nyeri sedang tidak dapat di alihkan

30
 tanpa menggunakan analgetik, nyeri sedang, nyeri berat, nyeri berat dapat di
alihkan, nyeri berat tidak dapat di alihkan dan nyeri hebat.
3) Riwayat kesehatan sekarang Apa yang ibu rasakan saat ini setelah melahirkan.
Penampilan tidak rapih jika dari ujung rambut sampai ujung kaki ada yang tidak
rapih. Misalnya : rambut acak-acakan, kancing baju tidak tepat, resleting tidak
dikunci, baju terbalik, baju tidak diganti-ganti.
4) Riwayat KB Apakah ibu pernah menggunakan alat kontrasepsi misalnya KB
5) Rencana KB Apakah setelah persalinan ibu akan menggunakan KB atau tidak
6) Riwayat psikososial dan spiritual Bagaiman hubungan ibu dengan suaminya,
keluarga, lingkungan, dan perawat.
c. Pemeriksaan head to toe
a) Kepala : Biasanya pasien mengeluh pusing, sakit kepala.
b) Wajah : Hiperpigmentasi, edema.
c) Mulut : Mukosa mulut (warna, kelembapan, lesi)
d) Mata : Konjungtiva, sklera (pupil, ukuran, kesamaan reaksi terhadap cahaya
penglihatan)
e) Leher : Pembesaran kelenjar getah bening, disertai vena jugularis.
f) Jantung dan paru : Suara napas normal
g) Payudara : Penampilan, pembesaran, simetris, pigmentasi, warna kulit, keadaan
aerola dan integritas putting, posisi bayi pada payudara, adanya kolostrum, adanya
ASI, adanya pembengkakan, benjolan, nyeri dan adanya sumbatan duktus, dan
tanda-tanda mastitis potensial.
h) Abdomen : Tinggi fundus uteri (dalam cm), lokasi kontraksi uterus atau nyeri.
i) Genitalia : Pengakajian perineum terhadap memar, edema, hematoma,
penyembuhan setiap jahitan, inflamsi. Pemeriksaan tipe, kuantitas dan bau lochea.
Pemeriksaan anus terhadap hemoroid.
j) Eksteremitas bawah : Adanya tanda edema, nyeri tekan atau panas pada betis,
varises.
Pengkajian pada ibu post partum hal yang dilakukan perawat akan menerapkan
pengetahuan dan pengalaman untuk mengumpulkan data tentang pasien dimulai dari
pemeriksaan dan observasi. Pengkajian menurut Mitayani, (2013) pada asuhan keperawatan
pada ibu post partum antara lain :
 Temperatur
Periksa satu kali pada satu jam pertama sesuai dengan peraturan rumah sakit,
suhu tubuh akan meningkat apabila terjadi dehidrasi atau keletihan.
31
 Nadi
Periksa setiap 15 menit selama satu jam pertama atau sampai stabil, kemudian
setiap 30 menit pada jam-jam berikutnya. Nadi kembali normal pada satu jam
berikutnya, mungkin sedikit terjadi bradikardi.
 Pernapasan
Periksa setiap 15 menit dan biasanya akan kembali normal setelah satu jam post
partum.
 Tekanan darah
Periksa setiap 15 menit selama satu jam atau sampai stabil, kemudian setiap 30
menit untuk setiap jam berikutnya. Tekanan darah ibu mungkin sedikit
meningkat karena upaya persalinan dan keletihan, hal ini akan normal kembali
setelah satu jam.
 Kandung kemih
Kandung kemih ibu cepat terisi karena diuresis post partum dan cairan
intravena.
 Fundus uteri
Periksa setiap 15 menit selama satu jam pertama kemudian setiap 30 menit,
fundus harus berada dalam midline, keras, dan 2 cm di bawah atau pada
umbilikus. Bila uterus lunak, lakukan masase hingga keras dan pijatan hingga
berkontraksi ke pertengahan.
 Sistem gastrointestinal
Pada minggu pertama post partum fungsi usus besar kembali normal.
 Kehilangan berat badan
Pada masa post partum ibu biasanya akan kehilangan berat badan lebih kurang
5-6 kg yang disebabkan oleh keluarnya plasenta dengan berat lebih kurang 750
gram, darah dan cairan amnion lebih kurang 1000 gram, sisanya berat badan
bayi.
 Lochea
Periksa setiap 15 menit, alirannya harus sedang. Bila darah mengalir dengan
cepat, curigai terjadinya robekan serviks.
 Perineum
Perhatikan luka episiotomi jika ada dan perineum harus bersih, tidak berwarna,
tidak ada edema, dan jahitan harus utuh.
 Sistem muskuloskeletal

32
 Selama kehamilan otot-otot abdomen secara bertahap melebar dan terjadi
penurunan tonus otot. Pada periode pasca partum penurunan tonus otot jelas
terlihat. Abdomen menjadi lunak, lembut dan lemah, serta muskulus rektus
abdominis memisah.

