UKM KEROHANIAN ISLAM

POLITEKNIK STATISTIKA STIS

Jalan Otto Iskandardinata No.64C, Jakarta Timur 13330
Telp. 08979846945
E-mail: ukmrohis@stis.ac.id

Nomor : Nomor surat tiap UKM Kab/Kota Koor UKM, 10 Desember 2020
Lampiran : Satu halaman
Hal : Permohonan Izin Dispensasi

Yth. Wakil Direktur III

Politeknik Statistika STIS
di tempat

Dengan hormat,
Sehubungan dengan Pelaksanaan Nama Acara, kami bermaksud mengajukan
permohonan izin dispensasi mahasiswa untuk mengikuti kegiatan tersebut yang akan
dilaksanakan pada
hari, tanggal : Kamis, 10 Desember 2020
waktu : 16.30 – 18.00 WIB
tempat : Politeknik Statistika STIS
Berikut kami lampirkan nama mahasiswa yang akan mengikuti acara tersebut.
Demikian surat permohonan ini kami sampaikan. Atas perhatian dan izin yang Bapak
berikan, kami ucapkan terima kasih.

Mengetahui, Hormat kami,

Ketua Senat Mahasiswa Koordinator UKM Kerohanian Islam

Regy Alvapin Zahlul Fuadi

NIM 211709964 NIM 221810676
 UKM KEROHANIAN ISLAM
POLITEKNIK STATISTIKA STIS
Jalan Otto Iskandardinata No.64C, Jakarta Timur 13330
Telp. 08979846945
E-mail: ukmrohis@stis.ac.id

Lampiran: Nomor surat tiap UKM

DAFTAR NAMA MAHASISWA

YANG MENGIKUTI ACARA XXXXX

SESI MATA NAMA

NO NAMA NIM TANGGAL KELAS
KULIAH KULIAH DOSEN
Nama yang 10
1. Akan 211xxxxxx Desember 3SK6 2 xxxxx xxxxxxx
Dispensasi 2020
2.
3.
4.
5.