DAFTAR CEKLIST

PERSYARATAN ADMINISTRASI
CALON PENGURUS IBI KABUPATEN CIAMIS
PERIODE 2018-2023

NO. BALON :
NAMA : Desih Sutiarsih

NO PERSYARATAN ADA TIDAK ADA KETERANGAN

1. FOTOCOPY E-KTP √ MASIH BERLAKU
2. FOTOCOPY KARTU KELUARGA √
3. FOTOCOPY KTA IBI √
4. DAFTAR RIWAYAT HIDUP √
5. PAS PHOTO 4x6 LATAR MERAH √
6. VISI DAN MISI
SURAT PERNYATAAN
MENYEDIAKAN WAKTU
7. √
BERBAKTI MINIMAL 15-20 JAM
PER MINGGU BERSEDIA
8. BATAS USIA 40-65 TAHUN √
9. RIWAYAT PENDIDIKAN PROFESI
D1 KEBIDANAN
D3 KEBIDANAN
D4 KEBIDANAN √
S1 KEBIDANAN
S2 KEBIDANAN
RIWAYAT PENDIDIKAN NON
10.
PROFESI
1.
2.
3.
4.
5.
 DAFTAR RIWAYAT HIDUIP

1. Nama Lengkap : Desih Sutiarsih, SST

2. Tempat Tanggal Lahir : Ciamis, 20 Agustus 1971
3. No. KTA : 10.07.0264
4. Riwayat Pendidikan Profesi : Lulusan Tahun
D1 KEBIDANAN
D3 KEBIDANAN
D4 KEBIDANAN Poltekkes Kemenkes, Tasikmalaya 2008
S1 KEBIDANAN
S2 KEBIDANAN
5. E-mail Destiar871@gmail.com
6. Status Perkawinan Kawin
7. No. Telp/HP 081313996800
8. Alamat : Jln Raya Ciamis banjar No. 564 Rt 001 RW 014 Dsn
Sodong Desa Bojongmengger Kec. Cijeungjing

9. Visi Menjadikan IBI Cabang Ciamis yang mandiri, berdaya

saing global dan berakhlak mulia

10. Misi : Melanjutkan program kerja yang sudah berjalan dan

bermanfaat bagi anggota dan masyarakat
Meningkatkan profesionalitas bidan melalui pola
pendekatan yang sinergi, inovatif dan sesuai
peraturan perundangan
Meningkatkan kemandirian organisasi dan
kesejahteraan anggota
Meningkatkan kemampuan peran organisasi dalam
melakukan advokasi dan penguatan jaringan
Mengoptimalkan sumber daya melalui pendidikan
dan latihan terintegrasi
 11. Kegemaran (Hobi) : Olah Raga ringan terbatas

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Desih Sutiarsih
Tempat Tanggal Lahir : Ciamis, 20 Agustus 1971
Alamat : Jln Raya Ciamis banjar No. 564 RT 001 RW 014 Dsn Sodong
Desa Bojongmengger Kec. Cijeungjing
No. KTA IBI : 10.07.0264
No. E-KTP : 3207036008710002

Dengan ini menyatakan :

1. Bersedia menjadi pengurus PC IBI Kabupaten Ciamis periode Tahun 2018-2023
2. Bersedia meluangkan waktu yang cukup berbakti pada organisasi IBI minimal 15-20 jam
perminggu
3. Bersedia tidak menuntut uang transfortasi dalam melaksanakan kegiatan

Demikian pernyataan ini saya buat penuh kesadaran dan tanpa paksaan dari pihak manapun

Ciamis, 07 Januari 2020

Hormat saya

Desih Sutiarsih, SST