2.3.2 Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul

Diagnosa keperawatan yaitu suatu penilaian klinis mengenai respons pasien terhadap
masalah kesehatan atau proses kehidupan yang dialaminya baik yang berlangsung aktual
maupun potensial. Diagnosa keperawatan merupakan bagian vital dalam menentukan asuhan
keperawatan yang sesuai untuk membantu pasien mencapai kesehatan yang optimal. Tujuan
diagnosa keperawatan adalah untuk mengidentifikasi respons pasien individu, keluarga,
komunitas terhadap situasi yang berkaitan dengan kesehatan (PPNI, 2016). Diagnosa
keperawatan yang ditegakkan dalam penelitian ini adalah ketidaknyamanan pasca partum.
Tabel 1
Diagnosa Keperawatan

Ketidaknyamanan pasca partum

Kategori : Psikologis

Subkategori : Nyeri dan kenyamanan

Definisi : Perasaan tidak nyaman yang berhubungan

dengan kondisi setelah melahirkan

Penyebab : Trauma perineum selama persalinan dan

kelahiran

Gejala dan tanda mayor

Subjektif Objektif
a. Mengeluh tidak nyaman a. Tampak meringis
b. Terdapat kontraksi uterus
c. Luka episiotomi
d. Payudara bengkak

Gejala dan tanda minor

Subjektif Objektif
a. Tidak tersedia a. Tekanan darah meningkat
b. Frekuensi nadi meningkat
c. Berkeringat berlebihan

33
 d. Menangis/merintih
e. Haemorroid (wasir)

2.3.3 Intervensi keperawatan

Rencana keperawatan adalah segala tindakan yang dikerjakan oleh perawat yang
didasarkan pada pengetahuan dan penilaian klinis untuk mencapai luaran (outcome) yang
diharapkan. Pengklasifikasian rencana keperawatan dilakukan berdasarkan analisis kesehatan
(similiarity analysis) dan penilaian klinis (clinical judgement). Rencana keperawatan yang bersifat
multikategori atau dapat diklasifikasikan ke dalam lebih dari satu kategori, maka diklasifikasikan
berdasarkan kecenderungan yang paling dominan pada salah satu kategori/subkategori (PPNI,
2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia (SIKI) perencanaan untuk masalah keperawatan
ketidaknyamanan pasca partum yang dialami oleh ibu post partum normal.

Tabel 2
Rencana Asuhan Keperawatan Pada Ibu Post Partum Normal dengan

34
 Ketidaknyamanan Pasca Partum

Diagnosa Standar Luaran Standar Intervensi

Keperawatan Keperawatan Indonesia Keperawatan Indonesia
(SLKI) (SIKI)

(1) (2) (3)

Ketidaknyama 1. Status Kenyamanan 1. Manajemen Nyeri

nan Pasca Pasca Partum a. Identifikasi nyeri secara
Partum Meningkat komprehensif termasuk lokasi,
berhubungan 2. Status Pasca Partum karakteristik, durasi, frekuensi,
dengan trauma Membaik kualitas dan faktor presipitasi.
perineum Dengan kriteria hasil : b. Observasi respons nonverbal
selama a. Keluhan tidak dari ketidaknyamanan.
persalinan dan nyaman menurun c. Kontrol lingkungan yang dapat
kelahiran b. Meringis menurun memperberat rasa nyeri seperti
c. Berkeringat menurun suhu ruangan, pencahayaan dan
d. Merintih menurun kebisingan.
e. Payudara bengkak d. Ajarkan teknik
menurun nonfarmakologis yaitu teknik
f. Gelisah menurun relaksasi napas dalam.

g. Pemulihan perineum e. Kolaborasi pemberian analgesik

meningkat 2. Perawatan Pasca Partum

a. Monitor tanda-tanda vital

(1) (2) (3)

