Sani dan Sandi

FK UPN FK YARSI
Halaman 1 dari 2 Halaman

RUMAH SAKIT BHAYANGKARA TK.I R. SAID SUKANTO

INSTALASI KEDOKTERAN FORENSIK
Jl. Raya Bogor, Kramat Jati, Jakarta 13510

Nomor : 1156691
Lampiran :-
Perihal : Visum et Repertum
Tn. AF

PRO JUSTITIA Jakarta, 26 Desember 2020

VISUM ET REPERTUM

Kami yang bertanda tangan di bawah ini Sani dan Sandi dokter di Rumah Sakit Bhayangkara Tk.I R. Said Sukanto,
berdasarkan permintaan tertulis dari Kepolisian Resort Depok dengan surat nomor B/079/VER/XII/2020/Sek.Kj
tertanggal dua puluh enam bulan Desember tahun dua ribu dua puluh mengenai permintaan visum tersebut di atas,
maka dengan ini menerangkan bahwa pada tanggal dua puluh enam bulan Desember tahun dua ribu dua puluh pukul
sebelas titik lima puluh Waktu Indonesia Barat, bertempat di Ruang Sentra Pelayanan Visum dan Medikolegal Rumah
Sakit Bhayangkara TK.I R. Said Sukanto telah melakukan pemeriksaan atas korban yang menurut surat permintaan
visum tersebut adalah:

Nama : Tn. AF------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Umur : 21 Tahun-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Jenis Kelamin : Pria--------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Agama : Islam-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Warga Negara : Indonesia--------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Pekerjaan : Pelajar--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Alamat : Jl. Pandan Batu Ampar Kramat Jati-------------------------------------------------------------------------------

RIWAYAT KEJADIAN : ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Menurut penuturan korban, hari Sabtu tanggal dua puluh enam bulan Desember tahun dua ribu dua puluh pukul nol
sembilan titik nol nol bertempat di pos satpam, korban mengaku dipukul oleh teman dekatnya dengan perkiraan umur
empat puluh sampai lima puluh tahun dengan tangan kosong di bagian leher belakang sebanyak satu kali. Kejadian
ini baru pertama kali dialami korban. Setelah kejadian korban merasakan nyeri, pusing, dan telinga berdenging
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

HASIL PEMERIKSAAN :---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

A. Status Generalis
Pada pemeriksaan didapatkan keadaan umum baik, sadar penuh, dan kooperatif. Tekanan darah seratus dua puluh
per delapan puluh, laju nadi delapan puluh dua kali per menit, laju nafas delapan belas kali per menit, suhu tubuh
tiga puluh enam koma empat derajat Celsius.---------------------------------------------------------------------------------------------

B. Status Lokalis
Pada Pemeriksaan lokalis didapatkan luka memar di belakang leher
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------

C. Luka-luka
1. Pada belakang leher tepat pada pertengahan garis belakang satu sentimeter dibawah batas tumbuh rambut belakang
terdapat luka memar bentuk tidak beraturan, batas tidak tegas, warna kemerahan, bengkak, ada nyeri tekan, dan
ukuran nol koma lima sentimeter kali nol koma lima sentimeter. -------------------------------------------------------------------------
Sani dan Sandi
FK UPN FK YARSI
Halaman 2 dari 2 Halaman

KESIMPULAN : ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Telah dilakukan pemeriksaan terhadap seorang korban laki-laki berusia dua puluh satu tahun. Pada pemeriksaan fisik
ditemukan adanya luka memar di belakang leher akibat dipukul dengan tangan kosong. Luka tersebut tidak menimbulkan
penyakit atau gangguan jabatan pekerjaan atau pencaharian -------------------------------------------------------------------------------

Demikianlah telah kami uraikan dengan sejujur-jujurnya dan menggunakan pengetahuan kami sebaik-baiknya,
mengingat sumpah jabatan, sesuai Undang-Undang Hukum Acara Pidana.---------------------------------------------------------

Dokter pemeriksa

Sani
Sandi