SURAT KETERANGAN KESEHATAN CALON PENGANTIN

Nomor : /PMB/Catin/2021

Telah datang ke PMB………………………………….,calon pengantin sebagai berikut:

1. Calon Pengantin Laki-laki
Nama :
Tempat/Tanggal lahir :
Alamat :
2. Calon Pengantin Perempuan
Nama :
Tempat/Tanggal lahir :
Alamat :

Terhadap calon pengamtin tersebut di atas telah dilakukan pemeriksaan kesehatan dengan
hasil sebagai berikut :
1. Status kesehatan calon pengantin laki-laki secara umum SEHAT / TIDAK SEHAT
2. Status kesehatan calon pengantin perempuan secara umum SEHAT / TIDAK SEHAT
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagaimana
mestinya

Ciamis,…………………….2021
Bidan Pemeriksa

……………………………..