35
h. Jumlah lochea c. Monitor keadaan lokia (mis.
membaik warna, jumlah)
i. Warna lochea d. Periksa perineum atau robekan
membaik (kemerahan, edema, ekimosis,
j. Tekanan darah pengeluaran, penyatuan
membaik jahitan)
k. Frekuensi nadi e. Identifikasi kemampuan ibu
membaik merawat bayi
l. Suhu tubuh membaik f. Identifikasi adanya masalah
adaptasi psikologis ibu Post
Partum
g. Dukung ibu untuk melakukan
ambulasi dini
h. Berikan kenyamanan pada ibu
i. Fasilitasi tali kasih ibu dan bayi
secara optimal

j. Diskusikan kebutuhan aktivitas

dan istirahat selama masa Post

Partum

k. Diskusikan tentang perubahan

fisik dan psikologis ibu Post

Partum

l. Diskusikan penggunaan alat

kontrasepsi
36
 m. Jelaskan tanda bahaya nifas

pada ibu dan keluarga

n. Jelaskan pemeriksaan pada ibu

dan bayi secara rutin

o. Ajarkan cara perawatan

perineum yang tepat

2.3.4 Pelaksanaan Keperawatan

Pelaksanaan atau implementasi keperawatan merupakan komponen dari proses
keperawatan dimana tindakan yang diperlukan untuk mencapai tujuan dan hasil yang
diperkirakan dari asuhan keperawatan dilakukan dan diselesaikan (Potter and Perry,
2006). Pengertian tersebut menekankan bahwa implementasi adalah melakukan atau
menyelesaikan suatu tindakan yang sudah direncanakan pada tahap perencanaan atau
intervensi. Terdapat beberapa tindakan yang bisa dilakukan untuk mengurangi
ketidaknyamanan akibat dari rasa nyeri yang dialami oleh ibu post partum. Implementasi
lebih ditujukan pada upaya manajemen nyeri dan perawatan pasca persalinan (PPNI,
2018).

2.3.5 Evaluasi Keperawatan

Evaluasi keperawatan merupakan tahapan terakhir dari proses keperawatan untuk
mengukur respons pasien terhadap tindakan keperawatan dan kemajuan pasien ke arah
pencapaian tujuan (Potter and Perry, 2006). Evaluasi keperawatan terhadap pasien
dengan masalah ketidaknyamanan pasca partum yaitu dilakukan dengan menilai
kemampuan pasien dalam merespon rangsangan nyeri (Andrmoyo, 2013).

Tabel 3
Evaluasi Keperawatan

37
No Diagnosa keperawatan Evaluasi

(1) (2) (3)

1. Ketidaknyamanan pasca S (Subjektif): Data yang diperoleh dari
partum berhubungan keluhan tidak nyaman pasien menurun
dengan trauma perineum O (Objektif): Data yang diperoleh dari respon

(1) (2) (3)

selama persalinan dan pasien secara non verbal atau melalui

kelahiran Pengamatan perawat seperti meringis,
berkeringat, merintih, gelisah menurun,
Payudara bengkak menurun, pemulihan

perineum meningkat, jumlah lochea, warna

lochea, tekanan darah, frekuensi nadi, suhu

tubuh membaik.

A (Assessment): Tindak lanjut dan penentuan

apakah tindakan akan dilanjutkan atau sudah

terlaksana dengan baik

P (Planning): Rencana selanjutnya

BAB III

ASUHAN KEPERAWATAN

38
Nama Mahasiswa : Nadia

Nim : 2019.C.11a.1052

Ruang Praktek :

Tanggal Praktek :

Tanggal & Jam Pengkajian :

I. PENGKAJIAN
A. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny.B

Umur : 32 Tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Suku/Bangsa : Jawa/ Indonesia

Agama : Islam

Pekerjaan : Guru SMP

Pendidikan : S1

Status Perkawinan : Menikah

Alamat : JL. Pangeran Samudra IV

Tgl MRS : 010721

Diagnosa Medis : Post Partum Spontan

B. RIWAYAT KESEHATAN/PERAWATAN
1. Keluhan Utama :

Klien mengeluhkan Nyeri pada luka jalan lahir atau saat Kontraksi uterus, dan mengatakan
nyeri sampai menganggu aktivitasnya.

2. Riwayat Penyakit Sekarang :

Setelah persalinan klien mengeluhkan nyeri luka pada jalan lahir atau kontraksi uterus.

3. Riwayat Penyakit Sebelumnya ( Riwayat Penyakit dan Riwayat Operasi )

Klien mengatakan tidak pernah dirawat dan melahirkan di RS sebelumnya.

4. Riwayat Penyakit Keluarga :

39
 Keluarga mengatakan tidak ada anggota keluarga yang memiliki penyakit keturunan atau
menular

GENOGRAM KELUARGA

C. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan Umum : Sakit Ringan

2. Status Mental :
a. Tingkat Kesadaran : Composmentis

b. Ekspresi Wajah :

c. Bentuk badan :

d. Cara berbaring/bergerak : duduk/ fowler

e. Bicara :

f. Suasana Hati :

g. Penampilan : Bersih, dan rapi

h. Fungsi kognitif : :

 Orientasi Waktu : …………………………………………………………………..

 Orientasi Orang : …………………………………………………………………..
 Orientasi Tempat : …………………………………………………………………..

40
 i. Halusinasi : Dengan / Akustik Lihat / Visua

Lainnya...........................

j. Proses Berfikir : Blocking Cricumstansial

Flight oh ideas Lainnya ............................

k Insight : Baik Mengingkari

Menyalahkan Orang lain

l. Mekanisme Pertahanan Diri Adaftip Mal Adaftip

m. Keluhan Lainnya :

....................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................

3. Tanda-tanda Vital :
0
a. Suhu/T :37 C Axilla Rektal Oral

b. Nadi/HR :80 x/Menit

c. Pernapasan/RR : 20 x/Menit

d. Tekanan Darah/BP :90/80 mmHg

4. PERNAPASAN (BREATHING)
Bentuk Dada : …………………………

Kebiasaan merokok : ………………. Batang/hari

Batuk, sejak ………………….

Batuk darah, sejak ……………

Sputum, warna ……………….

Sianosis

Nyeri dada

Dyspnoe Orthopnoe Lainnya ……………………..

Sesak nafas Saat inspirasi Saat aktivitas Saat istirahat

Type Pernafasan Dada Perut Dada dan perut

Kusmaul Cheyne-stokes Biot

Lainnya ………………………………………

41
 Irama Pernafasan Teratur Tidak teratur

Suara Nafas Vesikuler Bronchovesikuler

Bronchial Trakeal

Suara Nafas tambahan Wheezing Ronchi kering

Ronchi basah (rales) Lainnya ……………….

Keluhan lainnya : .......……………………………………................................

Masalah Keperawatan : ...............................................................................................

5. CARDIOVASCULER ( BLEEDING )
Nyeri dada Kram kaki Pucat

Pusing/sinkop Clubing finger Sianosis

Sakit Kepala Palpitasi Pingsan

Capillary refill > 2 detik < 2 detik

Oedema : Wajah Ekstrimitas atas

Anasarka Ekstrimitas bawah

Asites, lingkar perut ………………….Cm

Ictus Cordis Terlihat Tidak Melihat

Vena Jugularis Tidak Meningkat Meningkat

Suara Jantung Normal, …………………….

Ada kelainan ………………………………………...................

Keluhan Lainnya : ……………………………………………………………..............

..........................................................................................................

Masalah : .........................................................................................................

.........................................................................................................

6. PERSYARAFAN (BRAIN)
Nilai GCS : E (4) : …………………………………….

42
 V (5) : …………………………………….

M (6) : …………………………………….

Total Nilai GCS (15) : .....................................................................

Kesadaran : Compos Menthis Somnolent Delirium

Soporus Coma Sulit dinilai

Pupil : Isokor Anisokor

Midriasis Meiosis

Refleks Cahaya : Kanan Positif Negatif

Kiri Posistif Negatif

Nyeri, lokasi …………………………….

Vertigo Gelisah Aphasia Kesemutan

Bingung Disarthria Kejang Tremor

Pelo

Uji Syaraf Kranial :

Nervus Kranial I: (olfaktorius)Penghidu

Nervus Kranial II : (Optikus) penglihatan

Nervus Kranial III: (Okulomotoris) Pergerakan mata ke dalam, ke atas, elevasi alis, mata
kontraksi pupil, reaksi bersamaan

Nervus Kranial IV: (Trokhlearis)Pergerakan mata ke bawah, keluar

Nervus Kranial V: (Trigeminus) Mengunyah, sensasi wajah, kulit, kepala, dan gigi)

Nervus Kranial VI: (Abdusen) Pergerakan mata lateral

Nervus Kranial VII: (Facialis) Ekspresi Wajah

Nervus Kranial VIII : (Akustikus) Pendengaran dan keseimbangan

Nervus Kranial IX : (Glosofaringeus) Menelan, Pengecapan

Nervus Kranial X : (Vagus) Menelan Berbicara

43
 Nervus Kranial XI : (Asesoris) Pergerakan bahu, rotasi kepala

Nervus Kranial XII: (Hipoglosus) Pergerakan Lidah

Uji Koordinasi :

Ekstremitas Atas : Jari Ke Jari Positif Negatif

Jari Ke Hidung Positif Negatif

Ekstremitas Bawah : Tumit Ke Jempol Kaki Positif Negatif

Uji Kestabilan Tubuh : Positif Negatif

Refleks :

Bisep : Kanan +/- Kiri +/- Skala............... Trisep :

Kanan +/- Kiri +/- Skala................ Brakioradialis

Kanan +/- Kiri +/- Skala................ Patella

Kanan +/- Kiri +/- Skala................ Akhiles

Kanan +/- Kiri +/- Skala................ Refleks Babinski

Kanan +/- Kiri +/-

Refleks Lainnya : ........................................................................................................

Uji Sensasi : ........................................................................................................

Keluhan Lain :

…………………………………………………………………….…………………………………

………………………………….…………………………………………………………………....

Masalah Keperawatan :

…………………………………..........................................................................................................

7. ELIMINASI URI (BLADDER) :

Produksi Urin : cc x/hr

Warna :

Bau :

Tidak ada masalah/lancar Menetes Inkotinen

Oliguri Nyeri Retensi

Poliuri Panas Hematuri

44
 Dysuri Nocturi

Kateter Cystostomi

Keluhan Lainnya :
…………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………..................................................

..............................................................................................................................................................

Masalah Keperawatan :

…………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………......

8. ELIMINASI ALVI (BOWEL) :

Mulut dan Faring

Bibir : ………………………………………………………………………………..

Gigi : ………………………………………………………………………………..

Gusi : ………………………………………………………………………………..

Lidah : ………………………………………………………………………..

Mukosa : ………………………………………………………………………………..

Tonsil : ………………………………………………………………………………..

Rectum :

Haemoroid :

BAB : ………… x/hr Warna :…………. Konsistensi : …………………

Tidak ada masalah Diare Konstipasi Kembung

Feaces berdarah Melena Obat pencahar Lavement

Bising usus : ………………………….

Nyeri tekan, lokasi : …………………….........

Benjolan, lokasi : ……………………….....

Keluhan Lainnya :
………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………

45
 Masalah Keperawatan :

………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………

9. TULANG – OTOT – INTEGUMEN ( BONE )

Kemampuan pergerakan sendi Bebas Terbatas

Parese/lemah, lokasi …………………………………………

Paralise/paraplegia/lumpuh, lokasi ……………………………………….

Hemiparese, lokasi ……………………………………………………….

Nyeri, lokasi ………………………………………….

Bengkak, lokasi ………………………………………

Kekakuan,Lokasi .........................................................

Flasiditas .....................................................................

Spastisitas, Lokasi .......................................................

Ukuran Otot Simetris

Atropi

Hipertropi

Kontraktur

Malposisi

Uji Kekuatan otot : Ekstrimitas Atas………… Ekstrimitas Bawah…………………

Deformitas tulang, lokasi ……………………………….

Peradangan, lokasi ………………………………………

Perlukaan, lokasi ………………………………………..

Patah tulang, lokasi ……………………………………..

Tulang Belakang Normal Skoliosis

Kifosis Lordosis

10. KULIT – RAMBUT - KUKU

46
 Riwayat Alergi Obat ………………………………………………………..

Makanan ……………………………………………………

Kosametik ………………………………………………….

Lainnya ……………………………………………………..

Suhu Kulit Hangat Panas Dingin

Warna kulit Normal Sianosis/biru Ikterik/kuning

Putih/pucat Coklat tua/hyperpigmentasi

Turgor Baik Cukup Kurang

Tekstur Halus Kasar

Lesi : Macula, lokasi …………………………

Pustula, lokasi …………………………

Nodula, lokasi …………………………

Vesikula, lokasi …………………………

Papula, lokasi …………………………

Ulcus, lokasi …………………………….

Jaringan Parut, lokasi ……………………………………………………….....................

Tekstur rambut : ………………………………………………………..

Distribusi rambut : ……………………………………………………..

Bentuk kuku Simetris Irreguler

Clubbing Finger Lainnya ……………….

Masalah Keperawatan :

…………………………………………….…………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………….

11. SISTEM PENGINDRAAN

a. Mata/Penglihatan
Fungsi penglihatan : Berkurang Kabur Ganda Buta/gelap

Gerakan bola mata Bergerak normal Diam Bergerakspontan/nistagmus

Visus : Mata Kanan (VOD) : …………………………….

47
 Mata Kiri (VOS) : …………………………….

Sclera : Normal/putih Kuning/ikterus

Merah/hifema

Konjunctiva Merah muda Pucat/anemic

Kornea Bening Keruh

Alat Bantu Kacamata Lensa kontak Lainnya ………….

Nyeri : ….……………………………………………………………………...

Keluhan Lain : …………………………………………………………………………

Masalah : ………………………………………………………………………….

b. Telinga/Pendengaran :
Fungsi Pendengaran : Berkurang Berdengung Tuli

c. Hidung/Penciuman :
Bentuk : Simetris Asimetris

Lesi

Patensi

Obstruksi

Nyeri tekan sinus

Transluminasi

Cavum Nasal Warna ………………….. Integritas ………………..

Septum nasal Deviasi Perforasi Peradarahan

Sekresi, warna …………………

Polip Kanan Kiri Kanan dan kiri

Masalah Keperawatan :

…………………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………..

12. LEHER DAN KELENJAR LIMFE

Massa Ya Tidak

Jaringan Parut Ya Tidak

48
 Kelenjar limfe Teraba Tidak teraba

Kelenjar Tyroid Teraba Tidak teraba

Mobilitas leher Bebas Terbatas

13. SISTEM REPRODUKSI

a. Reproduksi Pria

Kemerahan, Lokasi : …………………………........

Gatal-gatal, lokasi : …………………………........

Gland Penis : ……………………………….

Maetus Uretra : …………………………….....

Discharge , warna : ………………………….........

Srotum : ……………………………….

Hernia : ……………………………….

Kelainan : ……………………………………………………………………..

..........................................................................................................

Keluhan lain : ……………………………………………………………………..

..........................................................................................................

b. Reproduksi Wanita

Kemerahan, lokasi : ………............………….....…………

Gatal-gatal, lokasi : ............……………….....……………

Perdarahan : …………………….....………………

Flour Albus : ……………….......…………………..

Clitoris : ……………………………………….

Labia : ……………………………………….

Uretra : ………………………………………..

Kebersihan : Baik Cukup Kurang

Kehamilan : ………….............………. minggu

Taksiran Partus : ……………………...……

49
 Lainnya : ......................................................................................................

Payudara :

Simetris Asimetris

Sear Lesi

Pembengkakan Nyeri tekan

Puting : Menonjol Datar Lecet Mastitis

Warna areola …………………………………………..

ASI Lancar Sedikit Tidak keluar

Keluhan Lainnya : ……………………………………………………………………….............

Masalah keperawatan :

………………………………........................................................................................................

……………………………………………………………………………………………………

D. POLA FUNGSI KESEHATAN

1. Persepsi Terhadap Kesehatan dan Penyakit :

……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
………………………………………………….............................................................................
.........................................................................................................................................................

2. Nutrisi dan Metabolisme

TB : 158 Cm

BB Sekarang : 53 Kg

BB Sebelum sakit : Kg

Diet :

Biasa Cair Saring Lunak

Diet Khusus :

Rendah Garam Rendah Kalori TKTP

Rendah Lemak Rendah Purin Lainnya ………………

50
 Mual Muntah ……….. kali/hari

Kesukaran menelan Ya Tidak

Keluhan Lainnya : ……………………………………………………………………....................

Pola Makan Sehari-hari Sesudah Sakit Sebelum Sakit

Frekeunsi/hari 3x sehari 3x sehari

Porsi

Nafsu makan Normal Normal

Jenis Makanan Nasi, lauk, sayur Nasi, lauk, sayur

Jenis Minuman Air mineral Air mineral

Jumlah minuman/cc/24 jam 1-2 Liter 1-2 Liter

Kebiasaan Makan

Keluhan/masalah

Masalah Keperawatan :
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………........................................
…………………………………

3. Pola istirahat dan tidur :

………………………………………………………………………………….
……………………..
……………………………………………………………………………………………….........
.........................................................................................................................................................
...................................

Masalah Keperawatan :
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………...............................
…………………………………….

4. Kognitif :

………………………………………………………………………………….………………..
…………………………………………………………………………………………………….

51
 .........................................................................................................................................................
.........................................

Masalah Keperawatan :

………………………………………………………………………………………………………

5. Konsep Diri :

Gambaran Diri : …………………………………………………………………………………..

Ideal Diri : …………………………………………………………………………………..

Identitas Diri : …………………………………………………………………………………..

Harga Diri : …………………………………………………………………………………..

Peran : …………………………………………………………………………………..

Masalah Keperawatan :

6. Aktivitas Sehari-hari :

………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………
……………….................................................................................................................................
.............................

Masalah Keperawatan

…………………………………………………………………………………………………….

7. Koping-Toleransi terhadap Stress

………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………
……………….................................................................................................................................
.............................

Masalah Keperawatan:

……………………………………………………………………………….……………………

8. Nilai-Pola Keyakinan

52
 ………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………
……………….................................................................................................................................
.............................

Masalah Keperawatan:

……………………………………………………………………………….……………………

E. SOSIAL – SPIRITUAL.

1. Kemampuan berkomunikasi :

………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………
……………….................................................................................................................................
.............................

2. Bahasa sehari-hari :

………………………………………………………….................................................................
.........................................................................................................................................................

3. Hubungan dengan Keluarga :

.........................................................................................................................................................

.........................................................................................................................................................

…………………………………….................................................................................................

4. Hubungan dengan teman/petugas kesehatan/orang lain :

………………………………………………………………………………………………..

..................................................................................................................................................

..................................................................................................................................................

5. Orang berarti/terdekat :

…………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………

53
 …………………………………………………………………………………………………

6. Kebiasaan menggunakan waktu luang :

………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………….

7. Kegiatan beribadah :

.....................................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................

F. DATA PENUNJANG ( RADIOLOGIS. LABORATORIUM, PENUNJANG LAIN)

Pemeriksaan Tanggal 01-01-2021

No Parameter Hasil Nilai Normal

1 Eritrosit 9.53 10’6/uL 4.20-5.40
2 Leukosit 3.94 10’3/uL 4.80-10.80
3 Hb 11.5 g/dl 12.0-16.0
4 Hematokrit 35.5% 37.0-54.0
5 PLT 280 10’3/uL 150-450
6 Glukosa sewaktu 72mg/dL 70-140
7 Ureum 23.5mg/dL 19.3-49.2
8 Creatinin 0.7mg/dL 0.5-1.1

Pemeriksaan Tanggal 30-11-2016

54
 No Parameter Hasil Nilai Normal
1

Hasil Pemeriksaan

G. PENATALAKSANAAN MEDIS

Obat/Terapi Medis Dosis Indikasi Kontraindikasi

Amoxilin 500mg 3x1
Paracetamol 500mg 3x1

Palangka Raya…………………………………

Mahasiswa,

ANALISIS DATA

NO DATA KEMUNGKINAN PENYEBAB MASALAH

1. DS: Trauma jahitan luka episiotomi Nyeri akut bd agen

55
 -Klien mengatakan nyeri pada luka pencedera fisik, luka
jalan lahir atau kontraksi uterus episotomi post partum
Nyeri akut
spontan
DO:

-wajah klien terlihat meringis saat

nyeri timbul

-terdapat repture pada perineum

derajat 1

TTV:

- TD: 90/80 mmhg

- N: 80x/menit
- RR: 20x/menit
- S: 37o C

DS: Menyusui tidak efektif bd

-Klien mengatakan air susu belum ketidakadekuatan suplai
2 keluar Posisi menyusui yang salah
ASI
-Klien mengatakan bayi menangis
Hisapan bayi kurang optimal
ingin menyusui
Milk transfer yang tidak adekuat
DO:
-Air susu belum keluar Menyusui tidak efektif
-Puting susu menonjol
-Tidak ada pembengkakan payudara
yang berlebihan
- Bayi terlihat menangis saat menyusui

TTV:

- TD: 90/80 mmhg

- N: 80x/menit
- RR: 20x/menit
- S: 37o C
Intoleransi Aktivitas
DS :
Luka akibat post partum
Klien mengatakan nyeri sampai
menganggu aktivitasnya.

DO : Ketidaknyamanan pada area

luka
Dalam melakukan aktivitas seperti
mandi masih dibantu oleh keluarga

56
Nyeri

Klien tidak dapat memenuhi

aktivitas secara mandiri

Intoleransi aktivitas

57
58
 PRIORITAS MASALAH

1. Nyeri akut bd agen pencedera fisik, luka episotomi post partum spontan
2. Menyusui tidak efektif bd ketidakadekuatan suplai ASI
3. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan nyeri akut pasca partum

59

Nama Pasien : …………………………………
Ruang Rawat : …………………………………
Diagnosa Tujuan (Kriteria Hasil)
Keperawatan
Nyeri akut bd agen Setelah dilakukan tindakan
pencedera fisik, keperawatan selama 1 x 24
luka episotomi post jam diharapkan rasa nyeri
partum spontan pasien teratasi Dengan
kriteria hasil :
1. teratasi
ketidaknyamanan dengan
tepat
2. klien mengungkapkan
berkurangnya
ketidaknyamanan
Menyusui tidak
efektif bd
ketidakadekuatan
suplai ASI
Setelah dilakukan
demostrasi selama 1 x 24
jam tentang teknik
menyusui diharapkan
tingkat tingkat pengetahuan
ibu bertambah dengan
kriteria hasil :
60
RENCANA KEPERAWATAN
Intervensi Rasional
1. lakukan pengkajian nyeri 1. mengkaji nyeri yang komprehensif
yang kemprehensif meliputi 2. menemukan faktor menurunkan atau memperberat nyeri
lokasi, karakteristik, durasi, 3. Klien dapat memanajemen nyeri
frekuensi, kualitas, atau beratnya
nyeri dan faktor pencetus
2. Gali bersama klien faktor-
faktor yang dapat menurunkan
atau memperberat nyeri
3. ajarkan prinsip-prinsip
manajemen nyeri
1. Ibu dapat menyusui bayinya dengan tepat
2. menambah pengetahuan yang cukup dan memberikan dukungan
3. orangtua mengenal tanda bayi lapar
1. Dorong ibu untuk menyusui 4. Adanya kedekatan secara fisik yang sering dan terus menerus
dengan tepat antara bayi dan orang tua
2. sediakan pendidikan
menyusui yang cukup dan
dukungan
3. Intruksikan orangtua
mengenal tanda bayi lapar
4. Dukungan kedekatan secara
fisik yang sering dan terus
 61

1. mengungkapkan tentang menerus antara bayi dan

pengetahuan proses orangtua
menyusui
2. menunjukkan kepuasan
regimen menyusui dengan
satu sama lain
3. Bayi dipuaskan setelah 1. Akan mempermudah penyembuhan dengan dilakukan relaksasi.
Intoleransi aktivitas menyusui 2. Untuk memfasilitasi relaksasi.
berhubungan 4. ASI keluar dengan 3. akan mempermudah klien dalam beraktifitas
dengan nyeri akut lancar
pasca partum
Mandiri
1. Intruksikan kepada klien/
keluarga dalam penggunaan
Teknik relaksasi selama
aktivitas.
2. Batasi rangsangan lingkungan
(seperti cahaya dan kebisingan)
1. Mengidentifikasi aktifas 3.bantu dengan aktivitas fisik
dan situasi yang teratur sesuai kebutuhan
menimbulkan kecemasan
yang berkontribusi pada
intoleransi
2.Berpartisipasi dalam
aktivitas yang dibutuhkan
dengan peningkatan yang
memadai pada frekuensi
respira si, dan tekanan darah
dan pola yang dipantau
dalam batas normal
62
 63

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Hari/Tangga Tanda Tangan

l Implementasi Evaluasi (SOAP) Dan Nama
Jam Perawat
02-07-2021 1. mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi, S:
frekuensi, kualitas, atau beratnya nyeri dan faktor -Klien mengatakan sudah tahu beratnya nyeri dan faktor
pencetus pencetusnya
2. Gali bersama klien faktor-faktor yang dapat O:
menurunkan atau memperberat nyeri -Klien tampak bisa menjelaskan faktor-faktor yang dapat
3. ajarkan prinsip-prinsip manajemen nyeri menurunkan nyeri
A:
-Masalah teratasi
P:
-Hentikan Intervensi

02-07-2021
1. Dorong ibu untuk menyusui dengan tepat S:
2. sediakan pendidikan menyusui yang cukup dan -Klien mengatakan sudah bisa menyusui dengan tepat
dukungan P:
3. Intruksikan orangtua mengenal tanda bayi lapar -Klien dapat menjelaskan dan tahu tanda bayi lapar
4. Dukungan kedekatan secara fisik yang sering dan -Klien sudah dekat secara fisik dengan bayi
terus menerus antara bayi dan orangtua A:
-Masalah teratasi
P:
-Hentikan intervensi
02-07-2021
S:
1. mengintruksikan kepada klien/ keluarga dalam Klien mengatakan dapat melakukan aktifitas seperti mandi
penggunaan Teknik relaksasi selama aktivitas. secara mandiri
 64

2. membatasi rangsangan lingkungan (seperti cahaya O:

dan kebisingan) Klien dapat melakukan aktifitas secara mandiri
3. membantu dengan aktivitas fisik teratur sesuai A:
kebutuhan Masalah terselesaikan
O:
Hentikan Intervensi
 BAB IV
PENUTUP
4.1 Kesimpulan

Potter & Perry, 2006 mengungkapkan kenyamanan/rasa nyaman adalah suatu keadaan
telah terpenuhinya kebutuhan dasar manusia yaitu kebutuhan akan ketentraman (suatu
kepuasan yang meningkatkan penampilan sehari-hari). Ketidaknyamanan adalah keadaan
ketika individu mengalami sensasi yang tidak menyenangkan dalam berespon terhadap
suatu ransangan.

65
 DAFTAR PUSTAKA
https://sinta.unud.ac.id/uploads/dokumen_dir/77a862032c68b1170c7989f3858a1433.pdf .
(Diakses pada tanggal 10 Maret 2021.)
Tyas, Erlya.KDK Rasa Aman dan Nyaman.
https://www.academia.edu/11432048/kdk_rasa_aman_dan_nyaman. (Diakses pada
tanggal 10 Maret 2021).
NS.Kasiati.2017.Kebutuhan Dasar Manusia. Modul Bahan Cetak Keperawatan.
http://bppsdmk.kemkes.go.id/pusdiksdmk/wp-content/uploads/2017/08/Kebutuhan-
dasar-manusia-komprehensif.pdf. (Diakses pada tanggal 10 Maret 2021).
http://repository.poltekkes-denpasar.ac.id/2284/3/BAB%20II.pdf . (Diakses pada tanggal
10 Maret 2021).